Avril 2011 1 Laura DELIERE Lanalyse daccident par la méthode de larbre des causes.

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1 Avril 2011 1 Laura DELIERE Lanalyse daccident par la méthode de larbre des causes

2 Avril 2011 2 Laura DELIERE 3 étapes : Rechercher les faits Identifier et organiser les causes Rechercher des mesures de pr é vention La méthode de larbre des causes Une d é marche d é valuation a posteriori des risques

3 Avril 2011 3 Laura DELIERE Recueil des faits Mesures de préventions Arbre des Causes LE RECUEIL DE FAITS

4 Avril 2011 4 Laura DELIERE Faits : informations observables, v é rifiables, parfois quantifiables, issues d une d é marche objective qui n agresse pas les interlocuteurs Recherche de faits Définitions

5 Avril 2011 5 Laura DELIERE Opinions : convictions, jugements de valeur issus d une perception subjective de la réalité (risque de contrarier ceux qui ne les partagent pas, sans les convaincre) Intentions : expression de projets, dactions envisagées Recherche de faits Définitions

6 Avril 2011 6 Laura DELIERE Exercice n°1

7 Avril 2011 7 Laura DELIERE x x x x x Exercice n°1 x

8 Avril 2011 8 Laura DELIERE Exercice n°2

9 Avril 2011 9 Laura DELIERE x x x x x Exercice n°2

10 Avril 2011 10 Laura DELIERE ITMaMi : Individu / Tâche / Mat é riel / Milieu Méthode de recherche des faits

11 Avril 2011 11 Laura DELIERE INDIVIDU TACHE MATERIEL MILIEU Méthode de recherche des faits Ce qu ils sont Age, qualification, formation, anciennet é, pr é carit é,... Ce qu ils font Activit é s r é elles au moment de l AT Ce qu ils utilisent Machines, mat é riels utilis é es Ce qui les environne Bruit, é clairage, poussi è res, gaz,...

12 Avril 2011 12 Laura DELIERE Quel âge attribuez-vous à ce visage ? Figure de Bohring

13 Avril 2011 13 Laura DELIERE

14 Avril 2011 14 Laura DELIERE Recueil des faits Mesures de préventions Arbre des Causes Recherche des causes parmi les faits CONSTRUIRE LARBRE DES CAUSES

15 Avril 2011 15 Laura DELIERE Arbre des causes : Recherche du fait ultime Trois questions à se poser : - Qu a-t-il fallu pour ? - Est-ce n é cessaire ? - Est-ce suffisant ?

16 Avril 2011 16 Laura DELIERE ENCHAINEMENT : un fait a une seule cause (Y) : je manque le train (X) : je suis en retard Type de liaisons logiques XY

17 Avril 2011 17 Laura DELIERE CONJONCTION : chacun des faits X1 et X2 est nécessaire pour que le fait Y se produise (Y) : il attrape un coup de soleil (X1) : il est torse nu (X2) : il se promène sous le soleil X1 X2 Y Type de liaisons logiques

18 Avril 2011 18 Laura DELIERE DISJONCTION : deux ou plusieurs faits ont une seule et même cause (Y1) : formation d un trou (Y2) : fissuration d une conduite d eau (X) : chute d une pièce lors du déchargement X Y1 Y2 Type de liaisons logiques

19 Avril 2011 19 Laura DELIERE 1 : X est dans l ascenseur 2 : X prend peur 3 : X fait un malaise 4 : L ascenseur est en panne entre deux étages 5 : X est cardiaque L ARBRE DES CAUSES 1 4 2 5 3

20 Avril 2011 20 Laura DELIERE Souvent... FAIT ULTIME Ma Mi ITIT L ARBRE DES CAUSES Ordre logique, plutôt que chronologique

21 Avril 2011 21 Laura DELIERE Exercice n°5

22 Avril 2011 22 Laura DELIERE Exercice n°5 4 3 1 2 2341 2 1 3 4 1 2 3 4

23 Avril 2011 23 Laura DELIERE Exercice n°6

24 Avril 2011 24 Laura DELIERE Exercice n°6

25 Avril 2011 25 Laura DELIERE Recueil des faits Mesures de préventions Arbre des Causes Il suffit de supprimer une cause pour que l accident ne se produise pas Choisir des mesures de prévention Examen de toutes les Causes

26 Avril 2011 26 Laura DELIERE Exploitation de larbre des causes AT = PLUSIEURS CAUSES ENCHAINEMENT DES CAUSES AT SUPPRESSION DUNE CAUSE = PAS D AT FU

27 Avril 2011 27 Laura DELIERE Exploiter l arbre des causes, pour déterminer les mesures de prévention à mettre en place : - humaines, Exploitation de larbre des causes - techniques, - organisationnelles.

28 Avril 2011 28 Laura DELIERE Recherche de mesures de prévention Principes Généraux de Prévention : supprimer, réduire, protéger,…Principes Généraux de Prévention Crit è res de choix : Critères socio-économiques : contraintes / délais / coûts / reproductibilité /possibilité d application générale/…. Respect de la réglementation, non déplacement du risque, portée et stabilité de la mesure dans le temps….

29 Avril 2011 29 Laura DELIERE Analyse daccident : conclusion Recueil des faits Mesures de prévention Recherche des causes parmi les faits pour Comprendre comment l accident s est produit É viter qu il ne se reproduise Alimenter l EvRP

30 Avril 2011 30 Laura DELIERE Recueil des faits Arbre des causes Mesures de préventions Comprendre Pérenniser Agir METHODE DE LARBRE DES CAUSES CONCLUSION

31 ENQUÊTES APRES AT/MP CRAM CHSCT Entreprise ANALYSE comprendre le dysfonctionnement de la situation de travail Recueil d informations TRANSFORMER LA SITUATION DE TRAVAIL PREVENTION CPAM ENQUÊTE ADMINISTRATIVE Matérialité des faits Recherche de faute inexcusable RESPONSABILITE CIVILE DOMMAGE REPARATION Insp. du Travail ENQUÊTE Infractions au Code du Travail Auditions et recueil de témoignages Police Gend ie Juge Instr ion Expert judiciaire ENQUÊTE faits en relation avec l accident Constats INFORMATION Déterminer si une infraction a été commise et quel en est l auteur EXPERTISE Défaillances techniques Non respect des règles de l art RESPONSABILITE PENALE FAUTE CONDAMNATION - SANCTION