La supplémentation de vitamine D chez les enfants diminue-t-elle le risque d’infections des voies respiratoires ou améliore-t-elle le contrôle de l’asthme?

Présentation au sujet: "La supplémentation de vitamine D chez les enfants diminue-t-elle le risque d’infections des voies respiratoires ou améliore-t-elle le contrôle de l’asthme?"— Transcription de la présentation:

1 La supplémentation de vitamine D chez les enfants diminue-t-elle le risque d’infections des voies respiratoires ou améliore-t-elle le contrôle de l’asthme? Par Laurence Chamberland UMF – Maisonneuve-Rosemont Supervisé par Mme Marie Authier 2 juin 2017

2 Recommandations actuelles
ABCdaire « suppléments de vitamine D » novembre 2014 Augmentation de la dose recommandée selon l’âge, soit le poids. Recommandation actuelle de santé Canada, consommer chaque jour 500 ml de lait ou boisson de soya enrichie de vitamine D. On ne remet pas en question les autres recommandations pour nourrisson allaité ou adulte > 50 ans

3 Étude de l’Institute of Medicine (IOM) 2010
But : Réviser le lien entre la vitamine D et multiples indicateurs de santé Déterminer apports de vitamine D recommandés En considérant une exposition solaire minimale Résultat: Bénéfice pour la santé osseuse Très peu d’études chez les jeunes enfants Lien provient surtout d’études d’observation entre niveau sérique de vitamine D et bénéfice. Revue de la littérature financée par gouvernement du Canada et des États-Unis Par un comité d’experts scientifiques En considérant une exposition solaire minimale, étant donné que ça reste une question de santé publique du fait que l’exposition solaire est reconnue pour être associée au développement de cancers de la peau. Difficile de déterminer, car varie selon la saison, période de la journée, météo, pigmentation de la peau et application d’écrans solaires. Résultats très hétérogènes, même quand on évalue ceux concernant la santé osseuse

4 Niveau sérique de 25 OH-vitamine D Valeurs seuils (selon IOM)
= marqueur biologique Valeurs seuils (selon IOM) < 30 nmol/L = à risque de carence 30 à 50 nmol/L = à risque d’insuffisance > 50 nmol/L = suffisant pour la majorité Apports recommandés établis pour atteindre niveau sérique seuil Somme de tous les apports : aliments, suppléments, rayons solaires Toutefois, biomarqueur imparfait, Variation d’un laboratoire à l’autre Niveaux sériques optimaux = objet de vifs débats Risque de déficience / carence = rachitisme ou ostéomalacie. On pourrait préciser à < 27,5 nmol/ L chez les 0-18 ans Ça sert à rien d’être > 75 nmol/L. Aucun bénéfice supplémentaire Niveau d’alarme si niveau > 125 nmol/L. Peut être certains d’entre vous sont surpris de ne pas voir la valeur seuil de > 75 nmol / L. Selon référence, peut varier entre 50 et 125… Selon le comité, les valeurs utilisées en Amérique du nord sont trop hautes et on tend à dire que majorité sont déficients. On a besoin de plus d’études, car quelqu’un avec niveau de 50 nmol/L pourrait être considéré comme déficient et traité avec haute dose de vitamine D. “A dose–response relationship can be simulated based on serum 25OHD measures. That is, serum 25OHD levels can reflect intake, and there are studies that relate bone health outcomes to serum 25OHD levels, as described in Chapter 4.”

5 Qu’en est-il du statut en vitamine D des Canadiens? (selon IOM)
Apports alimentaires semblent inadéquats Moyennes des niveaux sériques de vitamine D pour tous les groupes d’âge semblent > 60nmol/L Selon l’Enquête Canadienne sur les Mesures de la Santé (ECMS) , Enfants 3 à 11 ans : 78 % ont niveau sérique >50nmol/L Niveaux sériques plus bas pendant l’hiver Information varie ++ Apports alimentaires < 400 UI/jour Mais on doit analyser selon niveau sérique de vitamine D. Valeur de > 60 nmol au Canada – selon données du CHMS = ECMS (enquête canadienne sur les mesures de la santé) ( ECMS ont été mises à jour, fait q 2 ans, dernier début 2014 à fin Dernier interprété  65% des canadiens ont > 50 nmol/L. 25% risque insuffisance. 10% risque de carence. Chez les enfants de 3 à 11 ans, 78% des enfants avaient niveau suffisant.

6 Les nouvelles hypothèses concernant la vitamine D:
Immunité Augmentation de l’incidence des infections des voies respiratoires pendant l’hiver Peptides antimicrobiens Effet anti-inflammatoire Régule la libération de cytokines Diminue la résistance aux glucocorticoïdes Chez les enfants, une des principales raison de consultation en cabinet est la présence de sx d’infection des voies respiratoires. Dont l’incidence semble augmentée pendant l’hiver Majorité des articles se basent sur ces hypothèses. Diminue résistance aux glucocorticoïdes, en améliorant la fonction de l’interleukine-10 Pas de conclusion sur ce sujet dans le rapport IOM 2010 Nous avons cherché les études publiées, sur le sujet qui semblent justement publiées après 2010.

7 Objectif de recherche Déterminer si la supplémentation en vitamine D chez les enfants diminue le risque d’infections des voies respiratoires ou si elle améliore le contrôle de l’asthme.

8 Méthodologie Critères PICO Moteur de recherche : PubMed
P: enfants de 2 à 18 ans I : supplémentation en vitamine D C : placebo O : incidence des infections des voies respiratoires ou du contrôle de l’asthme Moteur de recherche : PubMed Recherche effectuée le 15 avril 2017 Filtres appliqués : Langue : français, anglais Âge : Naissance à 18 ans Cherchant initialement des études concernant la supplémentation de vitamine D chez les enfants de 2 à 8 ans, j’ai réalisé que la littérature était quasi nulle. J’ai donc dû modifier mon PICO pour inclure également les adolescents.

9 Critères d’inclusion Critères d’exclusion Âge 2 à 18 ans
Sujets sans ATCD, sauf asthme Évalue la supplémentation en vitamine D comparé au placebo Critères d’exclusion Sujets déficients en vitamine D Intervention combinant d’autres vitamines ou traitement spécialisé de l’asthme Issue principale : tuberculose Traitement spécialisé de l’asthme = immunothérapie

10 sur PubMed recherche par Mesh date : 15 avril 2017
Autres recherches: « vitamin D » et « influenza A virus » « pneumonia » « bronchiolitis » « bronchitis » Pas de nouvel article 1 méta-analyse concernant la prévention des infections respiratoires, chez enfant et adulte, m’a permis de trouver Tachimoto 2016. Tachimoto n’est pas associé à mots clés dans PubMed. J’ai décidé de rechercher surtout sphère « voies respiratoires » ou asthme. Pas recherche spécifique pour infections sphère ORL. La majorité des études exclues l’ont été car: elle s’intéressaient au niveau sérique de vitamine D sans discuter de supplémentation, parlaient de supplémentation de vitamine D chez la femme enceinte ou chez le nourrisson, administraient la vitamine D chez des enfants avec maladie ou infection active utilisaient une intervention de vitamine D combinée à d’autres vitamines.

11 Études retenues Infection des voies respiratoires Urashima 2010
Camargo 2012 Contrôle de l’asthme Majak 2011 Yadav 2013 Tachimoto 2016 Devis: essais cliniques randomisés, contrôlés, à double insu, menés en parallèle Objectif: Démontrer que la supplémentation en vitamine D diminue le risque d’IVR ou améliore le contrôle de l’asthme. Intervention: administration de vitamine D3

12 Taille de l’échantillon
Intervention Critères d’inclusion Critères d’exclusion Taille de l’échantillon Lieu de recrutement Latitude Dose Posologie Durée Moment Urashima 2010 Inclusion : 6 – 15 ans Avec ou sans maladie N = 430 Multi Centrique (12 hôpitaux, 8 cliniques privées) Japon 35°N 1200 UI /jour Comprimés BID 4 mois Déc. à mars Exclusion : ATCD néphrolithiase, anomalie calcique, allergie Tx immunosuppresseur x <1an Déjà sous vitamine D en tx Jugé incapable à prendre part Urashima 2014 15 – 18 ans N = 247 ratio 3 : 2 École secondaire Seisoku 2000 UI DIE ou BID 2 mois Oct. à déc. Dx influenza x < 6 mois ATCD néphrolithiase, anomalie calcique, fracture osseuse, allergie Déjà sous vitamine D Camargo 2012 9 – 11 ans Écoles choisies pour leur taille, proximité et profil sociodémographique similaires Classes de 3e et 4e année du primaire Mongolie 48°N 300 UI Lait fortifié DIE 7 sem Janv. à mars Exclusion: Aucun Les 2 premières études ont été faites par le même groupe, elles évaluaient la supplémentation de vitamine D sur l’incidence d’influenza A. La première à l’hiver , la deuxième à l’automne-hiver 2009 soit l’année de la pandémie à influenza A. URASHIMA 2010 Critères: Jugé incapable à prendre part, entre autres « incapable d’avaler un comprimé ». Surtout chez jeunes. Seule étude qui a questionné les sujets sur leur consommation d’aliments riches en vitamine D et ensuite l’inclure dans leur analyse. Montréal se trouve au 45e parallèle, latitude

13 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Urashima 2010
Incidence d’influenza A TDR de l’influenza A (prélèvement NP) Diminution significative du risque d’influenza A chez le groupe vitamine D comparé au placebo. De façon plus importante chez certains sous-groupe. Urashima 2014 Absence de différence significative dans l’incidence d’influenza A entre les deux groupes. Mais diffère entre le 1er et 2e mois de l’étude. Camargo 2012 Incidence d’IVR Questionnaire à remplir par les parents à la fin de l’étude Diminution significative du risque d’IVR dans le groupe vitamine D comparé au placebo. Ajustement pour facteurs RR [IC 95%] Valeur p aucun 0,58 [0,34 – 0,99] p = 0,04 Ø autre suppl. de vit. D 0,36 [0,17 – 0,79] p = 0,006 Début garderie à ≥ 3 ans 0,36 [0,17 – 0,78] P = 0,005 Placebo (N = 99) Vitamine D (N = 148) RR [IC 95%] Valeur p 1er mois 8 1er mois  2 0,17 p = 0,009 2e mois  4 2e mois  18 3,0 Total 2 mois 12 (12,1%) Total 2 mois  20 (13,5%) 1,11 [0,57 – 2,18] p = 0,75 Urashima 2010, issue secondaire intéressante: vitamine D réduit de façon significative le nombre d’exacerbation aiguë d’asthme.  ce qui est le précurseur des prochaines études. CAMARGO 2012 provient de l’étude Blue Sky Ajustement pour facteurs N RR [IC 95%] aucun 244 0,52 [0,31 – 0,89] âge, sexe, ATCD wheezing 231 0,50 [0,28 – 0,88]

14 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Urashima 2010
Incidence d’influenza A TDR de l’influenza A (prélèvement NP) Diminution significative du risque d’influenza A chez le groupe vitamine D comparé au placebo. De façon plus importante chez certains sous-groupe. Urashima 2014 Absence de différence significative dans l’incidence d’influenza A entre les deux groupes. Mais diffère entre le 1er et 2e mois de l’étude. Camargo 2012 Incidence d’IVR Questionnaire à remplir par les parents à la fin de l’étude Diminution significative du risque d’IVR dans le groupe vitamine D comparé au placebo. Ajustement pour facteurs RR [IC 95%] Valeur p aucun 0,58 [0,34 – 0,99] p = 0,04 Ø autre suppl. de vit. D 0,36 [0,17 – 0,79] p = 0,006 Début garderie à ≥ 3 ans 0,36 [0,17 – 0,78] P = 0,005 Analyse post-hoc (décrite dans Urashima 2014) Absence de différence significative dans l’incidence d’influenza A ou B entre les deux groupes. Mais diffère entre la 1re et 2e moitié de l’étude. Placebo (N = 167) Vitamine D (N = 167) Valeur p 1er et 2e mois  26 1er et 2e mois  11 p = 0,009 Total 4 mois  59 Total 4 mois  57 p = 0,91 Placebo (N = 99) Vitamine D (N = 148) RR [IC 95%] Valeur p 1er mois 8 1er mois  2 0,17 p = 0,009 2e mois  4 2e mois  18 3,0 Total 2 mois 12 (12,1%) Total 2 mois  20 (13,5%) 1,11 [0,57 – 2,18] p = 0,75

15 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Urashima 2010
Incidence d’influenza A TDR de l’influenza A (prélèvement NP) Diminution significative du risque d’influenza A chez le groupe vitamine D comparé au placebo. De façon plus importante chez certains sous-groupe. Urashima 2014 Absence de différence significative dans l’incidence d’influenza A entre les deux groupes. Mais diffère entre le 1er et 2e mois de l’étude. Camargo 2012 Incidence d’IVR Questionnaire à remplir par les parents à la fin de l’étude Diminution significative du risque d’IVR dans le groupe vitamine D comparé au placebo. Ajustement pour facteurs RR [IC 95%] Valeur p aucun 0,58 [0,34 – 0,99] p = 0,04 Ø autre suppl. de vit. D 0,36 [0,17 – 0,79] p = 0,006 Début garderie à ≥ 3 ans 0,36 [0,17 – 0,78] P = 0,005 Placebo (N = 99) Vitamine D (N = 148) RR [IC 95%] Valeur p 1er mois 8 1er mois  2 0,17 p = 0,009 2e mois  4 2e mois  18 3,0 Total 2 mois 12 (12,1%) Total 2 mois  20 (13,5%) 1,11 [0,57 – 2,18] p = 0,75 Ajustement pour facteurs N RR [IC 95%] aucun 244 0,52 [0,31 – 0,89] âge, sexe, ATCD wheezing 231 0,50 [0,28 – 0,88]

16 Taille de l’échantillon
Intervention Critères d’inclusion Critères d’exclusion Taille de l’échantillon Lieu de recrutement Latitude Dose Posologie Durée Moment Majak 2011 Inclusion : 5 – 18 ans Nouveau dx d’asthme Sensible seulement aux acariens N = 48 Clinique d’allergie d’un hôpital universitaire Pologne 51°N 500 UI /jour DIE 6 mois NS Exclusion : Tx avec cortico / Immunothérapie Tx de vitamine D x < 6 mois Fx x < 2ans / IMC > 30 / Autre maladie chronique Yadav 2013 Inclusion  3 – 14 ans Dx d’asthme modéré à sévère N = 100 Clinique de pneumo ped dans un hôpital universitaire Inde 29°N 60,000 UI /mois Mensuel Exclusion  Sous immunothérapie ou tx anti-IgE ATCD naissance prématurée O2 à domicile / Asthme sans wheezing Sx de déficience en vitamine D 6 – 15 ans Dx d’asthme Traité par un des trois pédiatres collaborateurs N = 89  ratio 3 : 2 2 hôpitaux (1 région urbaine, 1 rural) Japon 35°N 800 UI BID 2 mois Déjà sous vitamine D ATCD d’intubation, d’hospit pour infection par VRS ATCD néphrolithiase, anomalie Ca, maladie os, fx Maladie chron. autre que asthme Autre difficulté jugée par le pédiatre en charge Les critères de dx d’asthme suivent le guide GINA dans les articles YADAV et TACHIMOTO. Non précisé dans MAJAK. MAJAK 2011 Sujets avec nouveau dx d’asthme qui n’avaient pas de CSI, à qui on a tous débuté traitement de budesonide 800 mcg/jour TACHIMOTO sujets ont donc peut être CSI ou anti-leucotriène, qui sont administrés selon guidelines japonais dose 800, remettent en question plus grosses doses. 2 mois, car long terme vient souvent annuler effet bénéfique initial Même équipe que les Urashima! Tachimoto 2016

17 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Majak 2011
1)Modification du contrôle de l’asthme 2) Fonction pulmonaire 3) Nombre d’exacerbations 1) Score de symptômes ATAQ pour enfants 2) VEMS mesuré par spirométrie 3) Non précisé Absence de différence significative dans l’amélioration du score de sx ATAQ entre les deux groupes à 6 mois de traitement. Yadav 2013 Modification du niveau de sévérité de l’asthme Évaluation du niveau de sévérité de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du niveau de sévérité de l’asthme pour le groupe vitamine D à 6 mois de traitement, comparé au placebo. Tachimoto 2016 Modification du niveau de contrôle de l’asthme Nombre de critères de contrôle de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du score de contrôle de l’asthme pour le groupe vitamine D après les 2 mois de traitement, comparé au placebo. Placebo (N= 24) Vitamine D (N=24) Valeur p 0 mois  3,43 0 mois  3,08 p = 0,49 Au 3e mois  p = 0,004 6 mois 0,33 6 mois  0,63 p = 0,82 Placebo (N= 50) Vitamine D (N=50) Valeur p 0 mois  0 léger, 6 sévères 0 mois  0 léger, 13 sévères p = 0,074 5 mois  0 léger, 15 sévères 5 mois  0 léger, 13 sévères P = 0,656 6 mois  9 légers, 13 sévères 6 mois  22 légers, 7 sévères p = 0,016 MAJAK 2011: Issue primaire mal identifiée. 3 issues étudiées. Modification du contrôle de l’asthme selon le score de sx GINA rempli de façon appropriée à chaque mois VEMS mesuré par spirométrie à la visite initiale et finale. Nombre d’exacerbation dont la méthode de mesure n’est pas spécifiée. Comme on peut voir dans le tableau, il y a eu amélioration du score de sx ATAQ dans les 2 groupes. Seulement au 3e mois on a noté une plus grande amélioration dans le groupe vitamine D qui n’est pas significative CLINIQUEMENT. Cette différence s’est estompée à 6 mois. Tout comme le score ATAQ, le VEMS s’est amélioré de façon significative dans les 2 groupes. Sans différence significative entre les 2 groupes. La valeur p n’est pas indiquée. On pouvait s’attendre à cette amélioration dans les 2 groupes étant donné que ce sont des nouveaux dx d’asthme chez qui on a débuté un CSI. Plus d’enfant qui ont été épargnés d’une exacerbation aiguë dans le groupe vitamine D. Ils ont soulevé le fait intéressant que chaque exacerbation aiguë d’asthme était précédée d’un IVR aigue. Toutefois, ce n’est pas indiqué comment ils ont obtenu ces informations. YADAV: absence de différence significative avant 6 mois de traitement. On démontre effet retardé. TACHIMOTO 2016 : étude cessée à l’analyse intérimaire (faite quand on atteint 20 patients améliorés à 2 mois de traitement) Pas eu d’analyse de sous-groupe (ex: utilisation cortico, niveau sérique vit D de base) Vu taux IgE total significativement plus haut dans le groupe vitamine D, les résultats ont été ajusté pour; différence du score GINA est restée significative. Placebo (N= 35) Vitamine D (N=54) Valeur p 0 mois pas de diff. significative dans la fréquence de chacun des critères de contrôle p > 0,05 2 mois 12% amélioré,12% détérioré 2 mois 34% amélioré, 4% détérioré p = 0,015 6 mois 12% amélioré,12% détérioré 6 mois 32% amélioré,10% détérioré p = 0,073

18 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Majak 2011
1)Modification du contrôle de l’asthme 2) Fonction pulmonaire 3) Nombre d’exacerbations 1) Score de symptômes ATAQ pour enfants 2) VEMS mesuré par spirométrie 3) Non précisé Absence de différence significative dans l’amélioration du score de sx ATAQ entre les deux groupes à 6 mois de traitement. Yadav 2013 Modification du niveau de sévérité de l’asthme Évaluation du niveau de sévérité de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du niveau de sévérité de l’asthme pour le groupe vitamine D à 6 mois de traitement, comparé au placebo. Tachimoto 2016 Modification du niveau de contrôle de l’asthme Nombre de critères de contrôle de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du score de contrôle de l’asthme pour le groupe vitamine D après les 2 mois de traitement, comparé au placebo. 2) Absence de différence significative dans l’amélioration du VEMS entre les deux groupes à 6 mois de traitement. 3) Nombre d’enfants ayant eu une exacerbation aiguë d’asthme est significativement plus petit dans le groupe vitamine D. 4 vs 11, p = 0,029 Placebo (N= 24) Vitamine D (N=24) Valeur p 0 mois  3,43 0 mois  3,08 p = 0,49 Au 3e mois  p = 0,004 6 mois 0,33 6 mois  0,63 p = 0,82 Placebo (N= 50) Vitamine D (N=50) Valeur p 0 mois  0 léger, 6 sévères 0 mois  0 léger, 13 sévères p = 0,074 5 mois  0 léger, 15 sévères 5 mois  0 léger, 13 sévères P = 0,656 6 mois  9 légers, 13 sévères 6 mois  22 légers, 7 sévères p = 0,016 Placebo (N= 35) Vitamine D (N=54) Valeur p 0 mois pas de diff. significative dans la fréquence de chacun des critères de contrôle p > 0,05 2 mois 12% amélioré,12% détérioré 2 mois 34% amélioré, 4% détérioré p = 0,015 6 mois 12% amélioré,12% détérioré 6 mois 32% amélioré,10% détérioré p = 0,073

19 RÉSULTATS Issue Méthode de mesure Majak 2011
1)Modification du contrôle de l’asthme 2) Fonction pulmonaire 3) Nombre d’exacerbations 1) Score de symptômes ATAQ pour enfants 2) VEMS mesuré par spirométrie 3) Non précisé Absence de différence significative dans l’amélioration du score de sx ATAQ entre les deux groupes à 6 mois de traitement. Yadav 2013 Modification du niveau de sévérité de l’asthme Évaluation du niveau de sévérité de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du niveau de sévérité de l’asthme pour le groupe vitamine D à 6 mois de traitement, comparé au placebo. Tachimoto 2016 Modification du niveau de contrôle de l’asthme Nombre de critères de contrôle de l’asthme selon critères GINA Amélioration significative du score de contrôle de l’asthme pour le groupe vitamine D après les 2 mois de traitement, comparé au placebo. Placebo (N= 24) Vitamine D (N=24) Valeur p 0 mois  3,43 0 mois  3,08 p = 0,49 Au 3e mois  p = 0,004 6 mois 0,33 6 mois  0,63 p = 0,82 Placebo (N= 50) Vitamine D (N=50) Valeur p 0 mois  0 léger, 6 sévères 0 mois  0 léger, 13 sévères p = 0,074 5 mois  0 léger, 15 sévères 5 mois  0 léger, 13 sévères P = 0,656 6 mois  9 légers, 13 sévères 6 mois  22 légers, 7 sévères p = 0,016 Placebo (N= 35) Vitamine D (N=54) Valeur p 0 mois pas de diff. significative dans la fréquence de chacun des critères de contrôle p > 0,05 2 mois 12% amélioré,12% détérioré 2 mois 34% amélioré, 4% détérioré p = 0,015 6 mois 12% amélioré,12% détérioré 6 mois 32% amélioré,10% détérioré p = 0,073

20 Discussion Études hétérogènes, surtout pour l’intervention
Effet semble positif, mais tendance variable du moment de l’effet Effet bénéfique initial pour réduction d’influenza Effet maximal plus tardif pour amélioration du contrôle de l’asthme Qu’en est-il de la validité méthodologique des études? C’est que l’incidence d’influenza B a augmenté sans différence significative entre les groupes. Pourquoi moins de prévention influenza B? Au Japon influenza B semble arriver plus tars dans la saison (vers mars) comparé à Influenza A (vers Janvier)

21 Discussion Recrutement des sujets
Recrutement des sujets Validité externe? Randomisation efficace Biais de sélection? Choix des issues Comparable? Analyse statistique Puissance suffisante? Pertes au suivi Biais d’attrition? Urashima 2010 Urashima 2014 Camargo 2012 Majak 2011 Yadav 2013 Tachimoto 2016 Adapté de l’outil «risk of bias» des revues Cochrane Recrutement des sujets: URASHIMA 2010: Incluait « autre maladie ». 26% sont asthmatique. 4% « autre » non détaillé URASHIMA 2014: taux de participation 28%, 105 exclus (asthme), 543 refus de participer sans raison précisée CAMARGO 2012: seulement 3e et 4e année. On ne connaît aucune caractéristiques des sujets. Dans l’analyse des caractéristiques de base: CAMARGO : noter que 99% des sujets sont déficients en vitamine D URASHIMA 2014: trop peu d’info caractéristiques de base. Technique de randomisation semblait adéquate et l’aveugle était conservé pour les sujets et les évaluateurs. Aveugle a toujours été bien conservé Randomisation efficace YADAV: Âge moyen de début de l’asthme est + tôt dans le groupe vitamine D. 7,9 ans vs 8,7 ans. Pas discuté si résultat a été ajusté pour vérifier que représente un facteur de confusion. TACHIMOTO: Dosage IgE total était différent, ajustement sans influence sur le résultat. Choix des issues: CAMARGO trop subjectif, est-ce reproductible? Pas le même type de parents qui vont déclarer chaque infection respiratoire. MAJAK issue primaire non précisée Analyse statistique Évaluation du nombre de sujets nécessaire selon la puissance désirée. Non discuté dans Camargo et Yadav. Toutefois, leurs résultats sont significatifs. Pour ce qui est des études donc absence de différence à la fin: URASHIMA 2014: N estimé 260, N obtenu 247 MAJAK N estimé 40, N obtenu 48 Vu absence de différence, remettre en question la puissance. En discute dans une réplique de l’article. Puissance semble avoir été calculée pour détecter un 20% de différence dans le dosage de 25(OH)D entre les deux groupes. Ce qui ne s’avèrent même pas à être dans leurs issues initiales. Toutes des études en Intention to Treat. Pertes au suivi YADAV 18%  les ont analysé tous URASHIMA 2010 : 22% alors qu’ils avaient estimé 10%. Ne les ont pas inclus dans leur analyse. Cette étude était bien fait mais avec pertes au suivi non interprétée, difficile de se fier aux résultats.

22 Discussion Infections des voies respiratoires Asthme
Faible qualité méthodologique Tendance d’effet bénéfique seulement dans la 1re moitié des études Asthme Majak 2011 doute sur protocole clair établi Yadav 2013 effet bénéfique soudain entre 5e et 6e mois de traitement Tachimoto 2016 petit N

23 Récentes méta-analyses
2016, Cochrane Février 2017, BMJ Ces articles ne sont pas sortis dans ma recherche par mots-libres. Concernent également l’adulte. 2016 RÉSULTATS Administration of vitamin D resulted in a clinically and statistically significant reduction in the rate of asthma exacerbations requiring treatment with systemic corticosteroids (RR 0.63, 95%CI 0.45 to 0.88; 680 participants; 3 studies; high-quality evidence; we define a clinically significant reduction in an adverse outcome as being one that patients and clinicians consider large enough to justify a change in treatment) CONCLUSION Whilst we are confident that Vitamin D reduced the risk of asthma exacerbation in these trials (high quality GRADE assessment), we recognise that there is uncertainty about how these findings might be applied in practice. More research is needed to clarify whether there is a difference in effect between adults and children and with respect to asthma severity, baseline vitamin D status and doses. 2017 Vitamin D supplementation reduced the risk of acute respiratory tract infection among all participants (adjusted odds ratio 0.88, 95% confidence interval 0.81 to 0.96; P for heterogeneity <0.001). Vitamin D supplementation was safe and it protected against acute respiratory tract infection overall. Patients who were very vitamin D deficient and those not receiving bolus doses experienced the most benefit.

24 Conclusion Encore peu d’études solides chez les enfants
Trop d’hétérogénéité dans les doses de vitamine D étudiées Piste intéressante Plusieurs études en cours… Nouvelles études? Bénéfique surtout à ceux déficients en vitamine D? Supplémenter l’hiver seulement ou à l’année longue? Effets secondaires de la vitamine D? Alors que des recommandations chez les enfants sont sérieuses à mettre en place, car étant fréquemment oubliés par les parents peuvent leur apporter un sentiment de culpabilité. Il y a deux citations en anglais qui m’ont interpellé pour bien décrire ma vision de la situation actuelle de la vitamine D: « More is better » MAIS il faut se demander… « How much is too much »

25 Références Camargo, C. A., Jr., et al. (2012). "Randomized trial of vitamin D supplementation and risk of acute respiratory infection in Mongolia." Pediatrics 130(3): e Majak, P., et al. (2011). "Vitamin D supplementation in children may prevent asthma exacerbation triggered by acute respiratory infection." J Allergy Clin Immunol 127(5): Tachimoto, H., et al. (2016). "Improved control of childhood asthma with low-dose, short-term vitamin D supplementation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial." Allergy 71(7): Urashima, M., et al. (2014). "Effects of vitamin D supplements on influenza A illness during the 2009 H1N1 pandemic: a randomized controlled trial." Food Funct 5(9): Urashima, M., et al. (2010). "Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren." Am J Clin Nutr 91(5): Yadav, M. and K. Mittal (2014). "Effect of vitamin D supplementation on moderate to severe bronchial asthma." Indian J Pediatr 81(7): Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, Nurmatov U, Sheikh A, Griffiths CJ. " Vitamin D for the management of asthma ". Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Martineau, A.R.; Jolliffe, D.A.; Hooper, R.L.; Greenberg, L.; Aloia, J.F.; Bergman, P.; Dubnov-Raz, G.; Esposito, S.; Ganmaa, D.; Ginde, A.A.; et al. " Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of individual participant data. " . BMJ 2017, 356, i6583.

26 Références (2) ABCdaire suivi collaboratif 0 à 5 ans, Suppléments de vitamine D, (mise à jour : novembre 2014) GODEL, John C. Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé des Premières nations, des Inuits et des Métis, « Les suppléments de vitamine D : Recommandations pour les mères et leur nourrisson au Canada », Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8, (Énoncé reconduit le 30 janvier 2017) Santé Canada, La vitamine D et le calcium : Révision des Apports nutritionnels de référence, (date de modification : 22 mars 2012) Statistique Canada, Niveaux de vitamine D chez les Canadiens, 2012 à 2013, (date de modification : 27 novembre 2015) IOM (Institute of Medicine) “Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.” Washington, DC: The National Academies Press.

27 Remerciements Je tiens à remercier Mme Marie Authier pour son aide généreuse et son support toujours constructif.