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Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont

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Présentation au sujet: "Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont"— Transcription de la présentation:

1 Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont
Le score HEART : pour mieux stratifier les patients avec douleur thoracique à l’urgence Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont

2 Vous êtes à l’urgence… F 56 ans HTA, DB
DRS atypique il y a 1 heure, résolue ECG N troponine N “Docteur, est-ce que je peux partir?”

3 Que faites vous avant de lui donner congé?
A) troponine dans 3 heures B) épreuve d’effort à l’hôpital C) consultation en cardiologie D) rien : congé et épreuve d’effort en externe STRATIFICATION DE RISQUE

4 Un dilemme courant à l’urgence…
< 20% des DRS à l’urgence sont des SCA 1 Mais : 5% des SCA seront congédiés 2 Pouvons nous faire mieux? AHA (2016) 3 : « l’approche traditionnelle (histoire, examen, facteurs de risque) est inadéquate pour différencier les causes de douleur thoracique » Utiliser un algorithme décisionnel Pope 2000 Christenson 2004 Hollander 2016

5 Introduction Un bon algorithme décisionnel: En connaissez-vous?
Très peu de faux négatifs (VPN >98%) 1,2 Minimise les faux positifs (taux de congé >30%) 3 En connaissez-vous? TIMI GRACE et plusieurs autres… Mahler 2015 Kline 2005 Carlton 2015

6 Score HEART – comme l’Apgar!
histoire ECG âge facteurs de risque troponine 0 points non-cardiaque normal <45 ans N 1 points atypique ∆ non-spécifiques 45-65 ans 1 à 2 1 à 3 fois N 2 points typique ∆ ST >65 ans ≥ 3 ou MCAS connue > 3 fois N risque faible 0 à 3 risque intermédiaire 4 à 7 risque élevé 8 à 10 adapté de Six 2008

7 L’algorithme HEART adapté de Mahler 2015

8 Objectif Est-ce qu’un faible risque HEART est :
assez sensible pour exclure un évènement à court terme chez les patients avec DRS à l’urgence? supérieur au jugement clinique et les autres scores?

9 Méthodes Revue de la littérature Mots clés sur Medline/EMBASE:
« heart score » OU « heart pathway » ET « chest pain » OU « acute coronary syndrome » Mots clés MeSH/Emtree Recherche bibliographique

10 Méthodes Critères d’inclusion :
Études observationnelles ou expérimentales Douleur thoracique à l’urgence Calcul du score HEART Bas risque ≤ 3 Calcul de taux d’évènement cardiaque et VPN

11 Méthodes Critères d’exclusion : Revues de la littérature
Non-disponible / langue étrangère Milieu pré-hospitalier / triage Bas risque ≤ 2 ou ≤ 4

12 Évaluation méthodologique
Étude de cohorte : Objectif clair Recrutement de la cohorte Mesure de l’exposition Mesure de l’issue Facteurs confondants Suivi Précision des résultats Applicabilité des résultats Concordance avec la littérature Implications à la pratique Haute qualité =  7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

13 Évaluation méthodologique
Étude randomisée : Objectif clair Randomisation Suivi Aveuglement Similarité des groupes Contrôle facteurs confondants Précision des résultats Applicabilité des résultats Résultats cliniquement importants Bénéfices vs risques/couts Haute qualité =  7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

14 Méthodes

15 Résultats 24 études 3 randomisées, 21 observationnelles
7 avec troponines sériées (algorithme HEART) taux d’évènement hétérogène (1% à 36%) suivi de 30 jours à 3 mois 17 de bonne qualité

16 Études : score HEART (une troponine)

17 Études : algorithme HEART (troponines sériées)

18 Études randomisées

19 HEART vs jugement clinique
Supérieur ou équivalent au jugement clinique (5 études) 2 études randomisées : aussi sécuritaire, plus de patients identifiés 1 étude rétrospective : supérieur au jugement (VPN 99% vs 96%) 2 études de cohorte : supérieur, mais pas statistiquement significatif

20 HEART vs TIMI/GRACE Supérieur au TIMI (7 études)
VPN supérieure dans 6 études Légèrement inférieure dans 1 étude (98.3% vs 98.7%) Identifie plus de patients au congé dans 6 études Équivalent dans 1 étude (31.6% vs 32.1%) Supérieur au GRACE (4 études) VPN et taux de congé supérieur

21 Discussion Faible risque HEART = faible risque d’évènement
Troponines sériées = meilleure sensibilité Trois études randomisées de bonne qualité Appuient la littérature observationnelle

22 Avantages du HEART Facile à utiliser
Plus objectif que le jugement clinique Potentiel économique Moins d’admissions inutiles Moins de faux positifs

23 Réduction des admissions
Étude de Mahler : 20% de patients admis malgré bas risque Aucun évènement additionnel prévenu Étude de Jain : 31% des patients à bas risque ont eu épreuve d’effort 10% des épreuves = positives La moitié : coro négative! HEART aurait permis de diminuer les épreuves de 83%

24 Limitations Études observationnelles = biais
Mais: études randomisées de bonne qualité Subjectivité du score (« histoire ») Ne pas oublier les diagnostics non-cardiaques SCA sans douleur thoracique? Ne devrait pas remplacer le jugement du clinicien!

25 Conclusion Le score HEART permet:
Une meilleure stratification de risque pour patients avec douleur thoracique vs le jugement clinique vs les autres scores (TIMI/GRACE) D’établir un risque de SCA objectif décision partagée entre clinicien et patient sur congé précoce améliorer la communication entre professionnels

26 Références 1. Pope, J.H., et al., Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med, (16): p 2. Hermann, L.K., et al., The limited utility of routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients younger than 40 years. Ann Emerg Med, (1): p 3. Christenson, J., et al., Safety and efficiency of emergency department assessment of chest discomfort. CMAJ, (12): p 4. Hollander, J.E., M. Than, and C. Mueller, State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation, (7): p 5. Welsford, M., et al., Part 5: Acute Coronary Syndromes: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation, (16 Suppl 1): p. S 6. Apgar, V., A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg, (4): p 7. Six, A.J., B.E. Backus, and J.C. Kelder, Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J, (6): p 8. Poldervaart, J.M., et al., Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol, : p 9. Mahler, S.A., et al., The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, (2): p 10. Than, M., et al., What is an acceptable risk of major adverse cardiac event in chest pain patients soon after discharge from the Emergency Department?: a clinical survey. Int J Cardiol, (3): p

27 Références 11. Carlton, E.W., A. Khattab, and K. Greaves, Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med, (6): p e1. 12. Mitchell, A.M., et al., Prospective multicenter study of quantitative pretest probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain units. Ann Emerg Med, (5): p. 447. 13. Kline, J.A., et al., Pretest probability assessment derived from attribute matching. BMC Med Inform Decis Mak, : p. 26. 14. CASP Randomised Controlled Trial Checklist. 2017; Available from: 15. CASP Cohort Study Checklist. 2017; Available from: 16. Patnaik, S., et al., Clinical utility of the HEART score in patients admitted with chest pain to an inner-city hospital in the USA. Coron Artery Dis, 2017. 17. Sakamoto, J.T., et al., Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30-day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department. Int J Cardiol, : p 18. Jain, T., et al., Short- and Long-Term Prognostic Utility of the HEART Score in Patients Evaluated in the Emergency Department for Possible Acute Coronary Syndrome. Crit Pathw Cardiol, (2): p 19. Sun, B.C., et al., Comparison of the HEART and TIMI Risk Scores for Suspected Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department. Crit Pathw Cardiol, (1): p. 1-5. 20. Bodapati, S.N., et al., Chest pain risk assessment in Indigenous and non-Indigenous Australians using HEART Score. Emerg Med Australas, (2): p

28 Références 21. Melki, D. and T. Jernberg, HEART score: a simple and useful tool that may lower the proportion of chest pain patients who are admitted. Crit Pathw Cardiol, (3): p 22. Six, A.J., et al., The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol, (3): p 23. Backus, B.E., et al., A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol, (3): p 24. Backus, B.E., et al., Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol, (3): p 25. Santi, L., et al., The HEART score with high-sensitive troponin T at presentation: ruling out patients with chest pain in the emergency room. Intern Emerg Med, (3): p 26. Poldervaart, J.M., et al., Effect of Using the HEART Score in Patients With Chest Pain in the Emergency Department: A Stepped-Wedge, Cluster Randomized Trial. Ann Intern Med, 2017. 27. Bolvardi, Evaluation efficacy of HEART score in prediction of major advanced cardiac events in patients with chest pain. Biosciences Biotechnology Research Asia, (2): p 28. McCord, J., et al., Prognostic Utility of a Modified HEART Score in Chest Pain Patients in the Emergency Department. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, (2). 29. Mahler, S.A., et al., Identifying patients for early discharge: performance of decision rules among patients with acute chest pain. Int J Cardiol, (2): p 30. Mahler, S.A., et al., Can the HEART score safely reduce stress testing and cardiac imaging in patients at low risk for major adverse cardiac events? Crit Pathw Cardiol, (3): p

29 Références 31. Willems, M.N., et al., Addition of heart score to high-sensitivity troponin T versus conventional troponin T in risk stratification of patients with chest pain at the coronary emergency rooms. Neth Heart J, (12): p 32. Visser, A., et al., HEART score and clinical gestalt have similar diagnostic accuracy for diagnosing ACS in an unselected population of patients with chest pain presenting in the ED. Emerg Med J, (8): p 33. Jellema, L.J., et al., The value of clinical and laboratory diagnostics for chest pain patients at the emergency department. Clin Chem Lab Med, (2): p 34. Marcoon, S., et al., HEART score to further risk stratify patients with low TIMI scores. Crit Pathw Cardiol, (1): p. 1-5. 35. Leite, L., et al., Chest pain in the emergency department: risk stratification with Manchester triage system and HEART score. BMC Cardiovasc Disord, : p. 48. 36. Mahler, S.A., et al., Adherence to an Accelerated Diagnostic Protocol for Chest Pain: Secondary Analysis of the HEART Pathway Randomized Trial. Acad Emerg Med, (1): p 37. Body, R., et al., Can emergency physicians 'rule in' and 'rule out' acute myocardial infarction with clinical judgement? Emerg Med J, (11): p 38. Riley, R.F., et al., Cost analysis of the History, ECG, Age, Risk factors, and initial Troponin (HEART) Pathway randomized control trial. Am J Emerg Med, (1): p 39. Six, A.J., et al., Consumption of diagnostic procedures and other cardiology care in chest pain patients after presentation at the emergency department. Neth Heart J, (12): p 40. Nieuwets, A., et al., Medical consumption compared for TIMI and HEART score in chest pain patients at the emergency department: a retrospective cost analysis. BMJ Open, (6): p. e 41. Backus, B.E., et al., Prognostic Factors in Chest Pain Patients: A Quantitative Analysis of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol, (2): p

30 Remerciements Mme Marie Authier


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