CAT devant des Diarrhées infectieuses

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1 CAT devant des Diarrhées infectieuses

2 Introduction Problème de santé publique / monde
4eme cause de mortalité/ 2eme cause de morbidité / PVD Fréquentes Origine virale surtout ou bactérienne souvent bénignes La coproculture n’est pas systématique +++ Les ATB ne sont systématiques Gravité :  déshydratation  sepsis  lésions intestinales Hospitalisation est nécessaire si déshydratation sévère, impossibilité de réhydratation /voie orale Le traitement : hydratation +++ traitement symptomatique , parfois ATB

3 Définition: La diarrhée se définit par l’élimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau (au dessus de 300gr/24h);les causes sont multiples,infectieuses(bactériennes,virales ou parasitaires) ou non infectieuses(notamment médicamenteuses,inflammatoires,tumorales)

4 Physiopathologie Mécanisme toxinogène : toxine préformée ds l’aliment avant ingestion (staph) ou toxine secrétée par le germe fixé sur la paroi intestinale sans la détruire( VC /E.coli toxinogène)  sécrétion active d’electrolytes et d’eau au niveau de l’intestin grêle  syndrome cholériforme Mécanismes entéro-invasifs : 2 types d’atteintes 1/Atteinte primitive de l’épithelium (shigelles) avec destruction de celui-ci , lésions siégeant au niveau du colon  SD dysentérique 2/Atteinte primitive du tissu sousmuqueux : (salmonelles) pas de destruction de l’epithelium intestinal mais multiplication des germes dans les macrophages du tissu lymphoïde ss muqueux et mésentérique avec risque de diffusion bactériémiques .

5 Trois grands syndromes
Syndrome cholériforme : (mécanisme toxinogène) diarrhée aqueuse avec selles profuses, "eau de riz", très fréquentes, vomissements, rapidement déshydratation ; pas ou peu de fièvre (< 38,5 °C). Syndrome diarrhéique avec dysenterie (mécanisme entéro-invasif) selles nombreuses associées à des exonérations glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes, douleurs abdominales diffuses, épreintes, ténesme anal avec faux besoins. Fièvre > 38,5 °C (absente dans l'amoebose colique). syndrome « gastro-entéritique » : tableau de « diarrhée aspécifique » associant vomissements + diarrhée, douleurs abdominales, vomissements et parfois fièvre. Attention ! L’émission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre (<3/24h) peut n’être qu’un épiphénomène au cours de diverses maladies infectieuses (otites du nourrisson, pneumopathies, pyélonéphrites, toutes septicémies, paludisme…).

6 Apprécier la gravité +++
Rechercher les signes de la déshydratation Rechercher des signes de sepsis grave Rechercher des signes de colite grave

7 Déshydratation Extra cellulaire : Pli cutané. Cernes oculaires.
Dépression de la fontanelle chez le nourrisson. Extrémités froides, marbrures cutanée. Hypotension collapsus, oligurie . Intracellulaire : Soif . Sécheresse des muqueuses buccales/conjonctivales. Troubles de la conscience  coma .

8 Prise en charge rapidement de la déshydratation
Réhydratation Le plus souvent, par voie orale : apport hydrique associé à des électrolytes et du glucose (Solution de réhydratation orale adaptés pour les nourrissons) ; initialement en petite quantité (pour éviter les vomissements) . Réhydratation Par voie veineuse (périphérique, voire centrale si collapsus) si : 1/déshydratation ≥ 8 % du poids du corps, 2/vomissements importants, 3/signes de collapsus , 4/ le malade est inconscient.

9 Modalités de la réhydratation par voie veineuse
Pour les premières 24 h : 1/initialement sur la base des apports quotidiens + pertes appréciées sur la perte de poids 2/la moitié du volume des 24 heures sur les 6 premières heures, puis adaptée aux résultats du bilan biologique . 3/ surveillance clinique des signes de déshydratation et des pertes digestives , la reprise de la diurèse  correction de l’hypovolemie 4/ la réhydratation/ voie veineuse est poursuivie en fonction de l'état du malade, de l’intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements

10 Contexte épidémiologique
cas isolé ou cas groupés (familial ou professionnel) en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective . rechercher les aliments consommés au cours des dernières 48 heures ( viandes peu cuites, laitages non pasteurisés, oeufs, pâtisseries, glaces). Epidémie : rotavirus en hiver, entérovirus en été Prise récente d'antibiotiques ou contexte nosocomial. Rechercher les facteurs de risque liés au terrain

11 Penser à des causes non infectieuses de diarrhée aigue
Causes médicamenteuses : anti-inflammatoires non stéroïdiens..., Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons, Entérocolopathies inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn (le plus souvent diarrhée chronique). Pathologies tumorales du tube digestif

12 Bilan biologique Gravité du déséquilibre hydro-electrolytique et acido-basique. Déshydratation extracellulaire : hémoconcentration : hématocrite et protidémie Déshydratation intracellulaire :  Na+ Hypokaliémie : fuite digestive de potassium Acidose métabolique: perte digestive de bicarbonates aggravé parfois par un état de choc Autres examens : selon le contexte, non systématiques : FNS, CRP, hémocultures.. Coproculture et examen parasito des selles si indication +++

13 Critères d’hospitalisation
Déshydratation ≥ 6 – 8% du poids du corps Collapsus /état de choc Troubles de la conscience Vomissements rendant la réhydratation/voie orale impossible Présence d’un troisième secteur Tableau fébrile pouvant faire craindre l’évolution vers un sepsis sévère (grands frissons inauguraux , fièvre très élevée) Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre Isolement ou milieu familial défavorisé Age  3 mois Décompensation d’une comorbidité

14 Prise en charge des cas graves
Déshydratation sévère : voir diapo précédentes Sepsis sévère : hémocultures + coprocultures Ex : FT, salmonelloses mineures sur terrain (drépanocytose ou immunodéprimé) ATB probabiliste / C3G ou fluoroquinolones rééquilibration hydro-electrolytique Sd pseudo-occlusif : peut être secondaire à : -une colite grave (salmonelle, shigelle, C difficile.. ) -une hypokaliémie -une prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale tel que le lopéramide (CI en cas de dysenterie ou âge  30 mois ) Trt : réhydratation , ATB à large spectre , parfois trt chirurgical si perforation ou péritonite

15 Principales étiologies A°-diarrhées bactériennes:
Devant un syndrome cholériforme : 1/Toxi-infection alimentaire collective : S. aureus ( VMS +++) 2/Chez le nourrisson : rotavirus 3/ Chez l’enfant : E. coli entéropathogène, rotavirus 4/Post antibiothérapie ou contexte nosocomial : (Clostridium difficile) 5/En zone endémiques : E. coli entérotoxinogène (turista pour les sujets vivants en zone non endémique), choléra..

16 Principales étiologies
Devant une diarrhée aigue fébrile +/- dysenterie: 1/toxi-infection alimentaire : salmonelle non typhi, Ecoli entéro-hemorragique 2/ en zone endémique: shigelle, E.coli entéro-invasif 3/l’amoebose colique: peut de façon exceptionnelle entrainer une diarrhée dysentérique sans fièvre

17 Sd GASTROENTERITIQUE:
1*/salmonella non typhi: 2*/campylobacter: 3*/yersinia : 4*/ staph dore:

18 B°-diarrhées parasitaires:
I/ DYSENTERIE AMIBIENNE: II/ GIARDIASE: III/ BILHARZIOSE DIGESTIVE: IV/ CRYPTOSPORIDIOSE C°-diarrhées virales: -virus:rotaV,parvoV, adenoV,calciV ,astroV …... D°-diarrhées mycosiques: Ex : C.albicans ID.

19 Indication des examens microbiologiques
Coprocultures : - signes de gravité -patient immunodeprimé - SD dysentérique - TIAC à la recherche de : salmonelle, campylobacter, yersinia et shigelle Examen parasitologique des selles entamoeba histolytica (amoebose colique) Recherche de virus : rotavirus chez l’enfant

20 Traitement Trt curatif est guidé par le mécanisme de la diarrhée
Toxinique : réhydratation et équilibration hydro-electrolytique +++ Invasif : réhydratation + ATB Objectifs du trt : 1/ corriger ou prévenir la déshydratation 2/ réduire l’intensité et la durée de la diarrhée 3/ lutter contre l’infection digestive

21 Traitement Corriger / prévenir la déshydratation( surtout nourrisson ou personne agée ): / par voie orale +++ /apport hydrique, electrolytique et glucosé(solution OMS ou autre solution adaptée au nourrisson) /petites gorgées / min si vomissemnets /puis progressivement selon la soif / voie intraveineuse si perte de poids  8% ou vomissements

22 Traitement Réduire l’intensité de la diarrhée :
/la suppression des apports alimentaires réduit les diarrhées mais aggrave la dénutrition /l’ éviction lactée n’est plus recommandée chez le nourrisson /l alimentation lactée peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale /l’apport alimentaire doit être poursuivi (aliments lests ) /les pansements intestinaux type smectite : intérêt limité /les modificateurs de la motricité intestinales : (lopéramide) reduisent la diarrhée mais sont contre indiqués en cas de : diarrhée aigue febrile de type invasif (risque d’ileus colique et perforation) et chez les moins de 30 mois

23 Traitement Traiter l’infection : les ATB ont 3 objectifs :
/ diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée /réduire le risque de diffusion bactériémiques sur certains terrains /limiter l’intensité de l’ excrétion fécale en phase aigue /indications de l’ATB : diarrhée aigue fébrile +/- Sd dysentérique ou sur terrain fragile :

24 Le choix de l’ATB est fonction de l’étiologie :
-choléra :Doxy pd 3j ou cotrimoxazole. -dysenterie bacillaire (shigellose) :Ampi-cotrimo-FQ pd 3-5j. C3G chez l’enf. -Campylobacter Jejuni : Macrolide-FQ pd 14j. -Yersinia entérolytica :Doxy-cotrimo-FQ pd 10j ;C3G pdt 7j. -Amibiase :Flagyl 1,5g pd 10j. -Giardiase :Flagyl 500mg/j pd 5j. -bilharziose intestinale : Praziquantel 40mg/k en une seule prise. -colite à CMV : Ganciclovir en milieu spécialisé. -diarrhée fongique : Amphotericine B ;chez l’ID : Kétoconazol 200mg/j pd 1-3semaines.

25 Traitement empirique des diarrhées aigues
Selles cholériformes avec T°  38°5 Diarrhées +/- dysenterie avec T°38°5 Forme modérée Forme sévère Cotrimoxazole / C3G / FQ Trt symptomatique Si inefficace: cotrimoxazole Trt symptomatique avec C3G/FQ Antipéristaltiques contre indiqués

26 Surveillance et prévention
Clinique : les selles , l’abdomen , les signes de la déshydratation surtout nourrisson et sujet âgé surveillance du bilan acido-basique et hydro-electrolytique en cas de déshydratation sévère Réduire le risque de transmission : lavage des mains +++, isolement et désinfection selles et linges Déclaration obligatoire (TIAC, FT) et enquête alimentaire

27 Conclusion: Les diarrhées aigues constituent 1pb de santé publique, du faite de leur grande fqce ,leur origines est presque tjrs infectieuses essentiellement bactérienne, virale, fongique ou parasitaire de même que leur évolution spontanément résolutive. Leur prévalence est liée directement aux manques d’hygiène alimentaire et hydrique. Leur gravite est non négligeable ou le TRT reste essentiellement ATBpie lorsqu’elles surviennent sur des terrains fragilises Les progrès d’actualité visent à résoudre ce problème par l’invention d’un vaccin efficace et durable.