Cas clinique 2 Une pneumopathie trainante

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1 Cas clinique 2 Une pneumopathie trainante

2 MobiQual- Risques infectieux en EHPAD - IRAB
Situation clinique Monsieur M. Baptiste, 84 ans, chauffagiste retraité, vit en EHPAD depuis quelques mois. Il n’a pas d’antécédent particulier. Il est en bon état général, malgré une relative maigreur. Il présente une toux sèche et une douleur basi-thoracique droite. L’auscultation révèle un foyer de crépitants à la base droite et une souffle pleurétique. Le reste de l’examen est normal. Le médecin traitant prescrit du céfaclor (Alfatil®), du paracétamol et un mucorégulateur (Bronchokod®). Après 48 heures de traitement, Monsieur Baptiste est toujours fébrile (38,5°C) et la douleur basi-thoracique persiste.

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Question 1. Faut-il envisager une hospitalisation ? Selon quels critères ?

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Question 1. Hospitalisation (1) La décision d’une hospitalisation doit prendre en compte le désir de la personne (directives anticipées, personne de confiance) et les capacités de l'établissement à prendre en soin la personne malade Des hospitalisations courtes - de 48 heures environ - dans des services ciblés partenaires de l'EHPAD, susceptibles d’accueillir directement la personne en évitant un passage par les urgences, sont des solutions à développer.

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Question 1. Hospitalisation (2) Les critères d’hospitalisation La présence de signes de gravité clinique Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience) PA systolique < 90 mm Hg Fréquence cardiaque > 120 /min Fréquence respiratoire > 30 /min Température < 35°C ou ≥ 40°C Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté La présence de signes de complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation) Les soins requis et la surveillance pluriquotidienne du résident ne peuvent pas être assurés dans l'EHPAD La présence de comorbidités majeures associées

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Question 2. Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires ?

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Question 2. Examens complémentaires (1) Le médecin évalue la pertinence de tel ou tel examen complémentaire en fonction du bénéfice attendu pour le patient (circulaire 2006), selon le diagnostic envisagé et la présence de signes de gravité, et ce, notamment quand leur réalisation nécessite un transfert à l'hôpital. La radiographie thoracique Elle est, en théorie, toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic. En pratique (circulaire 2006) : Si la radiologie thoracique peut être réalisée sur place, elle doit être demandée pour toute suspicion de pneumonie. S’il est impossible de faire pratiquer facilement une radiologie, il faut tenir compte des signes de gravité. En cas de pneumopathie d'inhalation sans signes de gravité, il est possible de s’abstenir de radiologie dans un premier temps.

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Question 2. Examens complémentaires (2) Les examens biologiques NFS et dosage de la CRP sont recommandés (hyperleucocytose et augmentation de la CRP en faveur d'une infection bactérienne). Mesure de la saturation en O2 par capteur digital recommandée. Recherche éventuelle de signes d'une déshydratation (urée, créatinine, ionogramme sanguins). Les examens à visée microbiologique Le diagnostic microbiologique d’IRAB est souhaitable en cas d’infection grave ou d’évolution défavorable (le patient est généralement hospitalisé), et en situation épidémique.

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Résultats des examens complémentaires La radiographie thoracique montre un foyer basal droit. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire CRP : 228 mg/l NFS : leucocytes/mm3

10 Pneumopathie avec foyer basal droit

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Question 3. Faut-il modifier le traitement antibiotique et selon quels critères ?

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Question 3. Traitement antibiotique Oui, il faut modifier le traitement antibiotique, suivant les critères suivants : Persistance de la fièvre après 48 heures de traitement COMPLETER

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Évolution (1) Le traitement antibiotique est modifié : Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin® 1 g 3 fois/j), en IV pendant 48 heures puis relais par voie orale. Après 48 heures de traitement IV, la fièvre persiste et les examens biologiques montrent : Créatininémie : 82 mmol/l Protéinémie : 64 g/l Albuminémie : 25 g/l Phosphatases alcalines : 195 UI/l (normale ) GGT 61 UI/l (normale ) ; TGO 32 UI/l (normale 10-34) ; TGP 36 UI/l (normale 10-44) Bilirubinémie : 9 (UNITE ????) NFS : hémoglobine 11g/l ; leucocytes /mm3 ; PNN 9.000/mm3, lymphocytes 1.000/mm3, monocytes 1.200/mm3 CRP 493 mg/l, fibrinémie 7,5g/l

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Évolution (2) Monsieur Baptiste est finalement hospitalisé devant la fièvre persistante (38,4°C). Les examens réalisés à l’hôpital révèleront un épanchement pleural enkysté (voir scanner). Après huit jours d’hospitalisation, il sort avec un traitement par Ceftriaxone (Rocéphine®), pour 10 jours et par voie injectable. De retour dans l’EHPAD, Monsieur Baptiste bénéficie d’une kinésithérapie intensive de déblocage du cul de sac pleural pendant un mois. Il est revu en consultation à l’hôpital deux mois après l’arrêt du traitement antibiotique. L’évolution est satisfaisante malgré la persistance d’un épaississement de la base droite. Il est important pour l’EPHAD de récupérer l’ensemble des informations microbiologiques (identification du/des germes, spectre de sensibilité/résistance aux antibiotiques)

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