Syndrome Néphrotique à LGM Prise en charge pratique

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1 Syndrome Néphrotique à LGM Prise en charge pratique
Dominique Guerrot - Mai 2012

2 Lésions Glomérulaires Minimes

3 Physiopathologie Classiquement: IL-13 ? Angiopoietin-like 4 ?
Dysfonction T → Facteur de perméabilité Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles IL-13 ? Angiopoietin-like 4 ? Lai KW, JASN 2007 Clement LC, Nature Med 2011

4 Présentation Initiale Typique
Analyse rétrospective : 95 adultes LGM Waldman M, CJASN 2007

5 LGM Secondaires Contexte souvent évocateur Quand faut-il y penser ?
Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, … Inflammation interstitielle associée Corticorésistance Glassock RJ, NDT 2003

6 Pourquoi Traiter ? Rémission spontanée fréquente … mais seulement 5-10% en quelques mois Rémission = Facteur pronostique majeur Complications du Syndrome Néphrotique: Dyslipidémie Infections Evénements thromboemboliques Huang LL, Am J Nephrol 2001 Mahmoodi BK, Circulation 2008

7 La Base du Traitement Initial
Principales données: LGM de l’enfant Manque de RCTs chez l’adulte Corticoïdes +++

8 Corticoïdes: EBM Rémission du SN plus rapide avec GC
Pas de différence Pu après 2 ans N=28 125mg QOD → M2 p = NS Coggins CH, Trans Am CCA 1986

9 Corticoïdes: EBM N=31 25mg/d → M6 Black DA, BMJ 1970

10 Rémission sous Corticoïdes
Nakayama M, AJKD 2002

11 Corticoïdes: QD vs QOD Waldman M, CJASN 2007

12 Corticoïdes: En Pratique
Initiation du traitement: 1mg/kg/j (max 80mg/j) Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem) Après rémission complète: Baisse de 5-10mg/j par semaine Durée totale de traitement > 6 mois KDIGO 2011

13 Corticoïdes: EBM Aucune RCT comparant un corticoïde à un autre immunosuppresseur en traitement d’attaque

14 → CAT Initiale Cattran DC, KI 2007

15 Rechutes, Dépendance, Résistance
Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%) Rechute: Pu > 3g/24h après rémission 73% des patients rechutent 44% > 1 rechute en 1 an 29% > 4 rechutes en 1 an Corticodépendance : (30%) Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → Dg ? Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011

16 Rechutes Full dose idem ttt initial si 1re rechute
Rares rechutes: entretien faible dose si possible (15 mg QOD) Meyrier A, Uptodate 2011 Cattran DC, KI 2007

17 Rechutes PEC ? Cattran DC, KI 2007

18 Cyclophosphamide TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC)
Intervalle sans rechute > corticoïdes 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC Une seule étude avec CYC IV Uldall PR, Lancet 1972 Nolasco F, KI 1986

19 Cyclophosphamide: En Pratique
Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou CYC seul d’emblée ? Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures

20 Ciclosporine vs Cyclophosphamide
Ponticelli C, NDT 1993

21 Ciclosporine: Qui traiter ?
Cortico résistant / dépendant Après échec 12 semaines CYC ? Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j Matsumoto H, Clin Nephrol 2001 Cattran DC, KI 2007

22 Ciclosporine: Durée ? Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive: rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec GC faible dose 3/14 Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre Meyrier A, KI 1994 Cattran DC, KI 2007

23 Ciclosporine en association ?
1 mg/kg/j prednisolone seule vs 0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j (Cible T ng/ml) Rémission accélérée Epargne GC… Eguchi A, NDT 2010

24 Tacrolimus Li X, NDT 2008

25 MMF ? Pas d’étude contrôlée…
Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ? Choi MJ, KI 2002

26 Autres IS: Evidence Limitée…
Azathioprine Qq cas Idem MMF ? Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ? Rituximab Séries de cas Efficacité mais effets secondaires… Dernier recours ?

27 Quelle est la Cible ? Faul C, Nature Med 2008
Fornoni A, Science Transl Med 2011

28 KDIGO GN Guidelines

29 Arbre Décisionnel Cattran DC, KI 2007