24 ans Douleur Abdominale

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1 24 ans Douleur Abdominale
Mr R. 24 ans Douleur Abdominale

2 Anamnèse Douleur abdominale évoluant depuis 48h
Initialement épigastrique avec irradiation au flanc et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h Pas de notion de voyage récent

3 Antécédents Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.

4 Traitements Crestor 20: 0-0-1 Ezetrol:

5 A l’entrée aux urgences
TA: 128/68 FC: 110 FR: 18 Sat: 99% T°: 38,1°C EVA: 9/10

6 Examen Clinique: CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré dans l’enfance Eupnéique Neuro: RAS Abdo: FIG douloureuse à la palpation Irradiation épigastrique et lombaire gauche BHA très faibles Pas de nausées Pas d’ictères Urines foncées avec BU: sg ++

7 DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE?
PANCREATITE AIGUE →Examens demandés en urgence: Ionogramme sanguin Bilan hépatique complet Lipase CRP NFS Bilan lipidique

8 Résultats des Examens:
Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI Lipase: 43 UI CRP: UI Leuco: / mm³ Hb: 12.6 g/dL TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI

9 Suite de la prise en charge:
TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer une pancréatite une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h évoquant aussi: - lithiase urinaire septique - sigmoïdite

10 Résultat du TDM: Infarctus Splénique

11 CAT Infarctus Splénique:
TTT symptomatique: Antalgie efficace Hydratation Enquête étiologique

12 Enquête étiologique: Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence: Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol? → Bilan lipidique Âge, fréquence: Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG Valvulopathie et, après interrogatoire: soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO

13 Résultats: Bilan lipidique: Normal ECG: Normal
NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie avec fuite aortique de grade III

14 Étiologie retenue: Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).

15 Suite de la prise en charge (1):
Hospitalisation pour antibiothérapie IV: Gentamycine 60mg/8h Amoxicilline 12g/24h Transfert en M.Inf à Bichat

16 Suite de la prise en charge (2):
Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires: →Remplacement valvulaire aortique

17 Suite de la prise en charge (3):
Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances: →implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD. Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie. Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.

18 + + En résumé… ENDOCARDITE Patient porteur d’une valvulopathie
Soins dentaires sans antibioprophylaxie adaptée Infarctus Splénique sur embols septiques Retard diagnostic + Remplacement valvulaire + Complications post-opératoires: BAV3 Pose de Pacemaker

19 Et tout ça à 24 ans… …pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…

20 Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne…
Gestes Pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline 1h avant 6h après Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire Amoxicilline 3g per os Rien pristinamycine 1 g per os Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) Interventions urologiques et digestive amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) +  gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM

21 Étiologies de l’infarctus splénique(1):
* Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener * Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif + Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)

22 Étiologies de l’infarctus splénique(2):
* Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome * Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII, protéine C, protéine S) * Etiologie les plus fréquentes en fonction de l'âge o < 40 ans: surtout hématologique o > 40 ans: surtout embolique

23 Manifestations Cliniques:
Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.

24 Altérations Biologiques:
Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose

25 Diagnostic: CT Scan abdominal +/- Echographie:

26 Traitement Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation
Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.