Le processus assurantiel AT/MP

Présentation au sujet: "Le processus assurantiel AT/MP"— Transcription de la présentation:

1 Le processus assurantiel AT/MP
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2 L’Assurance Maladie Risques Professionnels est votre ASSUREUR SOCIAL pour le Risque AT/MP
Ses missions Indemniser les victimes Personnaliser les cotisations annuelles en fonction du risque Obtenir l’équilibre financier du régime Conseiller pour supprimer ou réduire les Risques L’Assurance Maladie RP = CPAM + Carsat + Service Médical - Les Matinées Employeurs

3 A partir d’un cas pratique, nous allons vous présenter les différentes phases de gestion d’un accident du travail La déclaration L’instruction La réparation La tarification La prévention EMPLOYEUR CPAM CPAM CPAM et Service Médical Carsat Carsat EMPLOYEUR - Les Matinées Employeurs

4 Des « timbres » repères LA REGLE CONSEIL Le cas pratique
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5 Le CAS PRATIQUE Le cas pratique EMPLOYEUR ACCIDENT
SOCIETE PAPILLON SIRET 3 RUE DU SUD 26000 VALENCE Réparation de matériel agricole : N°risque 29.3 CA, CTN A, (tx collectif 2,80 %) Siège PARIS EFFECTIF GLOBAL 120 SALARIES EFFFECTIF ETABLISSEMENT 82 ATELIER BUREAU 11 TARIFICATION MIXTE Atelier 4,52 % Bureau 1,08 % Masse salariale de l’Atelier à Valence en 2012 : € VICTIME : BOULET Alphonse SOUDEUR Domicile : 24 RUE DES LAVANDINS 07300 TOURNON NIR : SALAIRE MENSUEL BRUT € PRIME TRIMESTRIELLE BRUTE 600 € ACCIDENT Date :Le 20 juin à 7h45 Lieu : Parking de l’entreprise Circonstances :A.BOULET a été renversé par un camion de livraison (tiers en cause) Il y a un témoin. Il est transporté aux urgences et le médecin lui prescrit un arrêt de travail L’employeur émet des réserves au motif «  douleur préexistante » Siège des lésions : genou gauche Douleur GRAVITE Hôpital 2 visites chez le médecin Pharmacie Arrêt de travail initial + 2 prolongations Reprise suite à contrôle du médecin conseil Séquelles permanentes de 8% - Les Matinées Employeurs

6 Mercredi 20 juin 2012, à 7h45 L’accident vient de se produire….
Le cas pratique L’assistante DRH en prend connaissance à 9h00 La victime a été prise en charge par les pompiers Les questions à se poser pour la gestion administrative: Les coordonnées de la victime Où travaille-t-elle ? Etablissement d’attache ? Section (bureau par ex) ? Les circonstances de l’accident Un témoin ? Qui est le tiers impliqué ? Quelle est la gravité apparente des blessures ? Où est allée la victime après l’accident ? Un arrêt de travail est-il probable ? Vous avez 48h00 pour répondre à ces questions et faire votre Déclaration d’Accident du Travail CONSEIL - Les Matinées Employeurs

7 La Déclaration d’Accident du Travail DAT
EMPLOYEUR CPAM - Les Matinées Employeurs

8 Vendredi 22 juin 2012, à 9h00, dernier délai La Déclaration de l’Accident
Un seul réflexe : ouvrir CONSEIL - Les Matinées Employeurs

9 La DAT EN LIGNE EN QUELQUES CLICS
Le cas pratique La DAT EN LIGNE EN QUELQUES CLICS Mon Profil Etablissement concerné - Les Matinées Employeurs

10 Laissez vous guider sur les différents écrans pour renseigner :
Le cas pratique Le numéro de risque (sur votre notification de taux) Le Service de Santé au travail Description de l’AT Date et heure Lieu Circonstances détaillées Les réserves motivées (éventuelles) Siège et nature des lésions Témoin ? - Les Matinées Employeurs

11 Et aussi…. Le cas pratique CONSEIL Validation Constaté par ?
Transport de la victime Conséquences immédiatement visibles Inscription registre DAT ? Un tiers impliqué ? Je mets tout ce que je sais sans chercher les preuves de culpabilité CONSEIL Des pièces à joindre : par ex votre lettre de réserves Validation - Les Matinées Employeurs

12 Et on arrive à l’écran 8 Le cas pratique Accusé de dépôt
(Votre preuve) Editer une Feuille de soins Lien vers la Déclaration de salaires - Les Matinées Employeurs

13 Feuille de soins Le cas pratique Permet à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge des soins à 100 % du tarif Sécurité Sociale Société PAPILLON 20 juin 2013 - Les Matinées Employeurs

14 ATTESTATION de SALAIRES
Permettra à la CPAM de calculer et verser les Indemnités journalières. Donc il faut la faire rapidement : Pour le salarié qui a besoin de revenus de remplacement Pour la trésorerie de l’entreprise en cas de subrogation CONSEIL Quand faire cette attestation? Immédiatement car je sais que le salarié a un arrêt de travail. Attestation salaires AT ou Maladie ? En AT car l’AT a eu lieu sur le parking de l’entreprise et mes « réserves » ont peu de chances….. Dans le doute j’en fais une aussi en maladie. Et si je ne la fais pas de suite ? Je pourrai la faire à tout moment par la suite sur Net-entreprises Le cas pratique - Les Matinées Employeurs

15 Les 7 étapes de saisie sur www.net-entreprises
ATTESTATION de SALAIRES Les 7 étapes de saisie sur Mon profil Type d’attestation (AT ou Maladie) Renseignements sur l’assuré Renseignements pour l’étude des droits Salaires de références (sur 3 écrans) Subrogation Signature CONSEIL Ne pas oublier de valider !! Et vous avez votre ATTESTATION DE DEPOT - Les Matinées Employeurs

16 L’ATTESTATION de SALAIRES
Société PAPILLON Le cas pratique - Les Matinées Employeurs

17 En conclusion DAT saisie en 8 étapes
CONSEIL Avec nos télé-services sur Net-entreprises, DAT saisie en 8 étapes Déclaration de salaires saisie en 7 étapes ATTESTATION DE SOINS éditée immédiatement la garantie de Déclarations bien remplies, ce qui n’était pas le cas avec la déclaration PAPIER….. - Les Matinées Employeurs

18 Se prononcer sur le caractère professionnel de l’Accident
Instruction «LA RECONNAISSANCE» Objectif : Se prononcer sur le caractère professionnel de l’Accident CPAM - Les Matinées Employeurs

19 L’instruction de l’accident
LA REGLE L’instruction débute à réception des 2 pièces suivantes: DAT (transmission dans les 48 heures par l’employeur) Certificat Médical Initial (CMI) :transmis par la victime à réception de ces deux documents, le délai d’instruction est de 30 jours. délai complémentaire possible de 2 mois avec information des deux parties Si besoin, l’expertise du médecin- conseil est sollicitée La CPAM vérifie la qualité des informations et leur cohérence sur ces 2 documents. Si absence d’un des documents => classement sans suite (délai 2 ans) Tient lieu d’arrêt de travail - Les Matinées Employeurs

20 L’examen du CMI Le cas pratique 07000 20 juin 2012
Il s’agit d’un certificat médical Initial Vérification des données d’état-civil et de la compétence territoriale de la CPAM et de l’entreprise 07000 Date accident (cohérence avec date sur DAT) 20 juin 2012 - Les Matinées Employeurs

21 L’examen du CMI (suite)
Le cas pratique 04 juillet 2012 20 juin 2012 DAT Vérification de la COHERENCE de la description du siège et de la nature des lésions par rapport aux données de la DAT - Les Matinées Employeurs

22 L’examen du CMI (suite)
Le cas pratique Vérification date CMI Signature et authentification du médecin (= proche date accident) 20juin 2012 OK - Les Matinées Employeurs

23 Examen de la DAT vérification des données de l’entreprise :
Le cas pratique vérification des données de l’entreprise : - nom et qualité du signataire Avec eDAT, les données sont pré enregistrées donc moins d’erreurs Vérification des données d’identification du salarié (idem que CMI) Pour ce cas : pas d’incohérence - Les Matinées Employeurs

24 L’instruction de l’accident
Le cas pratique 20 juin 2012 Vérification date/heure de l’accident par rapport aux horaires habituels de travail : OK 7h45 8h00 Vérification du lieu de l’accident pour détermination de la qualification de l’accident: travail ou trajet ? Pour ce cas: accident du travail - Les Matinées Employeurs

25 L’instruction de l’accident
Le cas pratique Vérification des circonstances de l’accident Vérification des réserves éventuelles de l’employeur - Les Matinées Employeurs

26 Examen des réserves (sur DAT + courrier joint)
Une réserve motivée ne peut porter que sur: les circonstances de temps et de lieu de l’accident Ou l'existence d'une cause totalement étrangère au travail La réserve doit énoncer de façon précise et circonstanciée en quoi elle porte sur l’un ou l’autre de ces deux objets. LA REGLE CONSEIL - Les Matinées Employeurs

27 La réserve est-elle motivée ?
Le cas pratique La réserve est-elle motivée ? « Mon salarié avait déjà des problèmes au genou depuis quelques temps » Cette réserve relative à l’état antérieur est Irrecevable L’existence d’antécédents médicaux ne remet pas en cause la réalité de l’accident, ni son caractère professionnel. Il sera néanmoins tenu compte de cette circonstance pour vérifier l’imputabilité des lésions à l’accident, mais il ne s’agit pas d’une réserve obligeant la caisse à ouvrir une instruction contradictoire. LA REGLE 27 - Les Matinées Employeurs

28 L’instruction de l’accident (suite)
Le cas pratique Si accident causé par un tiers: transmission des données au service en charge du recours contre tiers. Un tiers impliqué ? - Les Matinées Employeurs

29 Recours contre tiers, pourquoi ?
LA REGLE Pour permettre à la caisse de récupérer le remboursement des dépenses de santé en lien avec l’accident du travail Frais d’hospitalisation Frais pharmaceutiques Indemnités journalières Capital ou rente AT… Pour bénéficier de la rectification de votre compte employeur et du recalcul du taux de cotisation AT/MP concerné, si le recours aboutit Selon la gravité de l’accident, l’économie peut aller jusqu’à plusieurs dizaines de milliers d’euros ! CONSEIL En cas d’accident de la circulation, pensez à joindre le constat amiable à votre déclaration 29 - Les Matinées Employeurs

30 CONCLUSION Pas d’incohérences Pas d’instruction complémentaire
Le cas pratique Pas d’incohérences Pas d’instruction complémentaire Prise en charge d’emblée Notification de la décision à l’employeur et à la victime CONSEIL A la réception de la notification, allez consulter votre COMPTE AT/MP et vérifiez que tout est OK - Les Matinées Employeurs

31 LA REPARATION CPAM et Service Médical - Les Matinées Employeurs

32 LA REPARATION LA REGLE Payer les frais engagés
« L’incapacité temporaire » Visite chez le médecin Hospitalisation Achat de médicaments Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail Indemniser les séquelles « L’incapacité permanente» Rente ou indemnité en capital selon % incapacité - Les Matinées Employeurs

33 LA REPARATION PRESTATIONS EN NATURE Le cas pratique Hôpital :
Le 20 juin € Visite chez le médecin : Le 4 juillet € Le 4 août € Pharmacie : Le 21 juin € Le 5 juillet € Prise en charge à 100% via carte VITALE et feuille de soins, sans avance de frais. - Les Matinées Employeurs

34 LA REPARATION LA REGLE PRESTATIONS EN ESPECES :
Les Indemnités journalières sont calculées à partir des salaires réels figurant sur les « ATTESTATIONS DE SALAIRES », Saisie sur Net-entreprises Les arrêts de travail: Initial : CMI du 20 juin au 4 juillet 2012 prolongation d’arrêt de travail du 5 juillet au 5 août 2012 nouvelle prolongation jusqu’au 30 septembre 2012 Intervention du médecin conseil qui convoque l’assuré: notifie une reprise de travail le 5 septembre 2012 CONSEIL Le cas pratique - Les Matinées Employeurs

35 Durée et montant de l’indemnisation
LA REGLE En accident du travail, les IJ sont versées : Tous les 14 jours Sans délai de carence A partir du 1er jour qui suit l’accident du travail (le jour de l’accident étant à la charge de l’employeur) Dès le 1er jour d’arrêt prescrit si l’arrêt n’est pas immédiat Jusqu’à la date de consolidation ou de guérison - Les Matinées Employeurs

36 Durée et montant de l’indemnisation
RAPPL LA REGLE Le montant évolue dans le temps : Pendant les 28 premiers jours : 60% du salaire journalier brut (avec un montant maximum plafonné) A partir du 29ème jour : 80% du salaire journalier brut (avec un montant maximum plafonné) Le montant de l’indemnité journalière ne peut être supérieur au salaire journalier net. - Les Matinées Employeurs

37 Fin des indemnités journalières
LA REGLE A la fin de l’arrêt prescrit Avant la fin de l’arrêt prescrit : *En cas de reprise anticipée par le salarié et signalée par l’employeur *Lorsque l’état de santé du salarié est consolidé par le médecin traitant Si Reprise de travail notifiée par la CPAM après AVIS du médecin conseil Le cas pratique - Les Matinées Employeurs

38 Durée et montant de l’indemnisation
arrêt le 20 juin et reprise le 5 septembre Donc IJ du 21 juin au 4 septembre Soit 76 jours au total Base de calcul Salaire brut du dernier mois :1500 € + prime trimestrielle 600 € donc 200€/mois soit 1700 € Salaire journalier de base : on divise par 30,42 (365 jours/12) 1700/30,42 = 55,88 € Le cas pratique - Les Matinées Employeurs

39 Durée et montant de l’indemnisation
Le cas pratique Montant des IJ pendant les 28 premiers jours d'arrêt, l'ij est à 60 % du salaire journalier de base soit 55,88 € x 60 % = 33,53 € soit X 28 = € du 29ème jour au 76ème : 80 % du salaire journalier de base soit 55,88 € x 80 % = 44,70 € soit 48 X = € TOTAL versé : € - Les Matinées Employeurs

40 INCAPACITE PERMANENTE
LA REGLE L’indemnisation des séquelles Lors de la consolidation, le médecin conseil détermine le taux d’incapacité et établit un rapport médical. Ces 2 éléments permettent d’instruire un dossier rente Lorsque le taux d’IP est compris entre 0 et 9%, l’assuré perçoit une INDEMNITE EN CAPITAL A partir de 10%, il s’agit d’une rente qui sera versée A VIE - Les Matinées Employeurs

41 INCAPACITE PERMANENTE
Le cas pratique La CPAM reçoit un certificat médical final de consolidation avec séquelles à effet du 15 septembre Séquelles indemnisables, taux d’incapacité = 8% Le taux est inférieur à 10% donc : Indemnité en capital Versée en une fois directement à l’assuré Montant forfaitaire fixé par arrêté Pour 8% (en octobre 2012) : 3441,48 € notification de la décision à l’employeur et à la victime (15/10/2012) CONSEIL vérifiez votre COMPTE AT/MP - Les Matinées Employeurs

42 Sur Net-entreprises Des outils pour mieux gérer
CONSEIL BPIJ : Bordereaux de paiement des indemnités journalières pour qui ? Toute entreprise qui pratique la subrogation c’est quoi ? Un service complémentaire à l’attestation de salaire en ligne : pas besoin de passer d’un site à l’autre pour remplir votre attestation de salaire et suivre le paiement de vos indemnités journalières si vous avez choisi la subrogation. Désormais, retrouvez les 2 services en un seul et même endroit Le COMPTE AT/MP Suivez régulièrement les données inscrites pour chaque AT ou MP, date de notification, compteur des jours d’arrêts de travail, …. - Les Matinées Employeurs

43 Avant de terminer côté CPAM : un ZOOM sur le rôle des médecins
Médecin prescripteur Médecin traitant, spécialiste ou hospitalier, il examine et peut prescrire un arrêt de travail, acte thérapeutique justifié par l’état de santé Médecin du travail Il est informé par l’employeur de tout arrêt de travail en lien avec un accident du travail. Il peut rester en contact avec l’assuré pendant son arrêt. A l’issue de l’arrêt, il examine le salarié et se prononce sur l’aptitude à la reprise de son poste de travail. Médecin conseil de la Sécurité Sociale Il contrôle sur le plan médical, la justification des arrêts de travail, et peut, le cas échéant, mettre fin à l’arrêt de travail. Il fixe le taux d’incapacité permanente. Médecin missionné par l’employeur Permet à l’employeur de suspendre le complément de salaire. Ses signalements sont examinés par le médecin conseil. - Les Matinées Employeurs

44 Le calcul du taux de cotisation AT/MP
LA TARIFICATION Le calcul du taux de cotisation AT/MP CARSAT - Les Matinées Employeurs

45 LA TARIFICATION LA REGLE Le cas pratique
La société Papillon est, avec 120 salariés en TARIFICATION MIXTE Son taux est personnalisé pour 77% et collectif pour 23% AT de ère tarification impactée = 1er janvier 2014. Puis pour les Tarifications 2015 et 2016. Depuis la réforme de 2010, l’incapacité temporaire est valorisée en Coût moyen selon une catégorie déterminée par le nombre de jours d’arrêts de travail prescrits L’incapacité permanente est valorisée en Coût moyen selon une catégorie déterminée par le taux d’incapacité permanente LA REGLE - Les Matinées Employeurs

46 LA TARIFICATION Le cas pratique Incapacité temporaire :
Arrêt de travail du 20 juin au 4 septembre soit 77 jours catégorie 4 (arrêt de 46 à 90 jours ) Le coût moyen 2014 d’un AT de cette catégorie dans le CTN A sera proche du précédent qui était de €. Cet accident est reporté sur le COMPTE EMPLOYEUR de 2012, année de survenance de l’AT Incapacité permanente : Le taux d’incapacité est de 8 % catégorie 1 (1 à 9%) Le coût moyen 2014 de cette catégorie dans le CTN A sera proche du précédent qui était de € Cette indemnité est reportée en capital sur l’exercice 2012, année de notification de l’indemnité. - Les Matinées Employeurs

47 LA TARIFICATION Le cas pratique Coût total reporté pour cet AT en 2012
€ € = € Ce montant va se rajouter à la « valeur du risque » de la section d’établissement « Atelier » Taux 2014 estimé (avec AT BOULET) : 4,72% Taux 2014 estimé (sans AT BOULET) : 4,53% IMPACT = 0.19% - Les Matinées Employeurs

48 LA TARIFICATION MAIS… IMPACT = 0.19% 1 420 000€
Le cas pratique IMPACT = 0.19% Si la masse salariale est identique à celle de 2012, € le surcoût de cotisation est estimé à : X 0.19% = € Raisonnement identique sur 2015 et (car la Tarification se fait toujours sur une période triennale) Le surcoût global estimatif lié à cet AT est donc de € MAIS… - Les Matinées Employeurs

49 LA TARIFICATION Le cas pratique …. un recours contre tiers a été engagé par la CPAM grâce aux indications portées par l’employeur sur la DAT Les procédures sont parfois longues devant les tribunaux mais, si ce recours aboutit et que la responsabilité du tiers est reconnue à 100%, ce qui est probable (camion contre piéton) : Les comptes employeurs seront rectifiés (indication RCT 100% sur le compte ATMP) Les taux de cotisation recalculés L’URSSAF remboursera le trop-versé soit environ € - Les Matinées Employeurs

50 POUR VOUS AIDER : Le Compte AT/MP
CONSEIL Vérifier toutes les imputations de sinistre : Identité de la victime : salarié de cet établissement ? Travail/trajet Affectation Suivi de chaque sinistre Les jours d’arrêt Le taux d’incapacité Les recours contre tiers Et aussi : Les taux notifiés + feuilles de calcul L’activité : numéro de risque Les masses salariales Les effectifs Téléchargez Format EXCEL - Les Matinées Employeurs

51 4,52% 293CA CONSEIL 69 293CA - B 1,10% 293CA 2,54% 75 75 293CA - B 01/01/2013 01/01/2013 - Les Matinées Employeurs

52 CONSEIL 293CA 20/06/2012 AT CA A BOULET ALPHONSE AT 20/06/ 28/06/ € 15/10/2012 8% € 6 671 € - Les Matinées Employeurs

53 LA PREVENTION CARSAT EMPLOYEUR CONSEIL
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54 Risque = Danger + Exposition
Initier une démarche de prévention visant à: 1- supprimer / réduire les dangers Travailler sur l’optimisation des livraisons afin de réduire le nombre de rotations de camions … Le cas pratique 2- supprimer / réduire les expositions Le cas pratique Séparer les flux Livraisons et les flux Piétons … - Les Matinées Employeurs

55 Analyser les accidents et les incidents.
L’ANALYSE Déterminer les causes des AT pour les éradiquer définitivement: Analyser les accidents et les incidents. CONSEIL Une analyse sera bonne si les salariés (y compris intérimaires et entreprises extérieures) peuvent contribuer à la discussion sur la base de leur expérience au travail. L’analyse portera sur l’observation du travail réel et non sur le travail prescrit - Les Matinées Employeurs

56 Repères pour initier une démarche de prévention :
LA DEMARCHE PREVENTION Repères pour initier une démarche de prévention : 1 2 3 4 Priorisations des actions à mener Etablissement d’un plan d’action avec solutions Suivi de la mise en œuvre des solutions Identification et analyse des risques CONSEIL Le CHSCT est une instance qui doit apporter sa compétence à chacune de ces étapes - Les Matinées Employeurs

57 accompagner les entreprises
Notre stratégie pour accompagner les entreprises CAPITALISER DEPLOYER AGIR Interventions directes en entreprise …les bonnes pratiques Faire savoir Inciter à mettre en œuvre Faire mettre en œuvre …dans l’ensemble d’une profession Faire savoir: - Recommandations - Campagnes de communication - Formation - Documentation Visites ciblées Inciter à mettre en œuvre: -Incitations financières positives -Contractualisations -Dispositifs ad hoc Faire mettre en œuvre: -Injonctions -Incitations financières négatives - Les Matinées Employeurs

58 accompagner les entreprises
Nos outils pour accompagner les entreprises Diffusion des bonnes pratiques en entreprises Documentation Sites internet Presse (CRESCENDO,….) Formation Incitations financières - Les Matinées Employeurs

59 Et pour finir….

60 LES SITES INTERNET UTILES
rubrique « Entreprises » - Les Matinées Employeurs

61 MERCI VOS QUESTIONS ??? NOS REPONSES…….
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