Microangiopathie thrombotique paranéoplasique

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1 Microangiopathie thrombotique paranéoplasique
Mouad HAMZAOUI Interne de Néphrologie CHU Rouen Le 04/12/2014

2 Sommaire Définition Epidémiologie Sémiologie Diagnostics différentiels
Traitement/survie Physiopathologie conclusion

3 Définition D’une définition simple …
microthrombi dans la lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe variable D’une définition simple …

4 … à une pathologie complexe
Définition Besbas Net al. Kidney Int 2006; 70: 423–431 … à une pathologie complexe

5 Epidémiologie Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer
Etude rétrospective OKLAHOMA (USA) 01/01/1989 31/12/2007 382 patients avec MAT SHU typique exclu J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) SHU typique non inclus car pas de traitement » Complications de 5 -6 % des cancers solides J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) Howard MA, et al. Transfusion 2006, 46:154–6 Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer

6 Quand y penser ? MAT CANCER Pas si simple …

7 Y penser même quand il n’y a pas de cancer
Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C Pourcentage des patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Y penser même quand il n’y a pas de cancer

8 Comment s’orienter Contrairement aux MAT … installation insidieuse 55%
50% Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 95% 75% L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Pourcentage de patients (%) Contrairement aux MAT … installation insidieuse

9 Comment s’orienter 85% 90% 60% Pourcentage de patients (%) Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 113 74 Médiane de la créatininémie (µmol/L) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Pas d’insuffisance rénale … mais anomalies hématologiques

10 Comment s’orienter Métastatique … et envahissement médullaire
91,8% de cancers solides métastatiques Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 17% SHU-like (IRA) 72% avec analyse de moelle osseuse 81.1% envahit Métastatique … et envahissement médullaire

11 Quel type de cancer chercher ?
80 % adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 45% adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 100% adénocarcinome analysé Mettre dans les cadres % adenocarcinomes Pourcentage de patients (%) Pourcentage de patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADENOCARCINOME … mucineux probabelemnt

12 Diagnostics différentiels
Etude rétrospective Registre CNR-MAT 01/09/2000 01/07/2007 400 patients avec MAT Cancer solides 9 cas de cancer hématologique 14 cas sous chimiothérapie dans les 4 mois 4 cas de greffes de C souches hématopoietiques 102 MAT idio 32 MAT idio avec déficit en ADAMTS13 L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: A ne pas confondre …

13 Y penser quelque soit la molécule …
MAT et chimiothérapie CHIMIOTHERAPIES V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Y penser quelque soit la molécule …

14 MITOMYCINE-C MAT Patient Suivi 1er cas en 1985 2-15 %
Dose totale cumulé > 40 mg/m² Après 1 an de traitement Survenue 75 jours après la dernière administration 35 % en rémission HTA DYSPNEE Signe neurologique (16%) Mortalité 75% à 4 mois Pas d’ EP Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Lesesne JB et al. J Clin Oncol 1989,7:781–9 Y penser même à distance du traitement …

15 GEMCITABINE MAT Patient Décrit en 2006 Suivi 0,25-0,4 % HTA
Dose totale cumulé > mg/m² Cycle > 18 Après 5-8 mois de traitement Suivi HTA DYSPNEE Installation insidieuse Pas de schizocytes (12,5%) Mortalité 60% EP (2c) Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Y penser même à distance du traitement …

16 Le devenir des patient atteint de la MAT paranéoplasique

17 Médiane de survie ( mois)
Pas de traitement Traitement du cancer Survie dramatique Probabilité de survie Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Survie en mois Médiane de survie ( mois) Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 Complication sévère qui fera discuter le transfert en réanimation au cas par cas

18 Quelle physiopathologie Quel traitement proposé ?

19 Traitement Traitement spécifique du cancer
Traitement symptomatique de la MAT Contrôle tensionnel Pas de Plaquette Traitement spécifique du cancer Pas de produit inducteur de MAT Echanges plasmatiques : peu efficace

20 ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément

21 Classification physiopathologique
Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: MAT-C MAT idiopathique ADAMTS13 … activité diminuée ?

22 Cancers hématologiques
4 : lymphome de Hodgkin 3: lymphome intravasculaire 3: lymphome non-Hodgkinien 3: myélome 1: leucémie à tricholeucocyte Activité ADAMTS 13 basse Anticorps anti-ADAMTS13 Bonne réponse aux EP Pas d’Ac anti ADAMTS13 après chimiothérapie 3 patients : Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADAMTS13 … dans les cancers hématologique …

23 Déduction de la physiopathologie ?

24 Physiopathologie proposée
MICRO VAISSAUX Ischémie de l’organe d’aval + TNFα, IL-8, VEGF Mucin ADAMTS13 Integrin Selectin + V. Alterne dysrégulée C.adénocarcinome Facteur VW

25 Conclusion Maladie rare, même en l’absence de cancer
Présentation différente des autres MAT Physiopathologie complexe Survie dramatique Traitement est mal défeni

26 Etude rétrospective 1979 2012 MAT-C: 154 en 33 ans