IDENTIFICATION DU PROJET

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1 IDENTIFICATION DU PROJET
Campagne des projets d'éducation artistique et d'action culturelle 1er degré – pour l'année scolaire 2011 / 2012 Fiche « intervenant - partenaire » TYPE EMPU EMA EMPR NOM de l'école : Téléphone : Courriel : EEPU EEA EEPR PARTICULARITÉ ZEP - REP RAR RRS Commune : Circonscription : Public Privé BASSIN Nord Gde-Terre Sud Gde-Terre St-Martin Nord B-Terre Sud B-Terre IDENTIFICATION DU PROJET INTITULÉ DU PROJET (TITRE) : PRINCIPAL DOMAINE ARTISTIQUE OU CULTUREL CONCERNÉ Architecture Cinéma Éducation aux médias Paysage Arts appliqués Cirque Éducation musicale Photographie Arts du goût Danse Littérature, poésie Théâtre Arts plastiques Éducation au développement durable Patrimoine Science et technique Précision si nécessaire (domaines croisés …) : Enseignant coordonnateur NOM, Prénom Qualité PARTENAIRE (institution, structure ou collectivité) ou INTERVENANT - CV, diplômes joints au dossier - Je, soussigné(e) NOM_____________________________________, Prénom______________________________________ Qualité :_____________________________________________________________________________________________ Tél. :_____________________ Fax :________________________ Courriel :______________________________________ Organisme / structure / établissement culturel / association : ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Accepte d'être : partenaire ۝ intervenant ۝ Dans le cadre du projet cité ce-dessus, pour une durée d'intervention envisagée de :____________________heures Objectifs de l'intervention : _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Note d'intention par rapport au projet :____________________________________________________________________ Date Signature