Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C Françoise Degos aidée de MP Vullierme, V Paradis et D Cazals-Hatem.

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1 Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C Françoise Degos aidée de MP Vullierme, V Paradis et D Cazals-Hatem

2 Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
Risque de 5% par an chez les patients atteints de cirrhose C Augmentation de l’incidence due à l’épidémie hépatite C et à la fréquence du diabète associé El Serag: Hepatology Research 2007

3 Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
Les facteurs de risques Quelle détection? Le diagnostic: critères de Barcelone ou biopsie? Éléments du choix thérapeutique

4 Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C Mécanismes
Non spécifiques : Régénération cellulaire au cours de la cirrhose Spécifiques au VHC : Mutations des gènes de croissance cellulaire et modulation des gènes de transcription par la protéine de capside VHC Survenue à tout moment de l’infection

5 Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C Facteurs de risques
Chez les patients traités par Interféron -ribavirine Non répondeurs au traitement Ou après traitement d’entretien HALT C : 3.5 ans Lok AS et al Gastroenterology 2008 (in press) Après réponse virologique soutenue aux traitement antiviraux Pradat et al:J Viral Hepat : Arase et al: J Med Virol 2007; 14: Bruno et al: Hepatology 2007; 45:

6 Traitement d’entretien 3.5 ans: F3-F4
HALT – C Traitement d’entretien 3.5 ans: F3-F4 Facteurs de risque : Varices oesophagiennes Plaquettes Age Lok AS, Gastroenterology in press

7 Risque de CHC après réponse soutenue
Cirrhose avec SVR Bruno S, Hepatology 2007 Réponse biochimique Arase Y , J Med Virol 2007

8 Facteurs de risques associés
Infection par le génotype 1b : HR =3.02 Patients avec anti HBc : HR =3.2 Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15 (Dionysos)

9 Facteurs de risques: Génotype 1b
Bruno S, Hepatology 2007

10 Facteurs de risques associés
Infection par le génotype 1b : HR =3.02 Patients avec anti HBc : HR =3.2 Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15 (Dionysos)

11 Facteurs de risques: infection VHB occulte
Miura Y et al: Hepatology Research 2008

12 Détection : surveillance d’une cirrhose
Échographie + AFP tous les 6 mois Pas d’avantage à augmenter la fréquence: 3 vs 6 mois (CHC 2000 JC Trinchet - S Chevret) Réserver TDM et IRM aux problèmes Caractériser tout nodule apparu au cours d’une cirrhose par examen radiologique dynamique

13 CHC 2000 Décompensation Nodule CHC certain Décès P= 0.017 P= 0.51
500 1000 1500 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Months Cumulative incidence Decompensation Random 1 Random 2 Cumulative incdence First Nodule 10 20 30 40 50 60 Cumulative incidence CHC Months from randomization P(Overall Survival) P= 0.51 P= 0.017 P= 0.80 P= 0.15

14 Hypervasculaire artériel
Wash out portal

15 Wash out tardif

16 Scanner hélicoïdal phase tardive
hélices Se Artériel et portal 86,8% Artériel et tardif 90,3% 3 phases 93,8% Monzawa, AJR 2007

17 Quand faire la biopsie au cours d’une cirrhose?
Critères de Barcelone (EASL, AASLD). Nodule > 2cm mais imagerie dynamique non conclusive Nodule entre 1 et 2 cm : biopsie Nodule < 1cm : pas de biopsie, surveillance Accès aux techniques d’imagerie dynamique Expérience du radiologue Expérience de l’anatomopathologiste Taille des nodules cirrhotiques sous-jacents

18 La biopsie d’un nodule sur cirrhose
Préciser la nature histologique du nodule Apporter des éléments pronostiques (CHC) Préciser l’état du parenchyme non tumoral

19 La biopsie d’un nodule sur cirrhose
Performance de la biopsie : Sp et VPP pour Dg de CHC = 100% Se = 86-90% VPN = 14% une biopsie négative n’exclut pas le Dg de CHC. re-biopsie / surveillance Rentabilité de la biopsie limitée par : Visualisation du nodule en imagerie (écho. de contraste++) Expertise du radiologue Expertise du pathologiste Risques : hémorragie Essaimage tumeur : 1 à 2%

20 Facteurs pronostiques histologiques
Taille, mode de développement Invasion vasculaire, Nodules satellites Grade de différenciation tumorale Facteur pronostique indépendant (survie ou récurrence) Klintmalm Ann Surg 1998, Cillo U ann Surg 2004, Pawlik TM Ann Surg 2007

21 Artériel hypervasculaire Pas de wash out

22 Adenocarcinome Tum NT CK 20 - CK7 + Adénocarcinome peu différencié

23 146 394 VHC + HR =2.55 Incidence CHC : 382/100 000 CCC: 4/100 000
El Serag Hepatology 2009

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26 Hépatite C et lymphome : RR 2-4
Lymphome B à grandes cellules Malignité de bas grade Sensible au traitement

27 Facteurs pronostiques histologiques
Biopsie du foie adjacent Evaluer le degré de sévérité de la maladie hépatique Rechercher des lésions associées, des facteurs pronostiques (dysplasie hépatocytaire) Valeur pronostique des marqueurs sur le foie non tumoral

28 Signature de 186 gènes 113 gènes associés à un bon pronostic
73 associés à un mauvais pronostic

29 Diagnostic histologique
Pas d’esprit de système Le prescrire devant toute image peu typique Tout nodule n’est pas un CHC Renseignements diagnostics et pronostics fournis par la biopsie du nodule et du foie non tumoral

30 Éléments de la discussion hépatologique thérapeutique
État du malade, comorbidités, (NASH ) Gravité de la maladie hépatique : scores Child +++ Caractéristiques des tumeurs : nombre et taille, capsule, AFP Thrombose associée, néoplasique ou non? Histologie Discussion multidisciplinaire +++

31 Quoi de neuf CHC/VHC? Survenue CHC à tous les stades de l’infection VHC Le risque de CHC est réduit par les traitements antiviraux efficaces mais il persiste Importance de la détection : échographie tous les 6 mois Place de la PBH : diagnostique et pronostique Discussion thérapeutique multidisciplinaire Protocoles +++