Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont

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1 Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont
Le score HEART : pour mieux stratifier les patients avec douleur thoracique à l’urgence Giuseppe Lombardi R1 UMF Maisonneuve-Rosemont

2 Vous êtes à l’urgence… F 56 ans HTA, DB
DRS atypique il y a 1 heure, résolue ECG N troponine N “Docteur, est-ce que je peux partir?”

3 Que faites vous avant de lui donner congé?
A) troponine dans 3 heures B) épreuve d’effort à l’hôpital C) consultation en cardiologie D) rien : congé et épreuve d’effort en externe STRATIFICATION DE RISQUE

4 Un dilemme courant à l’urgence…
< 20% des DRS à l’urgence sont des SCA 1 Mais : 5% des SCA seront congédiés 2 Pouvons nous faire mieux? AHA (2016) 3 : « l’approche traditionnelle (histoire, examen, facteurs de risque) est inadéquate pour différencier les causes de douleur thoracique » Utiliser un algorithme décisionnel Pope 2000 Christenson 2004 Hollander 2016

5 Introduction Un bon algorithme décisionnel: En connaissez-vous?
Très peu de faux négatifs (VPN >98%) 1,2 Minimise les faux positifs (taux de congé >30%) 3 En connaissez-vous? TIMI GRACE et plusieurs autres… Mahler 2015 Kline 2005 Carlton 2015

6 Score HEART – comme l’Apgar!
histoire ECG âge facteurs de risque troponine 0 points non-cardiaque normal <45 ans N 1 points atypique ∆ non-spécifiques 45-65 ans 1 à 2 1 à 3 fois N 2 points typique ∆ ST >65 ans ≥ 3 ou MCAS connue > 3 fois N risque faible 0 à 3 risque intermédiaire 4 à 7 risque élevé 8 à 10 adapté de Six 2008

7 L’algorithme HEART adapté de Mahler 2015

8 Objectif Est-ce qu’un faible risque HEART est :
assez sensible pour exclure un évènement à court terme chez les patients avec DRS à l’urgence? supérieur au jugement clinique et les autres scores?

9 Méthodes Revue de la littérature Mots clés sur Medline/EMBASE:
« heart score » OU « heart pathway » ET « chest pain » OU « acute coronary syndrome » Mots clés MeSH/Emtree Recherche bibliographique

10 Méthodes Critères d’inclusion :
Études observationnelles ou expérimentales Douleur thoracique à l’urgence Calcul du score HEART Bas risque ≤ 3 Calcul de taux d’évènement cardiaque et VPN

11 Méthodes Critères d’exclusion : Revues de la littérature
Non-disponible / langue étrangère Milieu pré-hospitalier / triage Bas risque ≤ 2 ou ≤ 4

12 Évaluation méthodologique
Étude de cohorte : Objectif clair Recrutement de la cohorte Mesure de l’exposition Mesure de l’issue Facteurs confondants Suivi Précision des résultats Applicabilité des résultats Concordance avec la littérature Implications à la pratique Haute qualité =  7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

13 Évaluation méthodologique
Étude randomisée : Objectif clair Randomisation Suivi Aveuglement Similarité des groupes Contrôle facteurs confondants Précision des résultats Applicabilité des résultats Résultats cliniquement importants Bénéfices vs risques/couts Haute qualité =  7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

14 Méthodes

15 Résultats 24 études 3 randomisées, 21 observationnelles
7 avec troponines sériées (algorithme HEART) taux d’évènement hétérogène (1% à 36%) suivi de 30 jours à 3 mois 17 de bonne qualité

16 Études : score HEART (une troponine)

17 Études : algorithme HEART (troponines sériées)

18 Études randomisées

19 HEART vs jugement clinique
Supérieur ou équivalent au jugement clinique (5 études) 2 études randomisées : aussi sécuritaire, plus de patients identifiés 1 étude rétrospective : supérieur au jugement (VPN 99% vs 96%) 2 études de cohorte : supérieur, mais pas statistiquement significatif

20 HEART vs TIMI/GRACE Supérieur au TIMI (7 études)
VPN supérieure dans 6 études Légèrement inférieure dans 1 étude (98.3% vs 98.7%) Identifie plus de patients au congé dans 6 études Équivalent dans 1 étude (31.6% vs 32.1%) Supérieur au GRACE (4 études) VPN et taux de congé supérieur

21 Discussion Faible risque HEART = faible risque d’évènement
Troponines sériées = meilleure sensibilité Trois études randomisées de bonne qualité Appuient la littérature observationnelle

22 Avantages du HEART Facile à utiliser
Plus objectif que le jugement clinique Potentiel économique Moins d’admissions inutiles Moins de faux positifs

23 Réduction des admissions
Étude de Mahler : 20% de patients admis malgré bas risque Aucun évènement additionnel prévenu Étude de Jain : 31% des patients à bas risque ont eu épreuve d’effort 10% des épreuves = positives La moitié : coro négative! HEART aurait permis de diminuer les épreuves de 83%

24 Limitations Études observationnelles = biais
Mais: études randomisées de bonne qualité Subjectivité du score (« histoire ») Ne pas oublier les diagnostics non-cardiaques SCA sans douleur thoracique? Ne devrait pas remplacer le jugement du clinicien!

25 Conclusion Le score HEART permet:
Une meilleure stratification de risque pour patients avec douleur thoracique vs le jugement clinique vs les autres scores (TIMI/GRACE) D’établir un risque de SCA objectif décision partagée entre clinicien et patient sur congé précoce améliorer la communication entre professionnels

26 Références 1. Pope, J.H., et al., Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med, (16): p 2. Hermann, L.K., et al., The limited utility of routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients younger than 40 years. Ann Emerg Med, (1): p 3. Christenson, J., et al., Safety and efficiency of emergency department assessment of chest discomfort. CMAJ, (12): p 4. Hollander, J.E., M. Than, and C. Mueller, State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation, (7): p 5. Welsford, M., et al., Part 5: Acute Coronary Syndromes: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation, (16 Suppl 1): p. S 6. Apgar, V., A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg, (4): p 7. Six, A.J., B.E. Backus, and J.C. Kelder, Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J, (6): p 8. Poldervaart, J.M., et al., Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol, : p 9. Mahler, S.A., et al., The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, (2): p 10. Than, M., et al., What is an acceptable risk of major adverse cardiac event in chest pain patients soon after discharge from the Emergency Department?: a clinical survey. Int J Cardiol, (3): p

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30 Remerciements Mme Marie Authier