Diabète chez les personnes âgées : l’histoire de Victoria

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1 Diabète chez les personnes âgées : l’histoire de Victoria
Module 3 Diabète chez les personnes âgées : l’histoire de Victoria

2 Comité de direction Présidente
Lori Berard, inf. aut., éducatrice agréée en diabète Infirmière gestionnaire du Groupe de recherche sur le diabète du Health Sciences Centre de la Région sanitaire de Winnipeg et membre du corps professoral à la Section d’endocrinologie du Département de médecine de l’Université du Manitoba Comité scientifique Steve Chalifoux, B. Sc. Inf., éducateur en diabète Infirmier pivot diabète, Direction des soins infirmiers Centre intégré de santé et de services sociaux de Laval Hôpital de la Cité-de-la-Santé Laval (Québec) Stacey Horodezny, diététiste, éducatrice agréée en diabète Chef du département du diabète Management Centre, Trillium Health Centre, Toronto (Ontario) Lori MacCallum, B. Sc. Pharm., Ph. D. Pharm., Ph. A., éducatrice agréée en diabète Professeure adjointe, Leslie Dan, Faculté de pharmacie Directrice de programme, Banting and Best Diabetes Centre Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Rick Siemens, B. Sc., Pharmacie, B. Sc., Biologie, éducateur agréé en diabète, CPT Pharmacien clinicien, certifié en injection, directeur de pharmacie London Drugs, Lethbridge (Alberta)

3 Divulgation des conflits d’intérêts potentiels de la faculté / du conférencier
Faculté : [nom du conférencier] Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions / aide à la recherche : Bureau / honoraires des conférenciers : Honoraires de consultation : Autre : Veuillez inscrire vos déclarations de conflits d’intérêts sur les diapositives suivantes et prendre quelques instants pour les passer en revue avant le début de la présentation.

4 Déclaration de soutien commercial
Ce programme a bénéficié d’un soutien financier de Merck Canada inc. sous forme de subvention à l’éducation. Ce programme a bénéficié d’un soutien en nature de Merck Canada inc. sous forme de soutien logistique. Conflits d’intérêts potentiels [nom du conférencier] a reçu [paiement/fonds, etc.] de Merck Canada inc. Merck Canada inc. réalise un bénéfice de la vente des produits dont il sera question dans ce programme : la sitagliptine (Januvia®), l’association sitagliptine/metformine (Janumet®, Janumet XR®). Veuillez inscrire vos déclarations de conflits d’intérêts sur les diapositives suivantes et prendre quelques instants pour les passer en revue avant le début de la présentation.

5 Atténuation des sources potentielles de partialité
L’information présentée dans ce programme de FMC est fondée sur des données récentes explicitement factuelles. Ce programme de FMC ainsi que son contenu sont examinés par des pairs, et toutes les recommandations touchant la médecine clinique sont fondées sur des données probantes qui sont acceptées au sein de la profession. Toutes les recherches scientifiques à l’appui, rapportées ou utilisées dans le cadre de l’activité de FMC/PPC visant à appuyer ou à justifier les recommandations sur les soins aux patients sont conformes aux normes généralement acceptées. Veuillez inscrire vos déclarations de conflits d’intérêts sur les diapositives suivantes et prendre quelques instants pour les passer en revue avant le début de la présentation.

6 Objectifs d’apprentissage
Au terme de ce programme, les participants pourront : Décrire la prévalence et la physiopathologie du diabète de type 2 chez les personnes âgées Identifier les principaux facteurs à considérer pour personnaliser les cibles glycémiques et les traitements des personnes âgées Discuter de la prise en charge du diabète de type 2 chez les adultes plus âgés, à l’aide d’une étude de cas

7 Définition de la « personne âgée », selon l’Association canadienne du diabète
Il existe différentes définitions des personnes âgées, cette population étant décrite comme les personnes de 60 ans et plus dans certaines études. Dans les lignes directrices administratives, la personne âgée est souvent définie comme une personne de plus de 65 ans. Bien qu’il n’existe aucune définition consensuelle de la personne âgée, il est généralement admis que ce concept reflète un processus commençant un peu après l’âge de 65 ans et qui est associé à l’apparition lente et graduelle d’une fragilité, qui se poursuit jusqu’à la fin de la vie. D’après : Tessier, D. et Meneilly, G., CJD, 37 (suppl. 1), 2013, p. S184-S190.

8 Le diabète au Canada – Prévalence du diabète diagnostiqué selon l’âge et le sexe
Prévalence du diabète diagnostiqué chez les personnes âgées de un an et plus, selon le groupe d’âge et le sexe, Prévalence globale 30 6,4 % Femmes 25 7,2 % Hommes 20 Total 6,8 % Prévalence (%) 15 Référence : Agence de la santé publique du Canada (juillet 2011); données de tirées du Système national de surveillance des maladies chroniques (Agence de la santé publique du Canada). 10 5 Groupe d’âge (ans) 1-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85 Canada La prévalence augmentait avec l’âge. La hausse la plus marquée a été observée après l’âge de 40 ans. La prévalence la plus élevée a été observée chez les personnes de 75 à 79 ans. Agence de la santé publique du Canada, Le diabète au Canada – Perspective de santé publique sur les faits et chiffres, Ottawa, 2011.

9 Projections concernant la prévalence du diabète au Canada : de 2000 à 2016
En 2016, environ 48 % des Canadiens atteints du diabète seront âgés d’au moins 65 ans. Nombre de personnes Groupe d’âge (ans) Ohinmaa, A. et coll., Can J Diabetes, 28(2), 2004, p. 1-8.

10 Laissez-moi vous présenter… Victoria
Âgée de 78 ans, atteinte de diabète de type 2 depuis 4 ans Mariée et à la retraite, vit dans une maison unifamiliale Son diabète est maîtrisé dans un contexte de soins primaires HbA1c = 7,6 % DFGe = 60 mL/min LDL-C = 1,8 mmol/L A atteint les valeurs tensionnelles cibles IMC = 28 kg/m2 Metformine à 500 mg 3 f.p.j., glyburide à 5 mg 2 f.p.j., atorvastatine à 10 mg, Olmetec Plus 40/25 mg, AAS à 81 mg 1 f.p.j. Aucune complication connue

11 Profil de Victoria (suite)
Très active; marche rapide de 30 minutes 3 à 4 fois/semaine et yoga 2 fois/semaine Prend 3 repas/jour à des heures régulières, a un régime équilibré contenant des glucides A recours à l’autosurveillance glycémique seulement si elle se sent mal Elle est préoccupée par ses baisses de glycémie et quand on l’interroge, elle confirme avoir de fréquents cauchemars et se réveiller en sueur, avec des maux de tête Elle est préoccupée par le nombre de comprimés qu’elle doit pendre Sa fille, qui habite à 15 minutes, lui rend souvent visite

12 Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète Le diabète chez les personnes âgées Chapitre 37 (mise à jour : juillet 2015) Graydon S. Meneilly, Daniel Tessier et Aileen Knip 2015

13 Personnaliser les taux cibles d’HbA1c
2013 Envisager un taux d’HbA1c entre 7,1 % et 8,5 % dans les cas suivants : which must be balanced against the risk of hypoglycemia

14 Recommandation 1 Chez les personnes âgées diabétiques qui sont par ailleurs en bonne santé, il faut viser les mêmes objectifs pour la glycémie, la tension artérielle et les lipides que chez les personnes diabétiques plus jeunes [catégorie D, consensus].

15 Complications macrovasculaires
Prévalence des complications macrovasculaires plus élevée chez les personnes âgées atteintes de diabète 10,1 AVC 7,1 ≥ 65 ans 45 à 65 ans Maladie coronarienne 12,9 10,1 19,3 Complications macrovasculaires Crise cardiaque 7,6 13,9 Douleur thoracique 10,8 Insuffisance cardiaque congestive 14,1 7,0 5 10 15 20 25 Prévalence (%) American Association of Clinical Endocrinologist,

16 Envisager un taux d’HbA1c entre 7,1 % et 8,5 % si :
2013 Espérance de vie limitée Niveau élevé de dépendance fonctionnelle Maladie coronarienne importante associée à un risque élevé d’événement ischémique Affections concomitantes multiples Antécédents d’hypoglycémie grave récidivante Non-perception de l’hypoglycémie Diabète de longue date; difficulté à obtenir un taux d’HbA1c ≤ 7 % malgré des doses efficaces de plusieurs antihyperglycémiants, y compris un traitement intensifié avec de l’insuline basale en bolus

17 L’emploi du terme « fragilité », qui est associé au vieillissement et à un syndrome multidimensionnel lié à une vulnérabilité accrue, est très répandu.

18 Échelle d’autonomie 1. En forme – Personnes fortes, actives, énergiques et motivées. Ces personnes pratiquent des activités physiques sur une base régulière. Elles comptent parmi les personnes les plus en forme de leur âge. 2. En santé – Personnes qui ne présentent aucun symptôme de maladie active, mais qui sont moins en forme que celles de la catégorie 1. Souvent, elles pratiquent des activités physiques, ou elles sont très actives à l’occasion, p. ex., sur une base saisonnière. 3. Bien maîtrisées – Personnes dont les troubles médicaux sont bien maîtrisés, mais qui ne pratiquent pas d’activités physiques sur une base régulière, mis à part la marche. 4. Vulnérables – Personnes qui ne dépendent pas des autres pour accomplir leurs activités quotidiennes, mais dont les activités sont souvent limitées. Elles se plaignent souvent d’être ralenties ou fatiguées pendant la journée. 5. Légèrement fragiles – Personnes souffrant souvent d’un ralentissement plus évident et ayant besoin des autres pour accomplir les activités instrumentales de la vie quotidienne (finances, transport, gros travaux ménagers et médicaments). Généralement, une légère fragilité altère graduellement la capacité à faire ses courses, à marcher seul à l’extérieur, à préparer les repas et à accomplir les tâches ménagères. 6. Modérément fragiles – Personnes ayant besoin d’aide pour toutes les activités extérieures et l’entretien ménager. À la maison, les escaliers leur posent souvent problème, et elles ont besoin d’aide pour se laver et, dans une moindre mesure (repères, présence), pour s’habiller. 7. Gravement fragiles – Personnes complètement dépendantes quant à leurs soins personnels, sans égard à la cause (déficience physique ou cognitive). Malgré tout, leur état paraît stable et elles ne présentent pas un risque élevé de décès (dans les six mois, environ). 8. Très gravement fragiles – Personnes complètement dépendantes et approchant de la fin de leur vie. En général, elles ne se rétablissent pas d’une maladie, même bénigne. 9. Malades au stade terminal – Personnes approchant de la fin de leur vie. Cette catégorie s’applique aux personnes dont l’espérance de vie est inférieure à six mois et qui, autrement, ne présentent pas de fragilité manifeste. Évaluation de la fragilité chez les personnes souffrant de démence. Évaluation de la fragilité chez les personnes souffrant de démence Le degré de fragilité correspond au degré de démence. Parmi les symptômes de démence légère courants, on compte l’oubli de détails concernant des événements récents, bien que la personne se souviennent toujours de l’événement en soi, la répétition des mêmes questions/histoires et l’isolement social. En cas de démence modérée, on observe une grave altération de la mémoire à court terme, même si les personnes peuvent se souvenir d’événements de leur passé. Elles peuvent se charger de leurs soins personnels lorsqu’on leur demande. En cas de démence grave, les personnes ne peuvent se charger de leurs soins personnels sans aide. Moorhouse, P., Rockwood, K., J. R. Coll Physicians Edinb, 42, 2012, p. 

19 Chez les personnes âgées fragiles
2013 Paramètre Cible Taux d’HbA1c ≤ 8,5 % Glycémie à jeun/préprandiale 5,0 à 12,0 mmol/L (selon le niveau de fragilité) ÉVITER L’HYPOGLYCÉMIE

20 Facteurs augmentant le risque d’hypoglycémie et ses conséquences possibles chez les personnes âgées atteintes de diabète Effet multifactoriel Avogaro, A. et coll., DOM, 27 mai 2014, doi: /dom.12319, [publication électronique avant impression].

21 Le seuil de perception des symptômes d’hypoglycémie change avec l’âge
L’hypoglycémie dans le diabète de type 2 Hommes plus jeunes (3,6 mmol/L) Hommes plus jeunes (2,6 mmol/L) Hommes plus âgés (3,0 mmol/L) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 SYMPTÔMES TEMPS DE RÉACTION QUATRE CHOIX TEMPS DE RÉACTION Glucose du sang artériel (mmol/L) Figure 2. Seuils glycémiques correspondant à la perception subjective des symptômes de l’hypoglycémie et à l’apparition d’un dysfonctionnement cognitif chez les hommes jeunes et âgés non diabétiques. D’après Matyka et coll. (13). Figure tirée de McAulay et Frier, Diabetes and Old Age (57) et reproduite avec la permission de John Wiley and Sons, Chichester, U.K. D’après Zammitt et coll., Diabetes Care, 28, 2005, p. 

22 Recommandations 3 et 4 Chez les personnes âgées souffrant d’un trouble cognitif, les stratégies employées doivent viser à éviter toute hypoglycémie et doivent donc comprendre un traitement antihyperglycémiant et un taux d’HbA1c cible moins ambitieux [catégorie D, consensus]. Les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 doivent pratiquer des exercices aérobiques ou contre résistance, sauf en cas de contre-indication, pour une maîtrise glycémique accrue [catégorie B, niveau 2].

23 Recommandation 5 Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, les sulfonylurées doivent être employées avec prudence, car le risque d’hypoglycémie augmente de façon exponentielle avec l’âge [catégorie D, niveau 4]. En général, la dose initiale de sulfonylurée prescrite chez les personnes âgées doit être réduite de moitié, comparativement à celle administrée chez les personnes plus jeunes, et être augmentées plus lentement [catégorie D, consensus]. Le gliclazide, le gliclazide MR [catégorie B, niveau 2 ] et le glimépiride [catégorie C, niveau 3 ] doivent être préférés au glyburide, car ils sont associés à une fréquence moins élevée d’épisodes hypoglycémiques. Les méglitinides peuvent être employés, plutôt que le glyburide, pour réduire le risque d’hypoglycémie [catégorie C, niveau 2 pour le répaglinide; catégorie C, niveau 3 pour le natéglinide], en particulier chez les patients ayant des habitudes alimentaires irrégulières [catégorie D consensus].

24 Gliclazide vs glyburide : fréquence cumulative de l’hypoglycémie chez les patients âgés atteints de diabète n = 22 * p < 0,01 * L’objectif de cette étude était de comparer l’effet du gliclazide et du glyburide sur la fréquence des événements hypoglycémiques et la maîtrise glycémique chez les patients âgés atteints de diabète de type 2. Au total, 22 patients n’ayant jamais été traités ont reçu un traitement au cours de la période de 6 mois. Au cours de l’étude, 21 épisodes d’hypoglycémie ont été signalés, dont 17 dans le groupe glyburide (4 patients) et 4, dans le groupe gliclazide (3 patients) [p < 0,01]. La majorité des épisodes hypoglycémiques sont survenus entre l’amorce du traitement et la fin du premier mois de l’étude (c’est le cas pour 13 des 17 événements survenus dans le groupe glyburide et pour tous les événements survenus dans le groupe gliclazide), et ce, même si le traitement a été amorcé à une dose peu élevée (2,5 mg de glyburide ou 80 mg de gliclazide), puis augmentée seulement à intervalles mensuels. FIN du réglage posologique Mois Tessier, D. et coll., Diabetic Medicine, 11, 1994, p. 

25 Recommandations 7 et 8 L’insuline détémir et l’insuline glargine peuvent être employées plutôt que l’insuline NPH ou l’insuline humaine 30/70, pour réduire la fréquence des épisodes hypoglycémiques [catégorie B, niveau 2]. Chez les personnes âgées, si un mélange d’insulines est nécessaire, des insulines prémélangées et des stylos injecteurs préremplis, doivent être utilisés plutôt que des insulines à mélanger, pour réduire le risque d’administration de doses erronées et peut-être améliorer le contrôle de la glycémie [catégorie B, niveau 2]. 2013 2013

26 Agents les plus souvent en cause
Les estimations du taux d’hospitalisations d’urgence en raison d’effets indésirables liés aux médicaments chez les adultes plus âgés aux États-Unis, entre 2007 et 2009 Nombre d’hospitalisations par 10 000 visites en consultation externe en raison de la médication Figure 1. Les estimations du taux d’hospitalisations d’urgence en raison d’effets indésirables liés aux médicaments chez les adultes plus âgés aux États-Unis, entre 2007 et 2009 étaient basées sur les données relatives aux hospitalisations du projet National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (2007 à 2009). Quant aux données sur les visites en consultation externe lors desquelles les médicaments ont été prescrits pour une première fois ou maintenus, elles sont issues du National Ambulatory Medical Care Survey et du National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (2007 et 2008). Les médicaments jugés à risque élevé sont désignés comme tels chez les personnes âgées par l’HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) de Les médicaments potentiellement inappropriés sont ceux qui ont été identifiés à l’aide des critères de Beers (actualisés en 2002) quant à l’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez les adultes plus âgés. Tous les médicaments à risque élevé ou potentiellement inappropriés étaient inclus dans l’analyse, sans égard à la dose, à la fréquence d’utilisation, à la formulation (p. ex., à courte durée d’action) ou à la durée d’utilisation. Les barres représentent un intervalle de confiance à 95 %. Pour les agents antiplaquettaires, le coefficient de variation était supérieur à 30 %. National Electronic Injury Surveillance System Warfarine Insulines Antiplaquettaires oraux Antihyperglycémiants oraux Analgésiques opioïdes Digoxine HEDIS Critères de Beers Critères de Beers (excluant la digoxine) Agents les plus souvent en cause Médicaments présentant un risque élevé ou potentiellement inappropriés Budnitz, D.S. et coll., N Engl J Med, 365, 2011, p. 

27 Raisons de l’incidence accrue d’hypoglycémie chez les personnes âgées
Sécrétion inappropriée de glucagon et, dans une moindre mesure, d’épinéphrine Réduction de la perception des symptômes autonomes de l’hypoglycémie Altération de la fonction psychomotrice Insuffisance rénale

28 Patients présentant un événement (%)
Étude ACCORD-MIND : impact du trouble cognitive sur le risque d’hypoglycémie grave 0,10 Tertiles des scores DSST initiaux Patients présentant un événement (%) 2,90 %/année (2,34 à 3,59) 0,08 1,42 %/année (1,05 à 1,93) RC = 0,50 (0,27 à 0,65) 0,06 0,04 1,21 %/année (0,87 à 1,67) RC = 0,43 (0,29 à 0,64) Le test de substitution de codes (DSST) est un test neuropsychologique sensible aux lésions cérébrales, à la démence, à l’âge et à la dépression. Il n’est pas sensible à l’emplacement des lésions cérébrales (sauf dans le cas des lésions touchant une partie du champ visuel)[1]. Le test comprend un certain nombre de chiffres (p. ex., neuf) appariés à des symboles (comme 1/-,2/┴ ... 7/Λ,8/X,9/=) et une liste de chiffres[2][3][4]. Sous chaque chiffre de la liste, le sujet doit écrire le symbole qui lui correspond, et ce, le plus rapidement possible. On compte ensuite le nombre de bonnes réponses que le sujet a données dans le temps accordé (p. ex., 90 ou 120 secondes). 0,02 0,0 Années Punthakee et coll., Diabetes Care [publication électronique avant impression].

29 Épisodes hypoglycémiques et risque accru de démence chez les patients plus âgés atteints de diabète de type 2 Tout type d’hypoglycémie Démence (n = 1 822) Sans démence (n = 14 845) Risque excédentaire par année, % (IC à 95 %) Non 10,4 % 89,7 % Oui 17,0 % 83,1 % 2,4 (1,7 à 3,0) Nbre d’épisodes d’hypoglycémie Risque excédentaire par année, % (IC à 95 %) 10,3 % 89,7 1 14,8 % 85,2 % 1,6 (0,9 à 2,4) 2 22,3 % 77,7 % 4,3 (2,4 à 6,3) Au moins 3 20,4 % 79,6 % 4,3 (2,1 à 6,4) Chez les patients plus âgés atteints de diabète de type 2, des antécédents d’épisodes d’hypoglycémie grave étaient associés à un risque accru de démence. Whitmer et ses collègues ont réalisé une étude de cohorte longitudinale auprès de patients atteints de diabète de type 2 qui ont été suivis pendant 27 ans ou moins. Les patients ayant eu au moins un épisode d’hypoglycémie nécessitant une hospitalisation présentaient un risque plus élevé de recevoir un diagnostic de démence. Des 1 465 patients ayant présenté une hypoglycémie, 68,5 % ont eu 1 épisode, 18 % ont eu 2 épisodes et 13,5 % ont eu 3 épisodes ou plus. Le risque excédentaire de démence des patients ayant eu au moins un épisode d’hypoglycémie, comparativement à ceux qui n’en ont pas eu, était de 2,39 % par année (IC à 95 % : 1,72 à 3,01). Chez les patients plus âgés atteints de diabète de type 2, des antécédents d’épisodes d’hypoglycémie grave étaient associés à un risque accru de démence. On ignore si les épisodes d’hypoglycémie légère entraînent une augmentation du risque de démence. * p < 0,001 Whitmer, R.A. et coll., JAMA, 301(15), 2009, p. 

30 L’hypoglycémie asymptomatique est fréquente chez les personnes âgées
Au total, 65 % d’une population non sélectionnée de patients âgés atteints de diabète présentaient des épisodes fréquents d’hypoglycémie asymptomatique, tel que l’a démontré la surveillance continue de la glycémie. Bon nombre de ces épisodes ont duré plus de 1 heure. Munshi et coll., Archives of Internal Medicine, 362(161), 2011.

31 2015 M O D E V I AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2
Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1c < 8,5 % Taux d’HbA1c > 8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (à 2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine ou augmenter la dose Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obèse Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accès au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre Un traitement avec la metformine peut être instauré au moment du diagnostic. Viser un taux de 8,5 % (valeur seuil). La mise en œuvre immédiate d’un traitement avec la metformine est une option. Le concept du traitement personnalisé est fondé sur les caractéristiques du patient et du médicament prescrit. En gardant ceci à l’esprit, examinons la figure suivante, laquelle montre les caractéristiques des agents. 2015 Suite à la page suivante…

32 CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
2016 Ajouter un autre agent qui convient mieux au patient en accordant priorité aux caractéristiques individuelles : CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT AGENT Inhibiteur du SGLT-2 réputé pour ses effets cardiovasculaires bénéfiques PRIORITÉ : Maladie cardiovasculaire clinique Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obésité Maladie CV ou facteurs de risque multiples Maladies concomitantes (maladie rénale, insuffisance cardiaque congestive, maladie hépatique) Préférences et accès au traitement Envisager une réduction relative du taux d’HbA1c Rares cas d’hypoglycémie Perte de poids/aucun effet sur le poids Effet sur les résultats cardiovasculaires Voir la colonne des considérations thérapeutiques Voir la colonne du coût; tenir compte de l’accès

33 Réduction relative du taux d’HbA1c
(suite de la page précédente) MODE DE V I E Ajout d’un agent qui convient le mieux au patient (agents présentés dans l’ordre alphabétique) : Classe thérapeutique Réduction relative du taux d’HbA1c Hypoglycémie Poids Autres considérations thérapeutiques Coût Inhibiteur des alpha-glucosidases (acarbose) ↓ Rare Aucun effet à ↓ Plus grande maîtrise de la glycémie postprandiale, effets indésirables GI $$ Incrétines : inhibiteurs de la DPP-4 agonistes des récepteurs du GLP-1 ↓↓ ↓↓ à ↓↓↓ Effets indésirables gastro-intestinaux $$$ $$$$ Insuline ↓↓↓ Oui ↑↑ Pas de dose maximale, schémas thérapeutiques souples $ à $$$$ Sécrétagogues de l’insuline : méglitinide sulfonylurée ↑ Moins d’hypoglycémie en cas de repas manqués, mais exige généralement un schéma posologique prévoyant trois ou quatre doses par jour. Le gliclazide et le glimépiride sont associés à un moins grand nombre d’épisodes d’hypoglycémie que le glyburide $ Inhibiteurs du SGLT-2 Infection urinaire, infections génitales, hypotension, hyperlipidémie, il faut user de prudence lorsque le patient présente une altération de la fonction rénale ou prend des diurétiques de l’anse, la dapagliflozine est contre-indiquée en présence d’un cancer de la vessie, rares cas d’acidocétose diabétique (peut survenir en l’absence d’hyperglycémie) TZD ICC, œdème, fractures, rares cas de cancer de la vessie (pioglitazone), suscitent une controverse quant aux troubles cardiovasculaires qu’elles pourraient causer (rosiglitazone), un traitement de 6 à 12 semaines est requis pour un effet optimal Médicament amaigrissant (orlistat) Aucun Le concept de réduction RELATIVE du taux d’HbA1c – non absolu Le concept de prise en compte des coûts RELATIFS Apporter les changements qui s’imposent pour atteindre la valeur cible d’HbA1c en 3 à 6 mois. Mise à jour: juin 2015 Cible glycémique non atteinte Ajouter un agent d’une classe différente Ajouter / intensifier l’insulinothérapie 2016 Il faut, en temps opportun, effectuer des ajustements pour obtenir le taux d’HbA1c visé en 3 à 6 mois.

34 Autres considérations thérapeutiques
Ajouter le médicament qui convient le mieux (médicaments énumérés en ordre alphabétique) : Classe Réduction relative du taux d’HbA1c Hypoglycémie Poids Autres considérations thérapeutiques Coût Inhibiteur de l’-glucosidase (acarbose)  Rare Sans effet à  Meilleur contrôle postprandial, effets GI indésirables $$ Incrétines : Inhibiteurs de la DPP-4 Antagonistes des récepteurs GLP‑1   à  Sans effet à  Effets GI indésirables $$$ $$$$ Insuline  Oui  Pas de dose max., schémas souples $-$$$$ Sécrétagogues de l’insuline : Méglitinide Sulphonylurée  *Moins d’hypoglycémie en cas de repas manqué, mais exige généralement un schéma incluant 3 ou 4 doses/jour Le gliclazide et le glimépiride causent moins d’hypoglycémie que le glyburide $ Thiazolidinédiones ICC, œdème, fractures, rares cancers de la vessie (pioglitazone), controverse quant aux effets CV (rosiglitazone), 6-12 semaines nécessaires avant l’obtention de l’effet max. Médicament anti-obésité (orlistat) Absent On peut utiliser du détémir ou de la glargine au lieu de l’insuline NPH ou humaine 30/70 pour moins d’hypoglycémie. Insulines prémélangées et stylos injecteurs préremplis au lieu du mélange d’insulines pour éviter les erreurs de doses PRUDENCE chez les personnes âgées Doses initiales : 1/2 de la dose habituelle Éviter le glyburide Utiliser le gliclazide, le gliclazide MR, le glimépiride, le natéglinide ou le répaglinide à la place PRUDENCE chez les personnes âgées Risque accru de fractures Risque accru d’insuffisance cardiaque

35 Antihyperglycémiants et fonction rénale
Stade de la MRC 5 4 3 2 1 DFGe (mL/min) : < 15 15 à 29 30 à 59 60 à 89 ≥ 90 25 Acarbose Metformine 30 60 50 6,25 mg 12,5 mg 30 Alogliptine 15 Linagliptine 50 2,5 mg Saxagliptine 15 50 30 50 mg 25 mg Sitagliptine 50 Dulaglutide 30 50 Exénatide 50 Liraglutide 15 30 Gliclazide/glimépiride 30 50 Glyburide Notes à l’intention de l’animateur : Cette figure est une adaptation de la mise à jour provisoire des lignes directrices de pratique clinique 2015 de l’Association canadienne du diabète (ACD) et résume les restrictions ou les réductions de doses recommandées pour les divers antihyperglycémiants. Depuis la publication des lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète (ACD), deux médicaments de la classe des cotransporteurs rénaux sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), la canagliflozine et la dapagliflozine, ont reçu un avis de conformité de Santé Canada. Références : Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Policies, Guidelines and Consensus Statements: Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes-2015 Interim Update, Can J Diabetes, 39, 2015, p.  Les monographies de produits, en date de juillet 2015. Yale, J.F., Oral antihyperglycemic agents and renal disease: new agents, new concepts, J Am Soc Nephrol., 16 (suppl. 1), 2005, p. S7-S10. Répaglinide Canagliflozine 60* 100 mg 45 Dapagliflozine 60 Empagliflozine 45 10 ou 25 mg 60* 30 Thiazolidinédiones Agent non recommandé/ contre-indiqué À administrer avec prudence ou en réduisant la posologie Sans danger Aucun réglage posologique requis, mais surveillance accrue de la fonction rénale * Ne pas amorcer de traitement avec cet agent si le DFGe < 60 mL/min. D’après : les monographies de produits, en date de juillet 2015; Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 39, 2015, p.  ; Jean-François Yale, J Am Soc Nephrol., 16, 2005, p. S7-S10.

36 Liste de vérification pour le diabète chez les personnes âgées
2013 ÉVALUER le niveau de dépendance fonctionnelle (fragilité) PERSONNALISER les cibles de glycémie si l’HbA1c ≤ 8,5 % en cas de fragilité, mais appliquer les mêmes cibles que pour les plus jeunes si le patient est en bonne santé ÉVITER toute hypoglycémie dans les cas de trouble cognitif CHOISIR le traitement antihyperglycémiant avec prudence Prudence avec les sulphonylurées ou les thiazolidinédiones Analogues d’insuline basale plutôt que d’insuline NPH ou humaine 30/70 Insulines prémélangées plutôt que des insulines à mélanger PRESCRIRE un régime alimentaire régulier plutôt que des « régimes pour diabétiques » ou des formules nutritives en centres d’hébergement

37 Considérations thérapeutiques dans le choix d’une classe de médicaments convenant expressément aux personnes âgées Gain de poids et hypoglycémie potentiels Agents injectables pouvant être difficiles à utiliser chez les personnes âgées présentant un déclin cognitif Insuffisance rénale Risque accru d’infections urinaires/génitales, d’hypovolémie et d’hypotension Exacerbation des effets indésirables gastro-intestinaux Fractures Coût et remboursement

38 Recommandation 9 2013 On peut procéder au test de l’horloge pour identifier les personnes âgées qui auront de la difficulté à apprendre comment effectuer une injection d’insuline [catégorie D, niveau 4].

39 Vous vous souvenez de Victoria?
PHOTO Âgée de 78 ans, atteinte de diabète de type 2 depuis 4 ans, aucune complication connue, a un bon soutien familial Taux d’HbA1c = 7,6 %, DFGe = 60 mL/min, LDL-C = 1,8 mmol/L, IMC = 28 kg/m2 Metformine à 500 mg 3 f.p.j. Glyburide à 5 mg 2 f.p.j. Atorvastatine à 10 mg Olmetec Plus à 40/25 mg AAS à 81 mg 1 f.p.j. Très active, suit un régime alimentaire équilibré et pratique l’autosurveillance glycémique à l’occasion, surtout si elle se sent mal Elle est préoccupée par ses baisses de glycémie et pourrait présenter des symptômes d’hypoglycémie nocturne Se plaint d’avoir à prendre plusieurs comprimés

40 Quelles sont les options pour Victoria?
Viser une valeur cible d’HbA1c ≤ 7 %. Ajouter une association à teneurs fixes de metformine + inhibiteur de la DPP-4, 2 f.p.j.? Remplacer le glyburide par le gliclazide MR à 60 mg? Revoir ses symptômes d’hypoglycémie et son traitement. Encourager la patiente à conserver son mode de vie sain. Encourager la patiente à recourir plus souvent à l’autosurveillance de sa glycémie; Suggérer à la patiente une façon de surveiller elle-même sa glycémie afin de l’aider à mieux connaître les effets de son mode de vie et de ses médicaments sur sa glycémie et à prévenir le risque d’hypoglycémie. Cette diapositive a pour but de favoriser les discussions et les débats.

41 Victoria : visite de suivi après 6 mois
Son mari est décédé d’un AVC il y a 2 mois Continue à vivre seule; sa fille est souvent à l’extérieur de la ville pour son travail Elle s’est récemment retrouvée aux urgences en raison d’un épisode d’hypoglycémie grave A reçu un diagnostic de cancer du poumon et a commencé une chimiothérapie palliative N’a plus d’appétit et saute des repas A perdu 20 livres en 3 mois

42 Victoria : visite de suivi après 6 mois
Marche maintenant avec une canne en raison d’une blessure à la suite d’une chute accidentelle sur la glace N’oublie jamais de prendre ses médicaments Ses problèmes de santé sont une source d’anxiété, pour elle et ses proches HbA1c = 6,9 % Bilan sanguin normal Cible de tension artérielle atteinte Autosurveillance glycémique récente : 3,1 à 12 mmol/L

43 Quelles seraient les prochaines étapes de prise en charge de ce cas?
Vérifier si le taux cible d’HbA1c est atteint? Évaluer les options thérapeutiques? Recommander des changements? Comment pouvons-nous lui offrir un environnement sûr? Assurer un suivi? Viser un taux cible d’HbA1c d’environ 8 % et éviter les épisodes d’hypoglycémie Cesser le traitement avec la SU? Offrir des conseils sur la prise en charge des journées de maladie S’assurer d’avoir une approche d’équipe Orienter la patiente vers un éducateur en diabète et lui offrir du soutien (l’écouter) Assurer un suivi régulier Aider à offrir un environnement sûr Etc.

44 Sommaire des « perles » cliniques
Le nombre de « personnes âgées » vivant avec le diabète de type 2 est en hausse. Il est important de faire ce qui suit : Évaluer le niveau de dépendance fonctionnelle (fragilité) Personnaliser les valeurs glycémiques cibles en fonction du niveau de fragilité. Si, par ailleurs en bonne santé, utiliser les mêmes cibles que pour les plus jeunes Choisir le traitement antihyperglycémiant avec prudence Éviter l’hypoglycémie