De la Néphroprotection à la Néphroagression

Présentation au sujet: "De la Néphroprotection à la Néphroagression"— Transcription de la présentation:

1 De la Néphroprotection à la Néphroagression
Dr Zouakou. Néphrologue libéral-Blida. ABOL . Promosim le 02/11/2017 avec le soutien technique de santé-dz.com

2 Ou comment adapter les IEC/ARAII= la vision néphrologique
Etude sur l’amélioration du DFG après modulation thérapeutique Portant sur 65 patients suivis en ambulatoire par un Néphrologue Libéral pendant 6 mois. Etude retenue aux 9èmes Journées Internationales de Néphrologie de Annaba Retenue aux 6èmes Journées internationales de Néphrologie de Tlemcen Et retenue au 24ème Congrès de la SANDT

3 Etude rétrospective interventionnelle
Portant sur 65 patients. Sexe : Hommes : 18 , Femmes : 46, âge moyen des hommes < âge moyen des femmes Moyenne d’âge : 72 ,46 ans de 45 à 88 ans , 28<70ans, soit 43 % 13 entre 70 et 79 annnées soit 20,3 % et 22>79 : 34 %

4 H versus F

5 AGE Chez les femmes : age min : 45 ans , max : 86 , moyenne :72,9
< 70 : 16 ; Entre 70 et 79 : 12 >79 ans : 14

6 AGE Chez les hommes : min 51 max 88 moy : 71 <70 :7
<70 :7 Entre 70 et 79 :6 >79 : 5

7 Morbidité Répartition du diabete et HTA : 33 sont diabétique et hypertendus , 32 sont uniquement hypertendus Répartition du Diabete : 18 DNID et 16 DID

8 Classification utilisée , DFG =MDRD simplifié en ml/min
IRC terminale : stade V : DFG<15 : IRC sévère , stade IV de 15 à 29 : IRC modérée stade III b : de 30-44 IRC modérée stade III a : de 45-59 IRC débutante stade II de 60-89 : IRC stade I : DFG>90 :

9 Classification au début
Etat du DFG initial IRC terminale : stade V DFG<15 ml/min : 1 IRC severe : stade IV : de 15 à 29ml/min :40 IRC moderée stade III b : de ml/min : 23 IRC modéree stade IIIa : de 45 à 59 ml/min :1 Moyenne :27, min :12,max :47

10 DFG INITIAL

11 DFG TERMINAL Etat du DFG terminal :
IRC terminale : stade V : DFG<15 : 0 IRC severe , stade IV de 15 à 29 : 5 IRC moderée stade III b : de ml/min :29 IRC modéreé stade III a : de 45-59ml/min :25 IRC débutante stade II de 60-89 :4 IRC stade I : DFG>90 :2 Moyenne :45,min :17,max :100

12 DFG TERMINAL

13 EVOLUTION DES DFG

14 Evolution des DFG selon les stades
1.STADE IV 40 patients soit 61,5 pour cent des patients , 37 pour cents d entre eux évoluent vers le stade IIIb soit 40 pour cents du total des patients

15 Evolution selon le stade: stade IV

16 Evolution des DFG selon les stades
STADE IIIb initial soit 23 patients , 37 %pour cent du total , 13 d entre eux soit 56 pour cents plus de la moitie ameliorent leur DFG

17 Evolution des DFG stade IIIb

18 EVOLUTION DU DFG SELON LE STADE
STADE V : 1 patient qui évolue vers le stade IV stade III a : 1 seul patient qui ne modifiera pas son stade et restera en stade IIIa

19 AU TOTAL 55 patients de l’étude soit 84 % ont amélioré leur stade d IRC 11 patients sont restés au même stade d IRC

20 Evolution des DFG en valeur absolue
EVOLUTION DU DFG EN VALEUR ABSOLUE : Gain min. en ml/min : 2 ml/min ( concernant 1 seul patient) Gain max : 56 ml /min Moyenne : 17,2 ml/min

21 Evolution des DFG en % Augmentation des DFG en pourcentage : Min :10%
Max :173 % Moy : 63%

22 Amélioration selon le type de modification du traitement
1- arrêt des thiazidiques contenus dans les associations thiazidiques- ARAII = remplacés par du Furozémide+ baisse de moitié la dose de l’ARAII. Concerne 14 patients dont 2 avec arrêt Metformine et Méthotréxate Augmentation minimum de 22% du DFG , maximum 147% et en moyenne de 70% par rapport au DFG initial

23 Amélioration selon le type de modification du traitement
2- Diminution de moitié la dose des ARAII: Concerne 32 patients chez 4 patients en plus de la réduction des ARAII on a arrêté soit les Biphosphonates, soit les AINS,soit les Fibrates, soit Colchicine+AINS La moyenne de récupération du DFG est de + 66% , avec un minimum de +10% et un maximum de +170%

24 Amélioration du DFG selon le type de modification du traitement
3- Diminution de moitié de la dose des IEC Concerne 12 patients: avec un minimum d’amélioration de +10%, à un maximum à +113% et une moyenne de +60% chez 4 d’entre eux on a aussi arrêté : biphosphonates, Metformine,AINS et Fibrates

25 Amélioration moyenne selon le traitement modifié

26 EN MOYENNE thiaz-ARAII :+ 70% ARAII:+ 66% IEC :+60%

27 Essai d’étude de corrélation entre certains paramètres et le Delta DFG
âge des deux sexes r: -0, âge femme r: -0, âge homme r:-0, durée DNID r:0, durée DID r:0, durée HTA r:0, L.Rein moyenne r:-0, I cortical moy. r:-0, HAB1C r:0, délais en jours r:0,

28 Essai d’étude de corrélation entre certains paramètres et le Delta DFG
âge des deux sexes r: -0, âge femme r: -0, âge homme r:-0, durée DNID r:0, durée DID r:0, durée HTA r:0, L.Rein moyenne r:-0, I cortical moy. r:-0, HAB1C r:0, délais en jours r:0,

29 L’âge : aucune corrélation

30 Corrélation dans les classes d’âge
Corrélation dans les classes d’âge? Etude des valeurs moyennes , minima et maxima du delta DFG dans 4 classes d’âge Les 65 patients répartis entre 4 sous groupes selon la classification de l’OMS   >85 moyenne , , ,25 Max min

31 Alors que les valeurs moyennes varient très peu entre les 4 groupes d’âge , les valeurs max et min varient beaucoup

32 Que dit Mr VIDAL IEC/ARAII: IRF IRC IRA - HK+

33 Hyperkaliémie Apports (oraux/intraveineux) de potassium
Sels de régime désodé Aliments riches en potassium : fruits secs, fruits (bananes), légumes, chocolat… Alimentation entérale, perfusion… Diminution de l’excrétion urinaire de potassium Insuffisance rénale Hypovolémie Déficit sélectif de l’excrétion rénale de potassium

34 HyperK+ 2 Hyporéninisme hypoaldosteéonisme (diabeée) AINS
IEC/ARA2,Héparine Inhibition de l’excrétion renéale de potassium - Diurétiques épargneurs de potassium -Triméthoprime -Ciclosporine -Pentamidine

35 HyperK+ 3 Modification des échanges de potassium entre les milieux
intra- et extracellulaires  Acidose métabolique Déficit en insuline, hyperglycemie et hyperosmolalite Hypercatabolisme cellulaire Exercice musculaire intense ● Médicaments : bétabloquants, surdosage digitalique, succinylcholine, arginine In - Realites Cardiologiques • N° 215 – Cahier 1 • Mars 2006

36 Reprenons notre petite série
âge des deux sexes r: -0, âge femme r: -0, âge homme r:-0, durée DNID r:0, durée DID r:0, durée HTA r:0, L.Rein moyenne r:-0, I cortical moy r:-0, HAB1C r:0, délais en jours r:0,

37 Aggravation de l’I.R sous IEC/ARAII
-hypoperfusion renale:hypotension(PAS<90),hypovolémie par diuretiques,hypovolémie par aggravation de l’I.Cardiaque -maladie reno-vasculaire -nephrotoxicité médicamenteuse -autres néphropathies

38 IRA fonctionnelle sous IEC/ARAII
Augmentation asymptomatique de la créatinine qui doit rester< ou égale à 30% de la valeur initiale fréquemment associée à une déplétion sodée Souvent les 2 premières semaines du début du trt ou d’augmentation des doses Pas d’anomalies urinaires Réversible souvent Peut révéler une maladie Reno-vasculaire Améliorée par baisse des IEC/ARAII ou diurétiques

39 L’Aggravation d’une I.R sous IEC/ARAII ne veut pas dire toujours Sténose artère rénale
Fréquence des lésions artériolaire intra-rénale de la Néphroangiosclerose non décelable ni par Doppler ni par angiographie peuvent être responsable d’une I.R.A ou d’une aggravation d’une IRC Contre-indication des IEC/ARAII si sténose artère rénale sur rein unique ou bilatérale Hypotension PAS<90, arrêter ou diminuer si Delta créatinine>30% Proscrire les AINS Faire attention à l’âge>75, diabète et anémie

40 Facteurs de risques associées dans la nephrotoxicité des IEC/ARAII
Liés au patient Liés au traitement Âge Déshydratation Hypovolemie efficace Hypoperfusion rénale Déplétion sodéestimulation du SRA IRC pre-existante Diabète Myélome Gameapathies Réduction nephronique Posologie des médicaments nephrotoxiques cumulée: Diurétiques, AINS ect….. Il faut savoir que: -Néphropathie:GNA:AINS - Nécrose tubulaire: *colchicine - fibrates - statines+fibrates

41 Que dit Mr GPR Association : hydrochlorothiazide+Irbesartan: contre-indiqué si DFG<30ml/min Irbésartan seul: pas d’adaptation posologique si IR. , doser K+ et créat à J+3 après début du traitement , arrêt si déshydratation , hypovolémie ect……avis nephro si delta créat>20% de la valeur initiale

42 hydrochlorothiazide Contre-indiquée à DFG<30ml/min mais controversée ( étude montrant son efficacité sur Odèmes cardiaques entre mg/j chez ceux résistants au Furosémide) Posologie entre 12,5 à 25 mg/j De véritables cas de Néphrites interstitielles aigue avec IRA immuno-allergiques Attention aux effets : hypokaliémie , hyponatrémie

43 RAMIPRIL Posologie moyenne de 2,5 mg à 10 mg/jour Si DFG> 30ml/min
Entre 1,25 à 5 mg/jour si DFG<30ml/min Une augmentation de la créatinine est à prévoir dans le cadre d’une IRAF mais ne doit pas dépasser +20% de la valeur initiale rapidement réversible si arrêt ou baisse de la posologie sinon avis spécialisé Baisser les doses ou arrêt si déshydratation ou hypotension.

44 En pratique Pour les IEC/ARAII:
Appliquer le principe de la titration commencer avec la plus faible dose surtout si âgé ou autre puis augmenter progressivement toutes les 2 semaines avec réévaluation des objectifs tensionnels, DFG , équilibre hydro-Na Contrôle à 3 mois après chaque augmentation puis tous les 3 à 6 mois plus si nécessaire Penser à réduire la dose si association concomitante d’autres médicaments nephrotoxiques

45 Merci de m’avoir supporté avec attention
Et tout le plaisir de vous annoncer que pour la première fois en Algérie une session spéciale « Néphrologie libérale » est organisée au 24ème Congrès national et Maghrébin de Néphrologie : CIC -25/26/11/2017 ET ENFIN mon vœux de voir naître à Blida le réseau: REIN-CŒUR-DIABETE par une association

46 POUR FINIR ….. BARAKA ALLAH FI
AssociationBlidéenneOmnipraticiensLibéraux et Mme HASSEN KHODJA de Santé-dz.com pour son aide les deux diaporamas seront disponibles IN CHALLAH sur la plateforme