Assurance Maladie Complémentaire

Présentation au sujet: "Assurance Maladie Complémentaire"— Transcription de la présentation:

1 Assurance Maladie Complémentaire
Troisième onglet Assurance Maladie Complémentaire AMC

2 Le mode de gestion des AMC
2 types : Gestion unique Gestion séparée Convention = accord entre un PS ou son représentant et un organisme complémentaire ou son représentant. Il fixe les modalités de transmission des factures, les modalités de pratique du tiers payant, les modalités de remboursement du tiers payant Convention groupée = convention signée par un organisme mandaté (organisme signataire de convention) pour le compte de plusieurs organismes complémentaires

3 L’AMC récupère ses fichiers adhérents chez l’AMO puis règle le patient
La gestion unique Paiement au patient AMC AMO Paiement au patient L’AMC récupère ses fichiers adhérents chez l’AMO puis règle le patient FSE Vitale 1 bis Support AMC Envoi FSE Adhérent N° organisme En hors tiers payant

4 L’AMC récupère ses fichiers adhérents chez l’AMO puis règle le PS
La gestion unique AMO AMC FSE L’AMC récupère ses fichiers adhérents chez l’AMO puis règle le PS Vitale 1 bis Paiement au PS Support AMC Envoi FSE Adhérent N° organisme Paiement au PS Prise en charge, Calculs En tiers payant Noémie Attestation Papier Pour les CMUC

5 En hors tiers payant DRE
AMC La gestion séparée DRE Paiement au patient AMO Paiement au patient FSE Vitale 1 bis Envoi FSE Support AMC Envoi DRE Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs En hors tiers payant DRE

6 En tiers payant DRE La gestion séparée FSE DRE AMC AMO Paiement au PS
Vitale 1 bis Envoi FSE Support AMC Envoi DRE Adhérent N° organisme Paiement au PS Prise en charge, Calculs En tiers payant DRE

7 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)

8 Pièce justificative Quatre choix selon l'attestation fournie par le patient Indiquez impérativement (sans erreur) le type de pièce justificative que vous avez consultée pour renseigner les champs relatifs à l'Assurance Maladie complémentaire (en cas de tiers payant)

9 Faire attention, car dans ces cas le tiers payant est coché d’office
Quand les données AMC sont sur la carte vitale du patient, un message apparaîtra indiquant que le tiers payant est possible Exemple Cas d’un patient CMUC Cas d’un patient MGEN … … Faire attention, car dans ces cas le tiers payant est coché d’office Si pour un patient MGEN par exemple, vous ne désirez pas faire de 1/3 payant, il faudra décocher les cases de 1/3 payant

10 N° d'organisme complémentaire
Un “combo box” pour la saisie rapide des CMUC et des AME Les autres AMC ont leur propre numéro Pour faire des DRE choix d’une convention (voir plus loin) La croix rouge à droite permet de remettre à zéro l'ensemble des champs Assurance Maladie complémentaire du patient

11 N° d'organisme complémentaire
Clic sur l’ampoule pour récupérer votre base d’organismes complémentaires, en créer, en supprimer …

12 Libellé AMC Date de début – Date de fin Renseignées par la carte vitale ou le support papier Obligatoire pour les DRE

13 À l’ouverture du dossier
Si les dates sont erronées ou ne sont plus valides  Droits fermés en rouge

14 Convention avec l’AMC Pour faire des DRE

15 Mais pour le moment… Utilisez les conventions AMC
Les DRE (demandes de remboursement électronique) pour la part complémentaire ne sont pas obligatoires Utilisez les conventions AMC Uniquement si vous voulez faire des DRE (voir fichier Nomenclatures – DRE) Soit en tiers payant Soit hors tiers payant

16 Pour le moment… Si vous désirez faire du tiers payant sans faire de DRE Utilisez les organismes complémentaires de votre base de données La FSE part à l’AMO L’AMC récupère ses fichiers auprès de l’AMO puis règle le professionnel de santé (tiers payant en Noémie)

17 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire) Pour les DRE uniquement

18 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)
Pour les DRE uniquement Partie Convention avec l’assurance maladie complémentaire Pour pouvoir créer des DRE tous les champs doivent être impérativement renseignés

19 Le mode de gestion des AMC
2 types : Gestion unique Gestion séparée Convention = accord entre un PS ou son représentant et un organisme complémentaire ou son représentant. Il fixe les modalités de transmission des factures, les modalités de pratique du tiers payant, les modalités de remboursement du tiers payant Convention groupée = convention signée par un organisme mandaté (organisme signataire de convention) pour le compte de plusieurs organismes complémentaires

20 Mode de gestion Gestion séparée, c’est pour les FSE + DRE
Actuellement mettre toujours Gestion unique Gestion séparée, c’est pour les FSE + DRE

21 Actuellement Pour les FSE + DRE
Envoi d’une FSE Réception par l’AMO Transmission à l’AMC Gestion unique Pour les FSE + DRE Envoi d’une FSE pour l’AMO Envoi d’une DRE pour l’AMC Gestion séparée

22 N° d’adhérent à l'organisme complémentaire
Doit être renseigné si vous créez des feuilles de soins électroniques et que vous acceptez un tiers payant sur la part complémentaire Ce champ peut être fourni par la carte Vitale

23 Tous les champs suivants seront renseignés pour les DRE
Soit automatiquement par la carte vitale Soit par une carte vitale bis fournie par l’AMC Soit manuellement en recopiant les données d’un support papier Indicateur de traitement Code routage Identifiant de l'hôte Nom de domaine Code aiguillage STS Ne pas remplir si pas de DRE

24 OC = organisme complémentaire
Exemple RNM = numéro national de la mutuelle N°RNM SESAM/VITALE/M/33/OC/001/wanadoo.fr N° OC Code aiguillage STS OC = organisme complémentaire Indicateur de traitement Code routage Identifiant de l’hôte domaine N°OC = numéro de la complémentaire Code aiguillage STS = dirige vers le module d’aide à la tarification de la part complémentaire. Chaque famille d’AMC (CTIP, FFSA, FNMF) a un module de tarification de la part complémentaire qui lui est spécifique. Les AMO gestionnaires de part AMC disposent d’un module unique (STS-A8). Le logiciel du PS doit avoir les éléments qui lui permettent de choisir le bon module. Un aiguillage par défaut est calculé par le logiciel du PS à partir du numéro d’AMC (longueur du N° AMC et / ou valeur du 3ème caractère du n° AMC permettant d’identifier la famille d’AMC). Les AMC qui ne peuvent pas utiliser l’aiguillage par défaut ou veulent utiliser le STS d’une autre famille d’AMC devront l’indiquer sur le support. 4 = STS-FFSA 8 = STS-CTIP M = STS-FNMF R = STS-A8 En cas de tiers payant, le code aiguillage des modules STS est enregistré dans la table des conventions du professionnel de santé. Ainsi, cette information n’est pas indispensable sur le support AMC. Le progiciel réalise un contrôle de compatibilité entre le code aiguillage acquis par le Professionnel de Santé et celui contenu dans la table des conventions. En cas de différence : si le support présenté est la carte Vitale ou qu’il s’agit d’une attestation papier et que l’indicateur d’usage de l’attestation est égal à « 0 », soit le Professionnel de Santé met à jour la table des conventions, soit il abandonne l’envoi d’un flux de données complémentaires dans le cadre de SESAM-Vitale ; si le support présenté est une attestation papier et que l’indicateur d’usage de l’attestation est égal à « 1 », le Progiciel utilise le code aiguillage présent dans la table des conventions. Le poste de travail du Professionnel de Santé fait un appel systématique aux modules STS sauf mention contraire dans la table des conventions. Indicateur de traitement = Code routage =Ces données permettent de constituer l’adresse SMTP de destination des DRE. Une seule occurrence par bénéficiaire dans la carte Vitale.  Annexe 11 : Adressage et mise en œuvre des boîtes aux lettres AMC Identifiant de l’hôte = Domaine = Indicateur de traitement Code routage Identifiant de l'hôte Nom de domaine Code aiguillage STS

25

26 Le remplissage de ces champs est obligatoire pour la réalisation de DRE (demande de remboursement électronique) Ils devront être remplis sans erreurs, faute de quoi les remboursements risqueraient d'être erronés 

27 Convention AMC Pour pouvoir créer une DRE, ce champ devra être impérativement renseigné Pour sélectionner une convention adéquate  clic sur l'ampoule à droite ( table des organismes complémentaires)

28 1 2

29 Tiers-payant sur la part AMC :
Si votre patient bénéficie d'un tiers-payant de la part de l'Assurance Maladie complémentaire, cette case doit être cochée x

30 Organisme 1/3 payeur : à saisie non obligatoire
x Organisme 1/3 payeur : à saisie non obligatoire Zone utilisée pour la gestion automatique des tiers payants Si c'est la première fois que vous entrez le nom de cet organisme  en confirmer la création dans la base des organismes de tiers payants Clic sur l'icône "Ampoule"  table proposant la sélection d'un organisme déjà utilisé

31 x Si le patient bénéficie d’un tiers-payant sur les deux parts et que ce champ n’est pas renseigné, il sera considéré que l’ensemble des honoraires (part obligatoire et part complémentaire) sera réglé par l’organisme tiers- payeur Assurance Maladie obligatoire

32 Lorsque vous avez terminé de saisir les différents champs, enregistrez la fiche en cliquant sur "Ok"
Pour une sortie sans enregistrement, cliquez sur "Annuler"

33 Pour ceux qui font du tiers payant AMC  2 cas

34 Le patient est géré AMO et AMC par un seul organisme
Ex : AMO = MGEN et AMC = MGEN Mettre “l’adhérent assuré a présenté sa carte Vitale comme support de droits complémentaires” si cela ne s’est pas rempli automatiquement à la lecture de la carte vitale La complémentaire est effectivement sur la carte vitale

35 AMO et AMC gérés par un seul organisme
La complémentaire est sur la carte vitale AMO et AMC gérés par un seul organisme Ex : MGEN

36 Dans ce cas la complémentaire étant sur la carte vitale
Proposition d’une convention si elle existe De préférence, pour le moment, mettre Annuler pas de convention

37 Cas d’un MGEN AMO et AMC gérés par la MGEN

38 En AMO En AMC Case remplie car ce sera le payeur
Case cochée En AMO Case remplie car ce sera le payeur Zones remplies par la carte vitale En AMC En gestion unique Case cochée Ne rien mettre car un seul payeur

39 Cas d’un CMUC AMO et AMC gérés par la CPAM

40 Les CMUC sont toujours en gestion unique
Case cochée En AMO Case remplie car ce sera le payeur Zones remplies par la carte vitale En AMC Les CMUC sont toujours en gestion unique Case cochée Ne rien mettre car un seul payeur

41 Attention Aux CMUC qui n’ont plus de droits ouverts pour la part complémentaire Aux CMUC dont la part complémentaire AMC est gérée par un organisme d’assurance maladie complémentaire : les Le support papier prime sur la carte et sur le fichier client pour les données complémentaires

42 Pour forcer les droits AMC (sur présentation attestation papier)
Mettre “attestation papier” Rentrer le n° et le nom de la complémentaire Remplir Date de début et Date de fin Cocher Tiers payant AMC Et Gestion unique

43 Différenciation Une mutuelle : est un assureur complémentaire Un assureur complémentaire : ce n’est pas une mutuelle c’est un assureur privé Gestion unique : on envoie une FSE au régime obligatoire qui route ensuite les données à la complémentaire (norme Noémie) Gestion séparée  envoi d’une FSE à l’AMO et d’une DRE à la complémentaire (on dissocie la FSE en deux)

44 Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes différents AMO et AMC gérés séparément
2 cas Les complémentaires en Noémie sans convention (gestion unique) Les complémentaires en DRE avec convention (gestion séparée)

45 Attention pour les tiers payants
Certains organismes complémentaires ne sont pas en noémie avec le professionnel de santé, ni avec l’AMO Certains organismes font le tiers payant sur l’AMO mais pas sur l’AMC Exemple : AMO = MSA et AMC = MNT  vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO Idem AMO = CPAM et AMC = MGEN  vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO Etc…. CONSEIL : bien connaître les organismes obligatoires et complémentaires avant d’accepter un tiers payant

46 Complémentaires en Noémie

47 Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes différents AMO et AMC gérés séparément
Ex : AMO = CPAM et AMC = M.N.T Mettre “l’adhérent assuré a présenté une attestation papier”

48 Hormis le cas des DRE c’est toujours en gestion unique
Case cochée En AMO Case remplie par le payeur AMO Zones remplies en fonction des données prises sur la carte complémentaire En AMC Hormis le cas des DRE c’est toujours en gestion unique Case cochée Mettre le payeur AMC

49 Attention en tiers payant
Pour un organisme complémentaire non présent sur la carte vitale (majorité des cas actuellement) Si on a bien rentré les coordonnées de l’organisme complémentaire, ainsi que rempli la case “a présenté une attestation papier”

50 Une relecture de la carte vitale du patient, pour une mise à jour, par l’icône sesam vitale, en haut à droite, fait sauter les données de l’organisme complémentaire Remettre “a présenté une attestation papier” Puis les coordonnées de l’organisme complémentaire

51 Pour éviter cela … … Pour mettre le dossier à jour, il faut ouvrir le dossier patient par la carte vitale

52 Ce n’est pas un bug Il faut obligatoirement au moins une possibilité de mise à jour complète et non conditionnelle des données Vitale C'est réglementaire

53 Complémentaires en DRE

54 La possibilité pour certains organismes complémentaires de mettre une convention quand elle existe dans la table est optionnelle En fait toutes les conventions existantes ne sont pas activées actuellement Actuellement les STS sont désactivés

55 Les STS Services de Tarification Spécifiques
Permettent : Le calcul de la part complémentaire dans le cadre de la CMUC Le calcul de la part complémentaire pour les organismes AMC

56 Mise en œuvre des STS Quand? Comment?
Les STS sont utilisés “à la demande” lorsque le code aiguillage STS est renseigné : En carte Vitale (CMUC, gestion unique) Sur le support AMC De manière automatique, c’est le logiciel qui fait appel aux STS ou qui donne la main au PS pour choisir la formule

57 Les codes Aiguillage STS
Obligatoire en TP (Tiers payant) et facultatif hors-TP Le support papier prime sur la table (si absent du support papier ou non renseigné par le PS on utilise…la table) En gestion unique non renseigné

58 En résumé Clic sur ampoule  recherche d’un organisme complémentaire déjà dans la base ou création Actuellement les STS sont désactivés Clic sur ampoule  recherche d’un organisme complémentaire ayant une convention

59 Actuellement Ne pas utiliser les conventions Sauf pour les DRE

60 Assurance Maladie Complémentaire
AMC Les DRE Demande de remboursement électronique Pour la facturation AMC En tiers payant Hors tiers payant Possible en tiers payant depuis le 01/01/2008 Possible en hors tiers payant depuis 2013

61 Une partie part vers l’AMO Une partie part vers l’AMC
Les DRE On coupe la FSE en deux Une partie part vers l’AMO Une partie part vers l’AMC

62 Avec de plus en plus d’organismes complémentaires  Une FSE pour l’AMO  et une FSE bis ou DRE pour l’AMC  Éclatement des deux parties Des cases supplémentaires pour la transmission de ces feuilles électroniques Création de DRE Création de FSE et de DRE Pour le moment  “Création de FSE” coché par défaut, et FSE + DRE optionnel

63 La DRE = Demande de remboursement électronique
Détermination du contexte conventionnel Le PS saisit le n° d’organisme et le logiciel vérifie l’existence d’une convention passée avec la complémentaire et propose au PS de choisir le type de convention Accès à la table des conventions Les AMC devront réglementairement passer par le choix d'une convention (pour les futures DRE et seulement dans ce cas)

64 Les tables de convention et de regroupements seront mises à jour
Pour les AMC Les tables de convention et de regroupements seront mises à jour

65 Mise à jour régulière des fichiers au format CSV contenant les données suivantes
Table des organismes destinataires de l'Assurance Maladie obligatoire Table des conventions de l'Assurance Maladie complémentaire Table de correspondance de l'Assurance Maladie complémentaire Table des regroupements de l'Assurance Maladie complémentaire Table des centres de service de l'Assurance Maladie complémentaire

66 Pour les AMC Les fichiers correspondants pourront être téléchargés sur plusieurs sites Il faudra les enregistrer dans un dossier de votre disque dur (exemple dans Mes Documents, créer un dossier Tables LOGOS_w)

67 Les fichiers téléchargés étant sur votre disque dur
Allez dans “Outils” et “Import de tables Sesam-Vitale”

68 Cette fenêtre permet d'importer les données correspondantes dans LOGOS_w

69 Cochez le type de table souhaitée

70 Recherchez le nom du fichier CSV téléchargé et installé sur votre ordinateur
Clic sur l’ampoule

71 Sélectionner le fichier
Sélectionner la table Clic sur ouvrir

72 Le chemin du fichier correspondant est sélectionné
Pour que l'import soit effectif, cliquez sur le bouton "Importer"

73 Organismes concentrateurs
Pour réceptionner les FSE Organismes concentrateurs 2 sortes OC Routeur OC Éclateur

74 Selon choix de l’organisme AMC
OCT Routeur C’est une sorte de gare de triage AMC AMO DRE FSE OCT Support AMC ROUTEUR Adhérent N° organisme Tables conventions FSE DRE Prise en charge, Calculs « adresse » AMC Selon choix de l’organisme AMC

75 Selon choix de l’organisme AMC
OCT “Éclateur” AMC Il gèreront les FSE / DRE Réaliseront l’éclatement entre les AMO et les AMC AMO Norme DRE FSE OCT Support AMC ECLATEUR Adhérent N° organisme Tables conventions FSE Part AMC Prise en charge, Calculs “adresse” AMC Selon choix de l’organisme AMC

76 Selon choix de l’organisme AMC
Les conventions groupées AMC B AMC A Pour les patients qui ont 2 mutuelles DRE DRE Contrat 1 seule Convention Pour A et B Support AMC Adhérent N° organisme Tables conventions Prise en charge, Calculs Tables de regroupement « adresse » AMC Selon choix de l’organisme AMC

77 Les centres de service Gèreront les FSE / DRE quand le patient a 2 mutuelles

78 Selon choix de l’organisme AMC
Les centres de service AMC B AMC A DRE DRE Centre de Service AMC DRE Support AMC Adhérent N° organisme Tables conventions Prise en charge, Calculs Tables des Centres de service « adresse » AMC Selon choix de l’organisme AMC

79 L’opérateur de règlement
C’est lui qui règlera pour la complémentaire

80 Selon choix de l’organisme AMC
L’opérateur de règlement et les conventions groupées AMC DRE AMC B DRE Réglement Opérateur DRE 1 seule Convention Pour A et B Support AMC Adhérent N° organisme Tables conventions Prise en charge, Calculs Tables de regroupement « adresse » AMC Selon choix de l’organisme AMC

81 Récapitulatif des différents types de flux
FSE sans DRE FSE comportant uniquement la part obligatoire FSE comportant la part obligatoire et la part complémentaire dans le cas où l’AMO gère les parts obligatoires et complémentaires ou quand le PS est lié contractuellement à un OCT FSE et DRE : la DRE est adressée directement à l’AMC (top éclatement = E dans type 2 pos 46) DRE sans FSE : prestation non remboursable par l’AMO mais prise en charge par l’AMC