Cas clinique n°14 21/10/2013.

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1 Cas clinique n°14 21/10/2013

2 Mme T. 24 ans consulte pour spanioménorrhée, acné et hirsutisme modéré. Votre bilan vous permet de poser le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques. Mme T n’a pas de désir de grossesse actuellement. L’interrogatoire vous permet de retrouver un diabète de type 2 chez sa mère. Celle-ci est décédée à 35 ans des suites d’une embolie pulmonaire sans facteur déclenchant. La patiente a eu avant de vous voir un bilan d’hémostase qui a mis en évidence une mutation hétérozygote du facteur II le reste du bilan est normal (protéine C protéine S Facteur V).

3 SOPK

4 Quelles sont les thérapeutiques que vous discutez avec Mme T qui ne désire actuellement pas de grossesse?

5 Pec Surpoids/Obésité RÈGLES HYGIENO DIÉTÉTIQUES Obésité ds 30-70% cas ( répartition androïde) -Perte pondérale +++ , obj 5% Activité physique, restriction calorique ( hydrates de carbone) Diminution taux androgènes circulants : diminue risque CV, symptômes Hyperandrogenie , régule cycles et améliore fonction ovarienne . - Diminution risque thrombotique.

6 Recherche et ttt hyperinsulinisme/diabète
Indication HGPO car atcd familial Metformine - Deux indications formelles * Diabète avéré (2nd intention après RHD) * SOPK non diab. mais avec anomalies glucidiques et IMC> 25 . Recherche et ttt Sd métabolique

7 Pec Hyperandrogenie Contraception OP ( progestatifs faible activité androgènique) : ttt 1ère intention hirsutisme modéré et acné femme non ménopausée . Permet régulariser cycles MAIS chez cette patiente : mutation hétérozygote fact. II + atcd familial TVP < 45 ans = thrombophilie Contre indication des OP .

8 Pec Hyperandrogenie Acétate de cyproterone : progestatif non androgenique. Diminue concentrations plasmatiques de testostérone et diminue effets périphériques androgènes Androcur, 50mg/ jour , pendant 20/28j . Généralement en association avec œstrogènes ( 17B oestradiol , voie orale ou transdermique) . Efficacité sur acné au bout de 3 mois, 6mois pour l'hirsutisme. Effets secondaires : aménorrhée , spottings, déminéralisation osseuse . signes de carence œstrogènique si seul ( metrorragies)

9 Pec Hyperandrogenie Spironolactone : en 2nd intention si CI au CPA mg/ jour , en association avec contraception efficace +++ Mesures cosmétiques - électrolyse ou photo coagulation - traitement local de l'acné ( antibiotiques locaux voire per os ) Surveillance clinico biologique /6 mois

10 Quelles sont les explorations à mener (justifier) ?
Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, elle désire une grossesse depuis 6 mois sans résultat Quelles sont les explorations à mener (justifier) ?

11 Bilan d'infertilité Rechercher autres causes d'infertilité et explorer le SOPK , bilan pré stimulation interrogatoire et Examen clinique +++ Biologie : -Dosages hormonaux (J3): FSH , LH, Oestradiol - testostérone totale - AMH : élevé chez SOPK, pré AMP Bilan morphologique : échographie pelvienne (compte des follicules antraux ), hysterosalpingographie 2ème ligne Spermogramme

12 Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous si l’ensemble du bilan demandé est normal

13 Citrate de clominofene
Traitement de 1ère intention +++ Inhibe fixation œstrogènes à leur récepteur hypothalamohyposphysaire et perturbe rétrocontrôle négatif sur sécrétion gonadotrophines . Schéma thérapeutique : 50mg/j (à moduler fonction poids ) PDt 5j , débuter vers J2. Augmentation dose 50mg a chaque cycle sb, dose Max 150mg/j . vérification écho j10/j12 nombres de follicules ( risque grossesses multiples ) Plus de 50% grossesses après 3 cycles

14 Traitements 2nd ligne Gonadotrophines : protocole chorionic low dose .Risque majeur de SHO +++ Drilling ovarien Avantages : Moindre risque d'hyperstimulation , sensibilité au CC et gonadotrophines . Metformine : améliore troubles cycles dose 1500mg/j . MAIS pas d'indication en 1ère ni 2ème intention dans le cadre d'une infertilité .

15 Mesures adjuvantes Poursuite RHD +++ , rôle majeur de la perte pondérale . Soutien psychologique Pas d'indication à un traitement anticoagulant préventif chez cette patiente .

16 Prise en charge AMP Maturation in vitro Fécondation in vitro

17 Bibliographie Torre. A, Fernandes.H , le syndrome des ovaires polykystiques, journal de gynecologie obstétrique et biologie de la reproduction L.duranteau,P.Lefevre, rôle de la metformine dans le SOPK, annales d'endocrinologie A.Bachelot,N.Chabbert-buffet, les traitements anti- androgènes , annales d'endocrinologie.2010. Tang, Cochrane database syst review 2009. Palomba, endocrine reviews 2010.