Comité d’élaboration PRÉSIDENT COMITÉ DE DIRECTION COMITÉ DE FORMATION

Présentation au sujet: "Comité d’élaboration PRÉSIDENT COMITÉ DE DIRECTION COMITÉ DE FORMATION"— Transcription de la présentation:

1

2 Comité d’élaboration PRÉSIDENT COMITÉ DE DIRECTION COMITÉ DE FORMATION
Lawrence A. Leiter, Endocrinologie et métabolisme, Université de Toronto, Toronto COMITÉ DE DIRECTION Harpreet S. Bajaj, Endocrinologie et métabolisme, LMC Diabetes & Endocrinology, Brampton  C. Keith Bowering, Médecine interne, Université de l’Alberta, Edmonton  Alice Y. Y. Cheng, Endocrinologie et métabolisme, Université de Toronto, Toronto Jean-Marie Ekoé, Endocrinologie et métabolisme, Université de Montréal, Montréal  Pierre Filteau, Médecine générale, Saint-Marc-des-Carrières  Stewart B. Harris, Médecine familiale, Épidémiologie et biostatistique, Université Western, London  Ronald M. Goldenberg, Endocrinologie et métabolisme, LMC Diabetes & Endocrinology, Thornhill  Vincent C. Woo, Endocrinologie et métabolisme, Université du Manitoba, Winnipeg  Jean-François Yale, Endocrinologie et métabolisme, Université McGill, Montréal  COMITÉ DE FORMATION Carl Fournier, médecin de famille, Montréal Theodore J. Jablonski, médecin de famille, Calgary Kevin K. Saunders, médecin de famille, Winnipeg  Richard Ward, médecin de famille, Calgary

3 Divulgation du présentateur
Conférencier : [Nom du conférencier] Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Bureau des conférenciers/honoraires : Frais de consultation : Autres : Veuillez remplir vos informations sur les diapositives suivantes et prendre un moment pour les examiner avant de commencer la présentation.

4 Divulgation de soutien commercial
Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de Merck Canada Inc. sous forme de subvention à l’éducation. Ce programme de formation a été produit grâce au soutien non financier de Merck Canada Inc. sous forme de soutien logistique. Conflits d’intérêt potentiels : [Nom du conférencier] a reçu [des honoraires/des subventions, etc.] de Merck Canada Inc. Merck Canada Inc. tire profit des ventes d’un produit dont il sera question dans le cadre du programme : la sitagliptine (Januvia®), l’association sitagliptine/metformine (Janumet®).

5 Atténuation des sources potentielles de partialité
Ce programme de FMC communique des recommandations fondées sur des études documentaires formelles et structurées, et explicitement « fondée sur des données probantes ». Ce programme de FMC a été revu par des pairs et toutes les recommandations qui concernent la médecine clinique sont basées sur des données probantes acceptées par la profession, et toutes les recherches scientifiques mentionnées, rapportées ou utilisées dans le cadre de cette activité de FMC/DPC pour soutenir ou justifier les soins recommandés pour les patients sont conformes aux normes généralement reconnues.

6 Objectifs Après avoir suivi le programme, les participants pourront :
Déterminer les valeurs glycémiques cibles chez les patients âgés atteints de DT2 Reconnaître les problèmes associés à la polymédication chez les personnes âgées atteintes de DT2 Proposer des solutions à ces problèmes

7 Cas 3 82 ans, veuve depuis peu
IM, il y a 5 ans, suivi de l’implantation d’une endoprothèse Diabétique (DT2) depuis : 15 ans IMC : 19 kg/m2 Arthrose Dyslipidémie Dépression (après le décès de son mari) TA : 145/85 mmHg Antécédents de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque congestive Mauvaises habitudes alimentaires Sort rarement de la maison Médicaments Metformine et SU Acétaminophène avec codéine Statine Inhibiteurs de l’ECA, furosémide Naproxène IPP Bêtabloquant Citalopram Clopidogrel Notes du conférencier Revoir les antécédents du patient. Analyses de laboratoire • HbA1c = 8,1 % • DFGe = 56 mL/min/1,73 m2 • CT, C-LDL et TG

8 Scénario La fille qui rendait visite à sa mère l’a trouvée étendue sur le plancher et a appelé le 911. À l’urgence, la glycémie de la patiente était de 3,1 mmol/L. La patiente a quitté l’urgence avec les instructions suivantes : « Consultez votre médecin de famille afin de mettre à jour vos médicaments pour le diabète ». La patiente vous consulte, en compagnie de sa fille, avec un « sac de comprimés ». Vous remarquez que la patiente a cessé de prendre certains de ces comprimés depuis 3 ans. Elle habite maintenant avec sa fille, qui travaille à l’extérieur – et qui aimerait « qu’on fasse une mise au point ».

9 Cas 3 Quelles sont les causes possibles de la chute?

10 Définition de l’hypoglycémie
Développement de symptômes neurogènes ou neuroglycopéniques Neurogène (autonome) Neuroglycopénique Tremblements Difficulté à se concentrer Palpitations Confusion Transpiration Faiblesse Anxiété Somnolence Faim Changements dans la vision Nausées Troubles de l’élocution Étourdissements Notes du conférencier L’ACD définit l’hypoglycémie par l’apparition de symptômes autonomes (tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, faim, nausées, picotements) ou neuroglycopéniques (difficulté à se concentrer, confusion, faiblesse, somnolence, changements dans la vision, difficulté d’élocution, céphalée, étourdissements), par une faible glycémie et par des symptômes répondant à l’administration de glucides. En cas d’hypoglycémie légère à modérée, la glycémie est inférieure à 4 mmol/L et des symptômes autonomes ou neuroglycopéniques sont présents, mais le patient est en mesure de se traiter lui-même. Toutefois, les patients dont la glycémie est généralement élevée peuvent présenter une hypoglycémie à des taux supérieurs à 4,0 mmol/L. Une hypoglycémie grave signifie qu’un patient est incapable de traiter la réaction sans aide. Le patient peut être conscient ou non. Faible glycémie (< 4 mmol/L, si le patient prend de l’insuline ou un sécrétagogue) Un soulagement des symptômes après l’administration de glucides Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 37, 2013, p. S69-S71.

11 Reconnaître les facteurs de risque d’une hypoglycémie grave
Facteurs de risque chez les patients atteints de DT2 Troisième âge Manque de connaissance en matière de santé, insécurité alimentaire Augmentation du taux d’HbA1c Durée de l’insulinothérapie Troubles cognitifs importants Insuffisance rénale Neuropathie Notes du conférencier Une hypoglycémie grave correspond à un épisode d’hypoglycémie nécessitant une aide auprès de la personne – en général, la glycémie est inférieure à 2,8. Il faudrait montrer aux soignants comment administrer le glucagon, surtout en présence de facteurs de risque d’hypoglycémie grave. Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 37, 2013, p. S69-S71.

12 Cas 3 Quelle est la valeur cible d’HbA1c pour cette patiente?

13 Individualisation des taux d’HbA1c cibles
≤ 7 % > 7 % 7 % Envisager une cible de 7,1 % à 8,5 % en présence des caractéristiques suivantes : Un taux d’HbA1c cible de ≤ 6,5 % peut être envisagé chez certains patients atteints de diabète de type 2 afin de réduire davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie, qui doit être soupesé avec le risque d’hypoglycémie Majorité des patients atteints de diabète de type 1 ou 2 Espérance de vie limitée Haut niveau de dépendance fonctionnelle Coronaropathie étendue liée à un risque élevé d’événements ischémiques Comorbidités multiples Antécédents d’épisodes récurrents d’hypoglycémie grave Manque de connaissance à propos de l’hypoglycémie Diabète de longue date pour lequel il est di‰fficile d’atteindre un taux d’HbA1c ≤ 7 % malgré des doses effi‰caces de nombreux antihyperglycémiants, y compris un traitement intensif à base d’insuline basale en bolus Notes du conférencier Une maîtrise énergique de la glycémie, qui permet d’abaisser le taux d’HbA1C à 7 %, offre d’excellents avantages relativement aux complications microvasculaires et, lorsqu’elle est obtenue à un stade précoce de la maladie, elle peut également avoir des bienfaits macrovasculaires importants, surtout dans le cadre d’une approche thérapeutique multifactorielle. Une maîtrise plus énergique de la glycémie, qui permet d’atteindre un taux d’HbA1C de 6,5 %, peut être visée chez les patients atteints de diabète depuis peu, sans signe de MCV importante et ayant une plus longue espérance de vie, pour autant que cela n’entraîne pas une augmentation notable de l’hypoglycémie. Un taux cible d’HbA1C de 8,5 % peut être plus approprié chez les patients dont l’espérance de vie est limitée, ayant une grande dépendance fonctionnelle, des antécédents d’hypoglycémie grave ainsi que des comorbidités à un stade avancé et qui sont incapables d’atteindre les valeurs glycémiques cibles établies malgré l’intensification du traitement. Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 37, 2013, p. S31-S34.

14 Cas 3 De quelle façon ajusteriez-vous le traitement antihyperglycémiant de la patiente?

15 Diabète chez les personnes âgées – liste de vérification
ÉVALUER le degré de dépendance fonctionnelle (fragilité) AJUSTER les objectifs pour la glycémie chez les personnes âgées fragiles (HbA1c ≤ 8,5 %), mais autrement en bonne santé, et viser les mêmes objectifs que pour les patients plus jeunes ÉVITER l’hypoglycémie chez les personnes souffrant de troubles cognitifs CHOISIR avec soin le traitement antihyperglycémiant Faire preuve de prudence avec les sulfonylurées ou les thiazolidinediones Privilégier les analogues de l’insuline basale plutôt que l’insuline NPH ou l’insuline humaine 30/70 Recourir aux insulines prémélangées plutôt qu’aux insulines à mélanger PRIVILÉGIER un régime alimentaire régulier plutôt qu’un régime pour personnes diabétiques ou des boissons nutritives ou des substituts de repas pour les patients résidant dans un centre de soins de longue durée Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 37, 2013, p. S184-S190.

16 Fragilité Notes du conférencier
Échelle de fragilité clinique 1 Très bonne forme – Personnes robustes, actives, énergiques et motivées. Ces personnes font de l’exercice régulièrement. Elles comptent parmi les personnes les plus en forme de leur âge. 2 Bonne forme – Personnes qui ne présentent aucun symptôme de maladie active, mais qui sont moins en forme que celles de la catégorie 1. Souvent, elles pratiquent des activités physiques, ou elles sont très actives à l’occasion (p. ex., sur une base saisonnière). 3 Bien maîtrisées – Personnes dont les troubles médicaux sont bien maîtrisés, mais qui ne pratiquent pas d’activités physiques sur une base régulière, mis à part la marche. 4 Vulnérable – Personnes qui ne dépendent pas des autres pour accomplir leurs activités quotidiennes, mais dont les activités sont souvent limitées en raison de leurs symptômes. Elles se plaignent souvent d’être ralenties ou fatiguées pendant la journée. 5 Légèrement fragiles – Personnes souffrant souvent d’un ralentissement plus évident et ayant besoin des autres pour accomplir les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) [finances, transport, gros travaux ménagers, prise de médicaments]. Généralement, une légère fragilité altère graduellement la capacité à faire ses courses, à marcher seul à l’extérieur, à préparer les repas et à accomplir les tâches ménagères. 6 Modérément fragiles – Personnes ayant besoin d’aide pour toutes les activités extérieures et l’entretien ménager. À la maison, les escaliers leur posent souvent problème, et elles ont besoin d’aide pour se laver et, dans une moindre mesure (repères, présence), pour s’habiller. 7 Gravement fragiles – Personnes complètement dépendantes quant à leurs soins personnels, sans égard à la cause (déficience physique ou cognitive). Malgré tout, leur état paraît stable et elles ne présentent pas un risque élevé de décès (dans les six mois, environ). 8 Très gravement fragiles – Personnes complètement dépendantes et approchant de la fin de leur vie. En général, elles ne se rétablissent pas d’une maladie, même bénigne. 9 Malades au stade terminal – Personnes approchant de la fin de leur vie. Cette catégorie s’applique aux personnes dont l’espérance de vie est inférieure à six mois et qui, autrement, ne présentent pas de fragilité manifeste. Notes du conférencier La fragilité est un syndrome multidimensionnel qui donne lieu à une vulnérabilité accrue. Cette diapositive présente l’échelle de fragilité clinique de 9 points qui aide à déterminer à quel point la personne est fragilisée (très en forme à malade en phase terminale). La fragilité constitue un meilleur indicateur de morbidité et de mortalité que l’âge chronologique ou les maladies concomitantes. De plus, la prévalence de la fragilité est plus élevée chez les personnes âgées diabétiques. La fragilité est donc un aspect important à évaluer avant de déterminer dans quelle mesure la maîtrise de la glycémie devra être énergique et quel devrait être le plus bas taux d’HbA1c visé. Évaluation de la fragilité chez les personnes souffrant de démence Le degré de fragilité correspond au degré de démence. Parmi les symptômes de démence légère courants, on compte l’oubli de détails concernant des événements récents, bien que la personne se souviennent toujours de l’événement en soi, la répétition des mêmes questions/histoires et l’isolement social. En cas de démence modérée, on observe une grave altération de la mémoire à court terme, même si les personnes peuvent se souvenir d’événements de leur passé. Elles peuvent se charger de leurs soins personnels lorsqu’on leur demande. En cas de démence grave, les personnes ne peuvent se charger de leurs soins personnels sans aide.

17 Directives pour le mini-test cognitif
Test d'une durée de 3 minutes servant au dépistage de troubles cognitifs chez les personnes âgées Test 2 à 3 fois plus rapide que le MMSE (Mini-Mental State Examination) N'est pas influencé par la langue, l'origine ethnique ou le statut socioéconomique 1. Mémorisez ces 3 mots : Bleu Pomme Train 2. Dessinez une horloge dont les aiguilles indiquent - 11 h 10 3. Quels sont les 3 mots? Notes du conférencier Le mini-test cognitif utilise un test de mémorisation comportant trois questions et un test de l'horloge. Il a été mis au point en tant que test bref visant à permettre de distinguer les personnes ne souffrant pas de démence dans un échantillon composé d’adultes âgés et hétérogène sur le plan de la culture, de la langue et de l’éducation. Fait important, l’administration de ce test exige une interprétation du langage et une formation minimales. Aucune modification de la notation n’est requise pour compenser l’hétérogénéité significative de l’échantillon pour ce qui est de la langue et de l’éducation. Il est à noter que l’étude de Borson et de ses collaborateurs a permis de démontrer que le mini-test cognitif avait la sensibilité la plus élevée (99 %) et avait correctement classé le pourcentage le plus élevé (96 %) de sujets lorsque cet outil était comparé au MMSE (Mini-Mental State Examination) et au Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI). Borson S. The mini-cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15(11):1021

18 Algorithme de pointage du mini­test cognitif
Mémorisation de trois éléments 1 ou 2 3 Démence probable Démence peu probable Dessin incorrect* Dessin correct* Notes du conférencier Cette diapositive donne des précisions au sujet du système de notation utilisé pour le mini-test cognitif. Comme on peut le constater, plus le score de mémorisation est faible, plus le patient risque de souffrir de démence. La capacité du sujet à dessiner correctement une horloge dont les aiguilles indiquent 11 h 10 est également un aspect crucial du processus d'évaluation. Démence probable Démence peu probable * Les résultats du test sont considérés comme normaux si tous les chiffres sont présents, si la séquence et la position sont correctes, ainsi que si les aiguilles affichent lisiblement l’heure demandée. Borson, S. et coll., Int J Geriatr Psychiatry, 15, 2000, p. 

19 AJOUT À UNE SULFONYLURÉE OU À DE L’INSULINE
Hypoglycémie SÉCRÉTAGOGUES • Passer à une incrétine ou à un inhibiteur du SGLT-2, si possible • Faire des recommandations ou suggérer au patient de se renseigner sur l’alimentation, l’activité physique et la consommation d’alcool • Si le traitement par sulfonylurées se poursuit : - Réduire la dose - Utiliser le gliclazide ou le glimépiride le matin (discuter de l’heure exacte avec le patient) plutôt que le glyburide - Utiliser le répaglinide si le patient saute des repas • Surveiller le DFGe • Réduire la dose ou cesser l’administration si le patient devient malade AJOUT À UNE SULFONYLURÉE OU À DE L’INSULINE Envisager de réduire la dose de sulfonylurée ou d’insuline à l’ajout d’un inhibiteur de la DPP-4, d’un agoniste des récepteurs de la GLP-1 ou d’un inhibiteur du SGLT-2 si le taux d’HbA1c n’est pas très élevé Reconnaître la variabilité de la glycémie et éduquer les patients à ce sujet SULFONYLURÉES, INSULINE ET CONDUITE AUTOMOBILE • Envisager de passer à une autre classe d’antihyperglycémiant Recommander au patient de : Mesurer sa glycémie avant de conduire un véhicule et, en cas de long trajet, le refaire toutes les 4 heures Garder un glucomètre et une source de glucides à portée de la main NE PAS conduire si la glycémie est sous 5,0 mmol/L Arrêter sur l’accotement en cas de symptômes d’hypoglycémie NE PAS conduire pendant une heure après une crise d’hypoglycémie, même légère Notes du conférencier L’hypoglycémie chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 est une importante préoccupation en santé, et l’hypoglycémie d’origine médicamenteuse est le type d’hypoglycémie le plus fréquent. Cette diapositive résume les recommandations relatives aux stratégies à adopter pour réduire autant que possible la fréquence des épisodes d’hypoglycémie. Adapted from Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2013;37 Suppl 1.

20 Antihyperglycémiants et fonction rénale
< 15 5 15 à 29 4 30 à 59 3 ≥ 90 1 60 à 89 2 Stades de la MRC DFGe (mL/min/1,73 m2) 25 Acarbose 30 60 Metformine 50 6,25 mg 12,5 mg Alogliptine 15 Linagliptine 2,5 mg Saxagliptine 25 mg 50 mg Sitagliptine Exénatide (2 f.p.j./1 f.p.s.) Albiglutide Dulaglutide Liraglutide† Gliclazide/glimépiride Glyburide Répaglinide 45 60* Canagliflozine Dapagliflozine Empagliflozine Thiazolidinédiones Contre-indiqué Non recommandé À administrer avec prudence ou en réduisant la posologie Aucun ajustement posologique n’est recommandé, mais une surveillance étroite de la fonction rénale est requise Sécuritaire Ne pas amorcer si le DFG < 60 mL/min/1,73 m2 Inhibiteurs du SGLT-2 Sécrétagogues de l’insuline Agonistes des récepteurs du GLP-1 Inhibiteurs de la DPP-4 Biguanide Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase 100 mg 10 ou 25 mg † Conformément à la monographie de Saxenda®, novembre 2015. D’après les monographies de produit, en date de novembre 2015; Harper, W. et coll., Can J Diabetes, 39, 2015, p. 

21 Cible glycémique non atteinte
D E V I Ajouter la classe de médicament qui convient le mieux au patient (médicaments énumérés en ordre alphabétique en anglais) Classe Réduction relative du taux d’HbA1c Hypo- glycémie Poids Effet cardiovasculaire Démontré lors d’un essai clinique Autres considérations thérapeutiques Coût Inhibiteur de l’alpha- glucosidase (acarbose)  Rare Sans effet à  Amélioration du contrôle postprandial, effets gastro-intestinaux indésirables. $$ Incrétines inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes des récepteurs GLP-1R   à  Sans effet à  Sans effet (alo,saxa, sita) Sans effet (lixi) Attention à la saxagliptine en cas d’insuffisance cardiaque. Effets gastro-intestinaux indésirables. $$$ $$$$ Insuline  Oui  Sans effet (glar) Pas de dose maximale, schémas posologiques souples. $-$$$$ Sécrétagogue de l’insuline : Méglitinides Sulfonylurées  Moins d’hypoglycémies en cas de repas manqués, mais exige généralement un schéma posologique prévoyant trois ou quatre doses pas jour. Le gliclazide et le glimépiride causent moins d’hypoglycémies que le glyburide. $ Inhibiteurs du SGLT2 Supériorité (empa chez les patients atteints de diabète de type 2 et de MCV cliniques) Infections génitales ou urinaires, hypotension, modifications du LDL-C en fonction de la dose, à surveiller en cas de dysfonction rénale ou de prise de diurétiques de l’anse, ne pas utiliser la dapagliflozine en cas de cancer de la vessie, rares cas d’acidocétose diabétique (peut survenir en l’absence d’hyperglycémie). Thiazolidinédiones ICC, oedème, fractures, rares cas de cancer de la vessie (pioglitazone), controverse relative aux effets cardiovasculaires (rosiglitazone), 6-12 semaines nécessaires avant l’obtention de l’effet maximal. Médicament anti-obésité (orlistat) Aucun alo=alogliptine; empa=empagliflozine; glar=glargine; lixi=lixisenatide; saxa=saxagliptine; sita=sitagliptine Notes du conférencier Concept de baisse RELATIVE du taux d’HbA1C – non absolu Concept de considérations RELATIVES des coûts Changement pour atteindre les valeurs cibles sur une période de 3 à 6 mois Cible glycémique non atteinte Ajouter un médicament d’une autre classe • Ajouter/intensifier l’insulinothérapie Procéder à des ajustements en temps opportun en vue d’atteindre le taux d’HbA1c cible dans un délai de 3 à 6 mois Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 40, 2016, p

22 Cas 3 Comment amélioreriez-vous son observance au traitement?

23 Améliorer l’observance thérapeutique
Recommander des soins à domicile Réduire la quantité de médicaments à l’aide d’une ATF Revoir la liste des médicaments du patient – sont-ils tous encore nécessaires? Privilégier les plaquettes alvéolées Collaborer avec le pharmacien du patient pour s’assurer de l’observance au traitement À la maison, se débarrasser des médicaments périmés Envisager une évaluation en gériatrie Vérifier si le patient est dépressif ou la présence de troubles cognitifs ou d’abus de substances

24 Différence moyenne du taux d’HbA1c (ATF – BTC)
L’association à teneur fixe est associée à une amélioration de la maîtrise glycémique Diƒfférence moyenne du taux d’HbA1c (IC à 95 %) Taux d’HbA1c de référence Étude Poids (%) Blonde L. et coll. 2003 -0,53 % (-0,80 à -0,26) 28,0 % 9,1 à 9,2 % Thayer S. et coll. 2010 -0,31 % (-0,66 à -0,04) 22,7 % 8,0 à 8,1 % Thayer S. et coll. 2010 -0,45 % (-0,77 à -0,13) 24,7 % 7,3 à 7,8 % Duckworth W. et coll. 2003 -0,60 % (-0,97 à -0,23) 21,4 % 8,3 % Raptis A.E. et coll. 1990 -2,30 % (-3,65 à -1,00) 3,2 % 10,6 % Notes du conférencier Il s’agissait d’une analyse systématique et d’une méta-analyse comparant les effets des associations à teneurs fixes (ATF) et d’une bithérapie coadministrée (BTC) sur le taux d’HbA1C et sur l’observance thérapeutique de personnes atteintes de diabète de type 2. Dix articles répondaient aux critères d’inclusion. La taille totale de l’échantillon était de 70 573 patients. Le graphique en forêt montre la différence du taux d’HbA1C entre les patients atteints de diabète de type 2 recevant une ATF et ceux traités à l’aide d’une BTC. Les taux d’HbA1C étaient significativement inférieurs chez les patients recevant une ATF. L’écart moyen du taux d’HbA1C entre les deux groupes était de -0,53 % (IC à 95 %) -0,78 à -0,28; (p < 0,0001). Remarque : L’une des faiblesses de cette analyse est le fait qu’elle comprenait des études effectuées auprès de patients présentant des caractéristiques très différentes (p. ex., taux initial d’HbA1C variant d’environ 7,1 à environ 10,5). Ce n’est pas montré ici, mais le même article indiquait également que l’observance thérapeutique (ratio de possession de médicaments en tant que paramètre de substitution) était considérablement plus élevée chez les patients recevant une ATF que chez les patients recevant la BTC. Blonde, L. (2003) a comparé une ATF glyburide-metformine au glyburide coadministré avec la metformine. Thayer, S. (2010) a comparé le remplacement d’une thiazolidinedione ou une sulfonylurée en monothérapie ou en bithérapie par une ATF rosiglitazone-glimépiride. Duckworth (2003) a comparé le remplacement d’une sulfonylurée administrée conjointement avec la metformine par une ATF glyburide-metformine. Raptis (1990) a comparé le glibenclamide ou une ATF glibenclamide-phenformine à des ATF à base de gliclazide, de chlorpropamide ou de biguanides. Dans l’ensemble -0,53 % (-0,78 à -0,28) 100 % -4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0,5 Différence moyenne du taux d’HbA1c (ATF – BTC) Favorise l’ATF p < 0,0001 BTC = bithérapie coadministrée; ATF = association à teneur fixe Tiré de Han S. et coll., Curr Med Res Opin, 2012; 28(6):

25 Cas 3 Pourquoi l’hypoglycémie est-elle préoccupante dans le cas des personnes âgées?

26 Les patients âgés reconnaissent moins bien les symptômes de l’hypoglycémie
14 ** 12 Patients d’âge moyen (39 à 64 ans) 10 Symptômes autonomes 8 6 Patients âgés (≥ 65 ans) 4 2 Valeur initiale Hypoglycémie Rétablissement 12 * 10 Notes du conférencier Chez les personnes âgées, le risque accru d’hypoglycémie semble être attribuable à une réduction de la sécrétion de glucagon associée à l’âge, à une mauvaise reconnaissance des symptômes d’hypoglycémie et à une altération de la fonction psychomotrice, ce qui empêche ces patients de prendre les mesures nécessaires pour traiter l’hypoglycémie. Ces graphiques montrent les indices relatifs aux symptômes autonomes et neuroglycopéniques chez des personnes atteintes de diabète de type 2 de 65 ans et plus (personnes âgées) et de 39 à 64 ans (âge moyen) après une hypoglycémie (2,8 mmol/L) provoquée d’une durée de 30 minutes. Contrairement aux personnes âgées, les participants d’âge moyen présentaient une hausse marquée des deux indices à la fin de l’épisode d’hypoglycémie (P < 0,01 dans les deux groupes). Les taux d’hormones contre-régulatrices étaient comparables dans les deux groupes. Symptômes autonomes pris en considération : anxiété, palpitations, faim, transpiration, irritabilité et tremblements Symptômes neuroglycopéniques pris en considération : étourdissements, picotements, vision brouillée, difficulté à se concentrer et évanouissement À noter que 7 sujets d’âge moyen sur 13, comparativement à seulement 1 sujet âgé sur 13, ont correctement estimé leur glycémie à une valeur inférieure à 3,3 mmol/L pendant l’épisode d’hypoglycémie (P = 0,011). 8 neuroglycopéniques Symptômes 6 4 2 Valeur initiale Hypoglycémie Rétablissement *P < 0,05 **P < 0,01 Bremer JP et coll., Diabetes Care, 2009; 32 (8): 26

27 Fréquence des visites à l’urgence en raison d’une hypoglycémie, selon l’âge
Visites à l’urgence en raison d’une hypoglycémie (É.-U.) selon l’âge du patient, de 1993 à 2005 n Nombre total de cas (estimation; IC à 95 %) Taux par 1 000 sujets diabétiques (IC à 95 %) Taux par 1 000 visites à l’urgence Total 1 303 4 960 (4 460 à 5 460) 34 (30 à 37) 3,7 (3,4 à 4,1) Âge (années) < 45 401 1 550 (1 330 à 1 780) 62 (53 à 71) 1,7 (1,5 à 2,0) 0-19 78 359 (229 à 489) – 0,9 (0,6 à 1,2) 20-44 323 1 200 (1 020 à 1 370) 2,3 (2,0 à 2,7) 45-64 364 1 230 (1 060 à 1 400) 19 (17 à 22) 5,5 (4,7 à 6,2) 65-74 219 845 (698 à 991) 25 (20 à 29) 10 (8,5 à 12)  75 319 1 330 (1 090 à 1 580) 54 (44 à 64) 12 (9,4 à 14) Notes du conférencier Les patients diabétiques âgés sont plus susceptibles que les patients jeunes de connaître un épisode d’hypoglycémie exigeant une visite au service des urgences. Ces investigateurs ont analysé les données recueillies de 1993 à 2005 dans le cadre de l’étude National Hospital Ambulatory Medical Care Survey effectuée aux États-Unis. Leur étude portait sur l’observation d’environ 5 millions de visites au service des urgences en raison d’une hypoglycémie pendant cette période, 25 % de ces visites ayant conduit à une hospitalisation. Le taux de visites par 1 000 personnes diabétiques était de 34 (IC à 95 % : 30 à 37). Les taux de visites étaient plus élevés chez les patients de moins de 45 ans (n = 62) et de 75 ans et plus (n = 54) que chez les patients âgés de 45 à 74 ans (n = 21). Remarque : Ce tableau contient des données colligées par l’American National Hospital Ambulatory Medical Care de 1993 à 2005. É.-U. = États-Unis; IC = intervalle de confiance Ginde AA et coll., Diabetes Care, 2008; 31:511-3.

28 Personnes âgées fragiles
Paramètre Valeur cible HbA1c ≤ 8,5 % GPJ ou glycémie préprandiale 5,0 à 12,0 mmol/L (selon le degré de fragilité du patient) ÉVITER L’HYPOGLYCÉMIE Notes du conférencier Chez les personnes âgées fragiles, une valeur cible d’HbA1C de 8,5 % peut être plus appropriée. Afin d’éviter une hypoglycémie, il est important d’adapter la valeur cible d’HbA1C à chaque patient. GPJ = glycémie plasmatique à jeun Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 2013; 37(suppl 5):S361-S598.

29 Étapes pour traiter l’hypoglycémie
Reconnaître les symptômes autonomes ou neuroglycopéniques Confirmer le diagnostic, si possible (glycémie < 4,0 mmol/L) Traiter les symptômes à l’aide de « sucres rapides » ou glucides simples rapidement assimilables (15 g) Remesurer la glycémie après 15 minutes pour s’assurer qu’elle est > 4,0 mmol/mL et ajuster la dose au besoin (voir étape 3) Manger une collation ou un repas comme d’habitude à cette heure de la journée ou prendre une collation contenant 15 g de glucides et des protéines Notes du conférencier Les objectifs du traitement de l’hypoglycémie sont de détecter et de traiter rapidement une faible glycémie en intervenant de façon à obtenir le plus rapidement possible une hausse de la glycémie à un taux ne représentant plus aucun danger pour le patient et d’éliminer le risque de lésions tout en soulageant rapidement les symptômes. Il est possible de montrer aux patients à reconnaître les symptômes et à traiter l’hypoglycémie en cinq étapes. Il est important de montrer aux patients comment reconnaître les symptômes autonomes et neuroglycopéniques fréquemment associés à l’hypoglycémie. Voici certains des symptômes autonomes les plus fréquents : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, faim, nausées et picotements Voici certains des symptômes neuroglycopéniques les plus fréquents : difficulté à se concentrer, confusion, faiblesse, changement dans la vision et céphalée Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 2013; 37(suppl 5):S361-S598.

30 Conclusion Élargir la plage des valeurs cibles de glycémie chez les patients présentant un risque élevé Privilégier la prévention de l’hypoglycémie plutôt que la réduction de la glycémie Réévaluer à intervalles réguliers les médicaments, l’observance thérapeutique, la vie sociale, le milieu de vie et la fonction cognitive des personnes âgées