P. Imbert1-2, P. Gérardin1, P. Jouvencel1, C.Rogier3,

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1 P. Imbert1-2, P. Gérardin1, P. Jouvencel1, C.Rogier3,
Ventilation mécanique dans le paludisme grave de l’enfant. Expérience de l’Hôpital Principal de Dakar P. Imbert1-2, P. Gérardin1, P. Jouvencel1, C.Rogier3, B. Diatta4, P. Guyon1, A.S. Ka1 1 Service de pédiatrie, Hôpital Principal, Dakar, Sénégal. 2 Service des maladies infectieuses, Hôpital militaire Bégin, St-Mandé, France. 3 Unité de parasitologie, IMTSSA-IFR 48 le Pharo, Marseille, France. 4 Service de réanimation, Hôpital Principal, Dakar.

2 Introduction Paludisme grave : Ventilation mécanique :
létalité 10 à 30 % chez l’enfant en zone d’endémie Ventilation mécanique : rarement disponible dans les pays en développement, même dans les hôpitaux de référence Expérience de la ventilation mécanique du paludisme grave de l’enfant à l’Hôpital Principal de Dakar

3 Patients et méthodes Etude rétrospective : 1er janvier décembre 2000 Critères d’inclusion : Enfants de moins de 15 ans Ventilation mécanique pour paludisme grave TRT antipaludique : Quinine IV ( dose de charge) Plateau technique : Respirateurs : 5, (Babylog : 2, Osiris : 3) Appareils de surveillance : cardio-vasculaire et SaO2 Sites : salles d’urgences (nourrissons, enfants) pas d’isolement possible

4 Ventilateur Babylog 8000 Ventilateur Osiris

5 Ventilation d’un neuropaludisme en salle d’urgence

6 Age médian : 9 ans, sex-ratio M/F : 1,6
Résultats patients Age médian : 9 ans, sex-ratio M/F : 1,6 Délai médian d’admission : 3 jours Score PRISM médian : 14 Durée médiane de ventilation : 36 h Issue : - décès : 50 (60%) - séquelles graves : 3 (dépendance : 2, état végétatif : 1)  Infections nosocomiales (n = 20) : - risque élevé ≥ 4 jours d’intubation (p< 0,0001) -  la durée de séjour (p< 0,0001), sans effet sur l’issue

7 Estimation du taux d’infections nosocomiales selon la durée de la ventilation mécanique 83 enfants ventilés pour paludisme grave, Hôpital Principal de Dakar, Durée de la ventilation mécanique (heures) 24 48 72 96 120 25% 50% 75% 100%

8 Tableau I : Taux de létalité selon l’indication de ventilation
Indication N ventilés N décès % décès RR* IC 95 % p ** Coma calme Etat de mal con- vulsif ou H.P ,2 0,8-13, ,13 Engagement cérébral ,9 1,5-22, ,001 Collapsus ,5 2,0-27,5 < 0,001 Détresse respiratoire ,0 0,8-20, ,16 Arrêt cardio- circulatoire ,0 2,2-29,2 < 0,001 Total 1 Glasgow ≤ 7 ou Blantyre ≤ 2. 2 Hypertonie paroxystique. 3 Décérébration ou décortication. 4 Pression artérielle < 50 mm Hg avant 5 ans ou < 80 mm Hg après 5 ans. * RR : risque relatif. ** Test exact de Fisher (le motif " coma calme" servant de référence).

9 Taux de survie en fonction du motif d’intubation
Détresse respiratoire, sans neuro (n= 4) ACR ou choc, sans neuro (n= 28) Neuro sans engagement ni oedème (n=36) Neuro avec engagement ou oedème (n= 15) 20% 40% 60% 80% 100% 3 6 12 18 24 48 72 96 120 144 Temps depuis l’intubation (heures)

10 Tableau II : Facteurs associés au risque de décès  (analyse multivariée)
N N décès % décès OR IC 95 % p OR IC 95% p (100%) brut ajusté Total Convulsions ≤ > , ,08-0, , , ,1-0,9 0,048 Hypoglycémie Sans Avec , , , , ,5-24 0,012 Choc Sans Avec , , , , ,0-19 0,049 Thrombopénie Sans Avec , ,2-9, , , ,2-12 0,019

11 Taux de survie selon le taux initial de plaquettes 83 enfants ventilés pour paludisme grave, Hôpital Principal, 20% 40% 60% 80% 100%  /L (n=31) < /L (n=52) 3 6 12 18 24 48 72 96 120 144 Temps depuis l’intubation (heures)

12 Commentaires Méthodologie
Absence de série comparative d’enfants ventilés pour paludisme Score PRISM (=14) : > score de l’ensemble des cas graves (=8,6) (Imbert, Trans R Soc Trop Med Hyg, 2002) Service de pédiatrie de l’Hôpital Principal de Dakar : Equipe soignante : 20 ans d’expérience de la ventilation mécanique Respirateurs utilisés : - simplicité et robustesse (surtout l’Osiris, sans panne en 8 ans d’utilisation malgré l’absence de maintenance) - mais nombre réduit imposant parfois des retards de ventilation, voire des choix parmi les indications

13 Commentaires Résultats (1)
Interprétation limitée : absence de groupe témoin pour des raisons éthiques Guérison (sans ou avec séquelles mineures) : 36 % (mais patients intubés : à haut risque de décès sans ventilation) Indication la plus favorable  : neuropaludisme intubé et ventilé “ à froid ” avant la survenue de complications neurologiques  durée de ventilation brève 88 % de succès (p < 0,0001)

14 Commentaires Résultats (2)
Indications à haut risque d’échec : neuropaludisme compliqué (engagement cérébral, collapsus, arrêt c-v) Pronostic des convulsions répétées : biais (sous-estimation probable des crises infra-cliniques) Deux facteurs de mauvais pronostic : Hypoglycémie : classique chez l’enfant (OMS 2000) Thrombopénie < / mm3 : (Gérardin, AJTMH 2002) Autres facteurs non significatifs dans cette série : âge, malnutrition, autres critères OMS, …

15 Commentaires Résultats (3)
Complications iatrogènes : Infections nosocomiales +++ - Taux élevé du à plusieurs facteurs : absence d’isolement, surcharge de travail, hygiène - Facteur favorisant : durée de ventilation ≥ 4 jours - Conséquences : surcoût, allongement de l’hospitalisation, mais pas d’influence significative sur l’issue Autres complications : rares - œdème pulmonaire : 9 - intoxication par quinine : 2 (après une dose de charge) - sténose trachéale : 3

16 Conclusions La ventilation mécanique, malgré un environnement
sub-optimal (locaux et matériels notamment), a amélioré le pronostic du paludisme grave des enfants à Dakar, surtout celui du coma calme, indication de choix Ce travail descriptif, malgré l’absence d’étude bénéfice / risque ou coût / efficacité, suggère l’intérêt de cette technique pour réduire la létalité hospitalière du paludisme grave en zone d’endémie