WEST CARIBBEAN 708 « Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation »

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1 WEST CARIBBEAN 708 « Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation »

2 WEST CARIBBEAN 708 Le modèle de REASON Le modèle de REASON met en évidence l’ensemble des intervenants dans la réalisation d’un vol. Équipage Compagnie Voyagiste effectuant le choix de la compagnie Administration délivrant le droit de trafic Administration chargée du contrôle de la compagnie

3 Lorsque aucune des barrières ne joue son rôle :
WEST CARIBBEAN 708 Le modèle de REASON Chaque intervenant crée une barrière de sécurité (une plaque) pour éviter l’accident Lorsque aucune des barrières ne joue son rôle : ACCIDENT

4 WEST CARIBBEAN 708 Le modèle de REASON Le modèle de REASON oblige les enquêteurs à intégrer les causes latentes dans la chaîne des événements ayant conduit à l’accident. Il est commode de se limiter aux erreurs commises dans le cockpit. Cela permet d’éviter de remettre en cause par exemple le fonctionnement de la compagnie et celui des instances chargées des contrôles

5 Le modèle de REASON Événement final (cockpit) Causes latentes
WEST CARIBBEAN 708 Événement final (cockpit) Causes latentes Trous=failles Plaques=barrières

6 WEST CARIBBEAN 708 16 août 2005

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8 Le modèle de REASON Équipage WEST Voyagistes DGAC AEROCIVIL
WEST CARIBBEAN 708 Équipage WEST Voyagistes DGAC AEROCIVIL