Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot

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1 Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot
Lithiase vésiculaire et Obésité Place de la cholécystectomie prophylactique? Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot

2 Etat des lieux Nombre de procédures bariatriques en 2011=

3 Etat des lieux Incidence de la lithiase vésiculaire dans la population générale = 13,6% Facteurs de risques: Obésité sexe féminin (28% versus 10% chez l’homme) Incidence dans la population obèse morbide = 21 à 38,5% Deitel et al Surg Gynecol Obstet 1987, Iglesias Brandao et al Obes Surg 2003 A l’examen histologique: 86 à 97% d’anomalies vésiculaires Aidonopoulos et al Obes Surg 1994, Fobi et al Obes Surg 2002 25% de calculs 50% de cholécystites chroniques 38% de sludge Erlinger 2000 Eur J Gastroenterol Hepatol

4 Incidence de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique
Augmente dès le 3ème mois et jusqu’à 2 ans post-op risque X 5,8 Sugerman HJ et al Am J Surg 1995 Mécanismes de la lithogénèse perte de poids rapide et importante (> 50% PEP à 3 mois D’Hondt et al J Gastroenterol Surg 2011) anse commune courte (DBP, bypass distal, bypass Oméga) augmentation de mucine et calcium biliaire ↓ cholécystokinine et Ghreline (↓ vidange VB) ↑ cholestérol / (ac biliaires + PL) Incidence de la lithiase symptomatique après bypass = 3 à + 28% Taylor et al Obes Surg 2006, Weinsier et al Obes Res 1993, Patel et al Am Surg 2006

5 Options thérapeutiques ??
Si Vésicule asymptomatique alithiasique / lithiasique ? Cholécystectomie prophylactique? Pour quelle procédure bariatrique? Place du traitement médical prophylactique?

6 Pas de consensus Données bibliographiques nombreuses mais niveau de preuve insuffisant 1 seule métaanalyse : évalue le taux et la morbidité de la cholécystectomie consécutive au bypass (6,8% et 1,8%) majorité d’études sur Cholécystectomie et bypass: données contradictoires +++ 1 sur Cholécystectomie et anneau O’Brien et al Arch Surg : non justifiée 2 sur Cholécystectomie et Sleeve Li et al Surg Endosc 2009 , Moon SORD 2013 : nb de lithiase symptomatique équivalent au RYGB Warschkow R. et al Obes Surg 2013

7 Recommandations de l’HAS et SNFGE
HAS Janv 2013: « En l’état actuel des connaissances, aucune recommandation ne peut être faite en matière de cholécystectomie prophylactique lors de la chirurgie bariatrique  » SNFGE 2010: Cholécystectomie systématique non justifiée si anneau gastrique Pas possible de conclure concernant le bypass gastrique

8 Cholécystectomie concomitante
POUR Risque élevé de lithiase complications lithiasiques parfois graves (angiocholite, PA,…) Impossibilité de CPRE et pas d’accès à la VBP si bypass Évite une seconde intervention Faible morbidité (< 2,4%) Tucker et al Surg Endosc 2008 CONTRE Risques ≠ 0 Nombre de plaies des voies biliaires = 0,6 à 1,4% Incompressible…. Obésité = FR supplémentaire Position des trocarts non adaptée Peu de calculs symptomatiques (6,8% dans métaanalyse de Warschkow) Rallonge la durée op +- durée hospit Villegas et al Obes Surg 2004 Risque infectieux si fuite de bile

9 Ce qui semble admis VB alithiasique = pas de cholécystectomie
Sauf pour DBP Mason et al Obes Surg 2002 Intérêt de l’échographie diagnostique systématique préop VB lithiasique asymptomatique Si anneau gastrique: pas de cholécystectomie Si Bypass gastrique: cholécystectomie sauf si risque opératoire majoré Intérêt du ttt médical prophylactique (ac. ursodésoxycholique) Erlinger Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 , Miller K et al Ann Surg 2003

10 VB lithiasique asymptomatique + Sleeve ???
Arguments Pour: Risque de calcul identique au bypass car perte de poids similaire et rapide Moon et al SORD 2013, Li et al Surg Endosc 2009 Arguments Contres : peu de calculs symptomatiques CPRE possible

11 Modalités du ttt médical par ac. ursodésoxicholique
Indications: VB alithiasique après bypass et Sleeve Durée minimum de 6 Mois, au mieux jusqu’à 2 ans post-op Miller K et al Ann Surg 2003 Posologie minimale efficace = 500mg/j Pb de l’observance Wudel et al J Surg Res 2002

12 En résumé ? Chir bariatrique Écho abdo systématique
VB lithiasique asymptomatique VB alithiasique DBP anneau Bypass Sleeve Bypass anneau Sleeve ? Pas de cholécystectomie Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie à discuter Non recommandée Pas de ttt med préventif Ac ursodésoxy. préventif