Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie

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1 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie
Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy

2 Hémoptysie: orientation diagnostique et CAT
Définition - diagnostic différentiel Sémiologie Physiopathologie – mécanismes Étiologies Stratégie diagnostique Examens complémentaires Prise en charge

3 Hémoptysie - Définition
Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques Lors d’un effort de toux Sang rouge vif (origine artérielle) Aéré et spumeux A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive

4 Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie
Hématémèse Lors d’un effort de vomissement Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle) Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant Sécrétions gastriques: pH acide Épistaxis Saignement nasal Sang rouge vif Hémosialemèse et gingivorragies Polytraumatismes du visage et du thorax Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement

5 Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie
Abondance de l’hémoptysie Terrain respiratoire sous-jacent

6 Gravité d’une Hémoptysie
I. Abondance Conditionne le pronostic et va orienter l’attitude thérapeutique Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml) Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml) 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h II. Terrain respiratoire Insuffisant respiratoire  volume modéré saignement  détresse respiratoire ==> surveillance volume/ heure du saignement ==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

7 ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE
LE RISQUE MAJEUR = ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE Cause de la mort Pourquoi? Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml Hémoptysie menaçant la vie > 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale > 50 mL/h en cas d’IRC > 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt (Terlipressine - GLYPRESSINE®)

8 Hémoptysie – Mécanismes (1)
Vascularisation intra-thoracique normale Circulation pulmonaire Circulation bronchique Cœur Droit  système artériel pulmonaire (basse pression) réseau capillaire  veines pulmonaires  OG Circulation bronchique = circulation nourricière Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires  réseau capillaire bronchique proximal  veines azygos et intercost Le reste du sang bronchique (70%)  circulation fonctionnelle pulmonaire Shunt physiologique

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10 Hémoptysie – Mécanismes (2)
Rupture d’un gros vaisseau solution continuité de la paroi vasculaire rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire rupture anévrysme Ao thoracique accidents des corps étrangers Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%) sang  alvéoles  extériorisation lésion inflamm / immunol barrière alv-capill. augmentation régime pression circul. capillaire Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%) hypervascularisation systémique bronchique communications: circul. systemique  circul. pulmonaire

11 Hypervascularisation systémique
Destruction du lit capillaire Tuberculose, cancer br, processus fibrosant Hyperhémie liée à l’infection Bronchiectasies, abcès Défaut d’apport de la circulation pulmonaire HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines cardiopathies congénitales L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques

12 Origine artérielle pulmonaire – 10%
Nécrose du parenchyme pulmonaire  érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse Traumatique Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos) Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler) HTAP Mécanique  broncholithiase  migration de prothèse

13 Étiologies (1) Les plus fréquentes BPCO - exacerbation
Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA) TU carcinoïde Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire DDBs Tuberculose active/séquellaire Réactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice

14 DDBs

15 Étiologies (2) Les autres
Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit), sténose de l’art pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase Hémoptysie idiopathique

16 Principales étiologies des hémoptysies
TU bronchopulmonaires cancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases endobronchiques Tuberculose évolutive/séquelles Dilatation des bronches localisées, diffuses Infections pulmonaires bactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques Hémorragies alvéolaires Médicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose Anévrismes pulmonaires, MF artérioveineuses Séquestration pulmonaire Hémoptysies traumatiques, inhalation corps étrangers Causes iatrogènes Ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine Causes cardio-vasculaires EP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales, sténose de l’artère pulmonaire, rupture spontanée de l’Aorte Autres étiologies BPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose bronchopulmonaire, troubles de l’hémostase, traumatismes Hémoptysie idiopathique

17 Malform AV pulmonaires

18 Stratégie diagnostique
BUT  Confirmer le diagnostic  Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)  Établir diagnostic étiologique

19 Confirmer le diagnostic
Est-ce une hémoptysie? interrogatoire examen clinique Est-elle grave? abondance retentissement sur plan respiratoire retentissement sur plan biologique: déglobulisation adapter la prise en charge chronologie exam complémentaires

20 Interrogatoire Antécédents Profession, habitus, loisirs
Traitement: anticoagulant Voyages, contage Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect

21 Examen clinique – éléments importants
AEG : perte de poids, asthénie Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes Hippocratisme digital ± cyanose unguéale Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD Adénopathies périphériques Syndrome cave supérieur Syndrome Claude-Bernard-Horner

22 Examens complémentaires (1)
Bilan biologique Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! ) Crase: TQ, INR, TCA Group sanguin, Group Rhesus, RAI Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU Gazométrie artérielle ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies… Bactériologie ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR

23 Culture Mycobacterium tuberculosis
BAAR positifs

24 Examens complémentaires (2)
Radiographie thoracique (face et profil) Lésion + éléments associés Signes indirects permettant localiser la lésion Fibroscopie bronchique Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent Localisation Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique Angioscanner Détails sur lésion et élém associés Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle ± Artériographie artérielle bronchique  calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire Extravasation produit contraste  embolisation sélective territoire hémorragie

25 Fibroscopie bronchique

26 Hémorragie alvéolaire

27 Hypervascularisation muqueuse
Cancer bronchique

28 Artériographie bronchique

29 Prise en charge (1) Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie “maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)  secteur conventionnel  soins intensifs / réanimation

30 Prise en charge (2) Repos au lit, position demi-assise
Voie Veineuse Périphérique Réalisation d’un bilan sanguin Oxygénothérapie Plutôt à jeun ou alimentation très légère Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires Surveillance volume hémoptysie

31 Traitement (1) Médical Geste hémostatique local
 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en intraveineuse)  ttt étiologique Geste hémostatique local  instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrénaliné, Glypressine)  sonde à ballonnet Fogarty  IOT sélective (sonde Carlens) Radiologie interventionnelle  embolisation artérielle  contrôle immediat 75-90% des cas  surtout pour saignement plutôt localisé

32 GLYPRESSINE® Puissant vasoconstricteur AMM: hémorragies digestives
Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable Effets secondaires pâleur diarrhée, crampes abdominales angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V  leur apparition impose l’arrêt du traitement  Traitement sous surveillance ! Posologie 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour pas plus de 3 jours arrêt progressif en fonction de l’évolution

33 Traitement (2) Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique
Repos au lit, O2 TTT étiologique Urgence si lésion excavée Surveillance Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE® Fibroscopie bronchique

34 Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive
Traitement (3) Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive Hospitalisation en réanimation – position demi-assise Oxygénothérapie Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective) Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie) Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix

35 Étiologies Hémoptysie grande abondance
Séquelles tuberculose / tuberculose active DDBs Greffe aspergillaire intracavitaire Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution) Pneumoconiose étendue

36 Points forts Interrogatoire minutieux  étiologie Gravité
 retentissement respiratoire Provenance  le plus souvent: circulation artérielle bronchique Causes principales cancer bronchique DDBs tuberculose Cause non identifié: 15%

37 15%...?!? Vous y arriverez … 

38 EURÉKA !

39 Cas clinique Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA AEG
Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une broncho-pneumopathie infectieuse

40 Examen clinique ATCDS Circonstances et abondance de l’hémoptysie
Professionnel Habitus Voyage = contage Vaccinations Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL Traitement en cours !!! Circonstances et abondance de l’hémoptysie Examen clinique minutieux

41 Examens complémentaires
Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA Prélèvements à visée bactériologique Radiographie du thorax de face et profil Angioscanner Fibroscopie bronchique

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45 Carcinome bronchique à petites cellules
Diagnostic Crachats hémoptoïques dans un contexte de… Carcinome bronchique à petites cellules  Hospitalisation  Arrêt du ttt par Kardegic®  Surveillance respiratoire, quantification  Pose d’une chambre implantable  Chimiothérapie en urgence