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Appendicite Aiguë
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Introduction Définition, généralités:
L'appendicite est une inflammation aigue de l’appendice Peut survenir à tout âge mais srt avant 30 ans Polymorphisme symptomatique Évolution est imprévisible en l'absence du TRT chirurgical
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HISTOLOGIE 90 % 10 % Appendicite catarrhale Appendicite phlegmonneuse
Obstruction de la lumière 10 % Appendicité gangrénée Appendicite perforée Abcès appendiculaire Péritonite généralisée
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Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune
Diagnostic positif Clinique Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune Signes fonctionnels La douleur : maître symptôme progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique ou ombilicale puis se localise secondairement à la FID, l'intensité est modérée mais continue Augmentée par : toux, respiration, effort Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire Les vomissements: alimentaires puis bilieux, assez rares + fréquemment on note seulement des nausées Les troubles intestinaux : inhabituels, type constipation rarement diarrhée
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Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune
Diagnostic positif Clinique Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune Signes fonctionnels La douleur : maître symptôme progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique ou ombilicale puis se localise secondairement à la FID, l'intensité est modérée mais continue Augmentée par : toux, respiration, effort Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire Les vomissements: alimentaires puis bilieux, assez rares + fréquemment on note seulement des nausées Les troubles intestinaux : inhabituels, type constipation rarement diarrhée
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Signes généraux Anorexie état générale est bon
Fièvre modérée : 37.8 a 38°c Tachycardie en rapport avec la fièvre la langue est saburrale Signes physiques Inspection : l'abdomen respire normalement Palpation note : Une douleur provoquée à la palpation de la FID : dont le maximum siège au niveau du point de Mac Burney On objective une défense de la FID : réaction pariétale au palper profond
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Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de la FID
Le signe de Rovsing : la compression de la FIG est responsable d’une dlr à la FID Les touchers pelviens retrouvent une dlr en haut et a droite du douglas Ils constatent l'intégrité des annexes À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile
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Paraclinique Biologie:
FNS : hyperleucocytose modérée à polynucléaires neutrophiles CU : pour éliminer une infection urinaire CRP : +
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Diagnostic Scores clinico-biologiques (NFS, BU +/- bHCG):
Score de FRANCOIS: Signes en faveur: Sexe masculin +2 Age > 50 ans +3 Durée des symptômes 36 h +2 48 h +1 Défense +3 Leucocytose > Signes en défaveur: Sexe féminin -1 Age 20 à 39 ans -1 Durée des symptômes 3 jours ou plus -3 Masse rectale droite -3 Pas de défense -3 Leucocytose < Signes génito-urinaires -3
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Diagnostic Score de FRANCOIS: Score > 1 Score de 1 à - 5
Appendicite probable Doute Pas d’appendicite CHIRURGIE IMAGERIE SURVEILLANCE
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Les items du score sont :
Le score d’Alvarado est le plus connu et diffusé dans la littérature médicale. Cependant, il a été construit à partir d’une population de patients opérés pour suspicion d’appendicite, alors qu’un score s’adressant à des patients consultant pour suspicion d’appendicite devrait être construit à partir d’une population de patients consultants, pour éviter des biais. Les items du score sont : Douleur migratrice vers la fosse iliaque droite 0/1 Anorexie 0/1 Nausées/vomissements 0/1 Température≥37°3 0/1 Défense en Fosse iliaque droite 0/2 Défense à la percussion en FID 0/1 GB≥10.0OO/mm⊃; 0/2 Neutrophiles>75% 0/1 TOTAL
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Imagerie : ASP (stercolithe)
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IMAGERIE Echographie: Intérêt: - Enfant maigre ASP: Inutile sens 83 %
Spec 93 % Douleur provoquée Appendice non compressible Epaisseur > 3 mm Epanchement +/- stercolithe Limites: IMAGERIE Opérateur dépendant Obésité gaz Intérêt: - Enfant maigre - Femme en période d’activité génitale
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IMAGERIE SCANNER > ECHOGRAPHIE SCANNER: sens 94 % Spec 94 %
Appendice > 6 mm Paroi > 3 mm Inflammation péri-appendiculaire Abcès Dc différentiel: iléite, M de Crohn, diverticulite Intérêt: - Sujet agé - Dc différentiel Limites: Irradiation ( femmes, enfants) SCANNER > ECHOGRAPHIE Diminution de 25 à 11% des appendicectomies inutiles
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TRAITEMENT APPENDICITE NON COMPLIQUEE CHIRURGIE (Référence)
Traitement antibiotique seul Tt médical des sigmoïdites Appendicites non perforées Efficace dans 90 % Non consensuel (récidives)
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APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
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TRAITEMENT CHIRURGIE : INCISION ILIAQUE DROITE COELIOSCOPIE vs
(Mc BURNEY) COELIOSCOPIE vs Techniques équivalentes : taux de complications identique Plus d’abcès profonds Durée d’intervention plus longue Séjour, convalescence plus courts Femme (activité génitale) Plus d’abcès de paroi Intervention plus courte
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TRAITEMENT PLASTRON ET ABCES
Traitement antibiotique +/- drainage radiologique Efficace dans 93% T° élevé (> 39°C) EG altéré Masse douloureuse FID TR: masse Difficultés opératoires +++ Chirurgie à distance: Diminue morbidité de 35 à 13%
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TRAITEMENT PERITONITE GENERALISEE CHIRURGIE par coelioscopie:
Appendicectomie Toilette péritonéale complète Douleur très intense, diffuse Arrêt du transit Syndrome infectieux sévère Contracture généralisée +++ TR: douleurs +++
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CONCLUSION COELIOSCOPIE id INCISION ILIAQUE DROITE APPENDICITE AIGUE
DIAGNOSTIC DIFFICILE Utiliser Scores clinico-biologiques (NFS, défense abdo..) Echographie ou Scanner Dans le doute, surveillance clinique On essaie de ne pas opérer toutes les douleurs de la fosse iliaque droite COELIOSCOPIE id INCISION ILIAQUE DROITE
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