Cas clinique M. SOTO….

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1 Cas clinique M. SOTO…

2 L’histoire Observation ATCD
Mr Soto né en 1926, hospitalisé aux urgences du CH de F… le 8/01/2012. Asthénie depuis 15 jours pics fébriles Encombrement bronchique 72 kg ATCD LLC stabilisée, douleur genou gauche (accident de chasse), chirurgie prostatique il y a 10 ans. Conclusion = infection respiratoire; Hospitalisation. Biologie CL MDRD = 34 ml/min Troponine = 0.15 ng/ml (N< 0.11) CRP = 232 mg/l (N<5)

3 Traitement antérieur Traitement antérieur Allopurinol 200 mg 0/0/1
Xatral LP 10 mg 1/0/0 Ogastoro 15 mg 0/0/1 Diclofénac 50 mg 1/1/0 Efferalgan 500 mg 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / 0 / ¾ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Piracétam 800 mg 1/0/1

4 Hospitalisé en Médecine polyvalente
Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 0/0/1 Ixprim 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. VAP 3 fois par jour.

5 Objectifs thérapeutiques ?
Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 0/0/1 Ixprim 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. VAP 3 fois par jour.

6 Objectifs thérapeutiques
Traitement ATB / infection bronchique Associé à aérosolthérapie symptomatique Prévention TVP milieu médical Prévention crise de goutte Hypertrophie bénigne de la prostate Syndrome dépressif

7 Risques pour le patient ?
Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 0/0/1 Ixprim 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. VAP 3 fois par jour.

8 Risques pour le patient
Chute : psychotropes (BZD, thymorégulateur, antidépresseur), alfuzosine Risques associés à l’HBPM Thrombose Hémorragie TIH Tendinopathie sous FQ Valpromide: troubles SNC (ceux du valproate) Syndrome sérotoninergique Mauvais utilisation du générateur d’aérosol Risques liés à l’insuffisance rénale

9 Quels sont les médicaments avec des recos IR dans le RCP ?
Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 0/0/1 Ixprim 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. Tous !!!

10 allopurinol

11 alfuzosine CONTRE-INDICATIONS Absolue(s) :
Hypersensibilité aux quinazolines Hypersensibilité à l'un des composants Hypotension orthostatique Insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min Occlusion intestinale

12 amox-clav

13 bromazepam Risque d'accumulation : Sujet âgé :
Les BZD persistent dans l'organisme pour une période de l'ordre de 5 demi-vies. Chez des personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, la demi-vie peut s'allonger considérablement. Lors de prises répétées, le médicament ou ses métabolites atteignent le plateau d'équilibre beaucoup plus tard et à un niveau beaucoup plus élevé. Ce n'est qu'après l'obtention d'un plateau d'équilibre qu'il est possible d'évaluer à la fois l'efficacité et la sécurité du médicament. Une adaptation posologique peut être nécessaire Sujet âgé : Les benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé, en raison du risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant qui peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souvent graves dans cette population.

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16 ceftriaxone Insuffisant rénal (chez l'adulte) :
En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure ou égale à 5 ml/min), pratiquer une injection toutes les 48 heures, sans modifier la posologie.

17 enoxaparine Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé, à partir de 75 ans, en calculant la ClCr à l'aide de la formule de Cockcroft, en disposant d'un poids récent du patient. La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (ClCr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription d'HBPM dans les indications curatives

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20 Risque thromboembolique
Toute immobilisation dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP. Certaines affections augmentent ce risque : hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse et/ou de phénomènes inflammatoires, infarctus du myocarde récent (risque majeur), AVC ischémique, sepsis sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensée, cancer. D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitement estrogénique, grossesse. Présence d'un cathéter veineux central

21 Risque hémorragique Il est majoré en cas
de saignement récent, de thrombopénie < /mm3, d'insuffisance hépato cellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés chez les sujets de poids inférieur à 40 kg. Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants anémie, insuffisance rénale, antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.

22 Rapport bénéfice/risques
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.

23 Rapport bénéfice/risques
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.

24 Surveillance HBPM Examen clinique quotidien
avec recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d‘EP. La numération plaquettaire doit être effectuée, avant le début du traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. Le traitement doit être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de TIH. La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.

25 ofloxacine Chez le sujet insuffisant rénal : Chez le sujet âgé :
Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance rénale en espaçant les doses : insuffisance rénale légère ou modérée (ClCr > 20 ml/min) : une prise de 200 mg toutes les 24 h, insuffisance rénale sévère (ClCR< 20 ml/min) : une prise de 200 mg toutes les 48 heures. Il est conseillé de procéder à un contrôle des taux sériques du principe actif chez les insuffisants rénaux et les hémodialysés. Chez le sujet âgé : Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance rénale : pour une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min : la posologie unitaire doit être réduite de moitié, à savoir une prise de 200 mg toutes les 24 heures, pour une clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min : une prise de 200 mg toutes les 48 heures.

26 paracétamol En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), l'intervalle entre deux prises devra être augmenté et sera au minimum de 8 heures. La dose de paracétamol ne devra pas dépasser 3 g par jour. La dose journalière efficace la plus faible doit être envisagée, sans excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/jour) dans les situations suivantes : adultes de moins de 50 kg ; insuffisance hépatocellulaire légère à modérée ; alcoolisme chronique ; malnutrition chronique ; déshydratation.

27 tramadol LI LP En cas d'insuffisance rénale : Patient âgé :
Augmenter de 2 fois l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). Éviter d'utiliser le tramadol si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min. LP Patient âgé : Une adaptation posologique n'est habituellement pas nécessaire chez les patients âgés (jusqu'à l'âge de 75 ans), en l'absence d'insuffisance hépatique ou rénale cliniquement avérée. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l'élimination du produit peut être retardée. C'est pourquoi l'intervalle posologique devra être allongé, si nécessaire, en fonction des besoins du patient. Insuffisance rénale, dialyse et insuffisance hépatique : Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et/ou hépatique, l'élimination du tramadol est retardée. Chez ces patients, l'intervalle posologique devra être allongé en fonction des besoins des patients. En cas d'insuffisance rénale sévère et/ou hépatique sévère, le tramadol LP n'est pas recommandé.

28 valpromide L'élimination du valpromide, essentiellement rénale, se fait en partie sous forme inchangée, en partie sous forme d'acide valproïque ou d'autres métabolites. Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques de la forme libre d'acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence.

29 venlafaxine chez des patients dialysés, la demi-vie d'élimination de la venlafaxine est allongée d'environ 180 % et la clairance réduite d'environ 57 %, par rapport aux sujets ayant une fonction rénale normale, tandis que la demi-vie d'élimination de l'ODV (métabolite actif) est allongée d'environ 142 % et la clairance réduite d'environ 56 %. Un ajustement posologique est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère et chez les patients nécessitant une hémodialyse.

30 CKD-EPI ?

31 Reco HAS

32 A J3, des évènements… Confus le 11 janvier 12 janvier STOP Lexomil.
s’enlève les lunettes O2, la perfusion, se déshabille. Confusion ++, désorientation spatiotemporelle. Insomnie, agitation chute au lever. Incontinence fécale.

33 Que s’est-il passé ? s’enlève les lunettes O2, la perfusion,
Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 0/0/1 Ixprim 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. VAP 3 fois par jour s’enlève les lunettes O2, la perfusion, se déshabille. Confusion ++, désorientation spatiotemporelle. Insomnie, agitation chute au lever. Incontinence fécale.

34 Avis pharmaceutique

35 Avis pharmaceutique : ZOOM

36 Changements 16 janvier Remplacés par :
Arrêt Ixprim et Effexor Remplacés par : Norset 15 mg le soir Et Dafalgan 500 mg 2/2/2 Poursuite du traitement anti-infectieux. Confusion et DTS résiduelles.

37 Prescription de sortie
Le 9 février Norset 15 mg 0/0/1 Xatral LP10 mg 0/0/1 Transipeg 5.9 g 2/0/0 Tercian 5 gttes le soir SB Paracétamol 500 mg 2/2/2 Calciparine 0.35 ml SC 1/1/1 avec TCA entre 2 et 3. Suspicion EP, aggravation IR. Biologie CRP = 13 mg/l CL MDRD = 26 ml/min TCA = 2.51

38 Le syndrome sérotoninergique
Ensemble de symptômes d’apparition simultanée ou séquentielle coïncidant avec une modification de traitement impliquant des médicaments à effet sérotoninergique, dans la mesure où il n’existe pas d’autre cause possible et qu’un neuroleptique n’a pas été introduit ou augmenté. psychiques : agitation, confusion, hypomanie, COMA végétatifs : hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, sueurs, fièvre, frissons moteurs : myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité digestifs : diarrhée Le plus souvent dû à l’association de 2 médicaments à effet sérotoninergique

39 Médicaments impliqués :
IMAO : Moclobémide, Linézolide, Sélégiline, Rasagiline Antidépresseurs : IRS, IRSNa, Imipraminiques IRSNa (Amitryptiline notamment) Opioïdes : Dextrométhorphane, Fentanyl, Hydromorphone, Péthidine, Tramadol Antimigraineux : agonistes partiels 5HT1a (Triptans) et DHE Lithium, amphétamines (Bupropion, Sibutramine)

40 En savoir plus : Prescrire guide 2012 des IAM
Article syndrome sérotoninergique

41 Règles de prescription chez le sujet âgé

42 Règles de prescription chez le sujet âgé