IFSI CHU de Martinique UE 2.4 Processus traumatiques

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TRAUMATISMES THORACIQUES ET ABDOMINO-PELVIENS Janvier 2018 Dr Henri FRANCOIS

TRAUMATISMES THORACIQUES ET ABDOMINO-PELVIENS
Définition: Traumatisme (du grec trauma) = blessure, dommage en général provoqué par une blessure physique soudaine et le plus souvent extérieure Fréquent et multiquotidien dans un service d’urgences Sixième cause de mortalité dans le monde, et la cinquième cause de handicap irréversible. première cause de mortalité entre 1 et 45 ans Siège: tout le corps, y compris le psychisme Type: Traumatismes fermés, sans effraction cutanée (contusions) Traumatismes ouverts, avec ouverture cutanée, dont les plaies par armes blanches (piquantes, coupantes etc) et les plaies par armes à feu (en pratique civile ou de guerre) mais aussi les fractures ouvertes, les empalements

Epidémiologie: Zones concernées: Traumatismes crâniens (environ 30 %) Traumatismes thoraciques (20 %) Traumatismes abdominaux (10 %) Traumatismes des extrémités Polytraumatismes (environ 40 %) = plusieurs lésions, dont au moins une engage le pronostic vital membres+crâne, abdomen+membres, crâne+thorax) Associations de voisinage: thorax, abdomen, pelvis à différencier des poly-fracturés = plusieurs fractures sans pronostic vital engagé.

Epidémiologie: Circonstances AVP: occupants, deux-roues, piétons Accidents du travail: chute verticale +++, écrasement Défenestration (accident, suicide, provoquée) Accidents sportifs Accidents domestiques: bricolage, escalier, chute Crimes et délits: contusions, plaies par armes à feu et par armes blanches Empalement (branches, cornes de taureau) Catastrophes naturelles (écrasements +++)

contusions fermées Contusions directes par objet contondant Poing, boutou, pied, pierre (lésion cutanée souvent associée) Choc direct choc direct sur un porte, par un véhicule Lors d’une chute Ecrasement: Ecrasement par chute d’objet (séisme) avec hyperpression possible et éclatement ou contusion d’un viscère Massage cardiaque externe ! Phénomènes de décélération: accident de voiture, chute verticale (E=MC² !!!) souvent gravissimes Phénomènes indirects: ceinture de sécurité

Traumatismes ouverts Peau ouverte de dehors en dedans (éclatée) Peau ouverte de dedans en dehors (fracture avec l’os qui traverse la peau) Plaies pénétrantes par armes à feu ou par armes blanches: le problème n’est pas tellement l’ouverture cutanée que celui des organes sous- jacents. => étude balistique (type d’arme et de projectile, trajet, longueur de la lame)

Contextes cliniques Traumatismes simples aux urgences Bilan clinique avec interrogatoire, examen clinique, bilan par examens complémentaires orientés Bilan para-clinique Rien si trauma léger Radiographie thoracique qui peut montrer des fractures de côtes, un épanchement pleural (pneumothorax et/ou hémothorax) Bilan sanguin, stt NFS Echographie abdo TDM thoracique et/ou abdominale suivant les cas

Contextes cliniques Traumatismes grave d’emblée Bilan clinique recherchant d’autres éléments évocateurs de poly-traumatismes Evaluation rapide des fonctions vitales: pouls, TA (tension artérielle) respiration, recherche de collapsus, diurèse, état neuro, => état initial avec score de Glasgow de 3 à 15, en général déjà établi par le SAMU. Réévaluation régulière des critères biologiques et neuro par monitoring.

Score de Glasgow (état neuro)
Se base sur: Ouverture des yeux (E) de 4 à 1 Réponse motrice (M) de 6 à 1 Réponse verbale (V) de 4 à 1 si le score de Glasgow est >12, traumatisme crânien léger – si le score est compris entre 9 et 12 inclus, traumatisme crânien moyen – si le score de Glasgow est ≤8, traumatisme crânien sévère.

Contextes cliniques Traumatismes grave d’emblée Bilan para-clinique Bilan sanguin, gaz du sang Radiographie thoracique qui peut montrer des fractures de côtes, un épanchement pleural (pneumothorax et/ou hémothorax) Echographie abdo TDM thoracique et/ou abdominale en fonction de la gravité et de la stabilité hémodynamique Prise en charge multidisciplinaire: réa, bloc opératoire, surveillance armée, s’appuyant sur la notion de blessé stable ou instable sur le plan hémodynamique

Traumatismes fermés du thorax Traumatisme pariétal Fractures costales simples: posent peu de problème, même si elles sont multiples. Recherche d’épanchement qu’il faudra souvent drainer (embrochage du poumon par une côte). Pas de traitement spécifique des fractures. TTT antalgique, kiné Fractures sternales (choc sur volant) Volet costal: une portion de la paroi est désolidarisé, du fait de fractures multiples à 2 niveaux => respiration paradoxale créant une détresse respiratoire, pouvant imposer une intervention ou la mise sous respirateur

Traumatismes fermés du thorax: Epanchement pleural Soit gazeux Soit sanguin Soit mixte Entraine un déséquilibre respiratoire qui va nécessiter un drainage en urgence

Traumatismes fermés du thorax: Lésions viscérales Plaies du poumons par une côte Contusions pulmonaires, avec poumons infiltrés de sang => détresse, surinfection Lésions cardiaques Rupture aortique par cisaillement dans les décélérations à haute vitesse (AVP, défenestration) Ruptures diaphragmatiques: surtout dans les traumas abdominaux

Traumatismes ouverts du thorax: Tous peut se voir: Plaies simples par arme blanche qui peut provoquer un épanchement qu’il suffit de drainer quelques jours, ou de surveiller simplement Plaies plus profondes, même par un petit couteau, du fait de l’élasticité de la paroi avec lésions d’une bronche, d’une grosse artère voire du cœur +++ Plaies soufflantes du thorax, surtout avec arme à feu, qui provoquent une perte de substance pariétale responsable d’une détresse respiratoire => fermer le trou au plus vite et drainer

Traumatismes fermés de l’abdomen Organes pleins: Rupture ou fracture de la rate: quand elle est isolée, tableau d’hémorragie interne. Confirmation par échographie et/ou TDM. Traitement conservateur possible, avec ou sans intervention.

Traumatismes fermés de l’abdomen Organes pleins: Rupture hépatique: tous les degrés sont possibles depuis l’hématome sous- capsulaire, jusqu’à la fracture complète. Diagnostic par écho +/- TDM Traitement non opératoire chaque fois que possible Impose parfois une intervention, avec la notion de laparotomie écourtée

Traumatismes fermés de l’abdomen: CAT Organes pleins: dans les états gravissimes de poly-trauma, mais surtout dans les lésions hépatiques: laparotomie écourtée, se limitant à gérer les lésions de façon provisoire et grossière, par exemple en laissant des champs tassés sur ce qui saigne, avec réintervention quand l’état du blessé s’est stabilisé sur le plan de l’hémostase et de l’acidose, et quand l’EFS a pu reconstituer son stock!!!

Traumatismes fermés de l’abdomen Organes pleins: Rupture pancréatique sur le billot rachidien: pas toujours évidente, même à la laparotomie Rupture des organes rétro péritonéaux: surrénales et surtout reins, suspectée sur hématurie et hématome rétropéritonéal. Diagnostic par TDM. Double problème de l’hémorragie et de la fuite urinaire.

Traumatismes fermés de l’abdomen Ruptures diaphragmatiques: Surtout à gauche (côté droit est protégé par le foie) Ascension estomac et rate dans thorax D’une manière générale: Pour les ruptures d’organes pleins, on essaie d’être le plus conservateur Dans les gros centres: possibilités d’embolisation élective des lésions les plus hémorragiques (rate, foie, reins) Objectifs principaux de la prise en charge: combattre l’enchainement acidose-hypothermie-coagulopathie

Traumatismes fermés de l’abdomen Organes creux: Rupture gastrique: très rare. Diagnostic sur TDM ou laparotomie Rupture du grêle et duodénum: par contusion directe (guidon de vélo, chute de sa hauteur, coup de pied) ou indirecte (ceinture). Tableau de défense abdo. Diagnostic par TDM qui montre un petit pneumopéritoine. Traitement par suture si diagnostic précoce. Si tardif, la péritonite impose une iléostomie. Rupture colique: comme pour le grêle, mais beaucoup plus septique

Traumatismes ouverts de l’abdomen Tout peut se voir Se méfier de la multiplicité des atteintes Gravité souvent en rapport avec atteintes vasculaires +++ et atteintes organes creux méconnues (notion de lésions paires quand elle transfixient l’intestin Imposent souvent une laparotomie en urgence par incision médiane Parfois surveillance simple en fonction du siège de la plaie. Ex. basi-thoracique droite, loge rénale

Lésions abdomino-pelviennes fermées Rupture de la vessie: trauma à vessie pleine. Se traduit par une anurie, et rapidement des signes abdominaux par passage d’urine dans le ventre Hématome sous-péritonéal pelvien dans les fractures très déplacées du bassin. Diagnostic par TDM devant dislocation du bassin. En général, on n’opère pas. Immobilisation du bassin osseux et embolisation des plus grosses hémorragies. Rupture de l’urètre chez l’homme, par cisaillement lors de fractures déplacées du bassin. Suspectée sur la notion de fracture déplacée, avec urétrorragie, rétention d’urine (globe vésicale). Ne pas essayer de sonder et voir urologue

Cas particuliers Barotraumatismes: éclatement du colon par air comprimé, gravissimes Accidents de coloscopie: souvent diagnostiqués lors de la coloscopie. Réparation en urgence car colon souvent propre. Sinon, colostomie Accident de pal: en fonction des lésions (ano- rectales ou vaginales) et de l’agent vulnérant, réparation peut se faire par laparotomie, par laparoscopie ou par voie périnéale. Souvent protégée par une colostomie temporaire (plutôt contexte de guerre où le viol et la mutilation des femmes sont utilisés comme véritable arme de guerre)

Aspect médico-légal L’importance des lésions traumatiques est utilisée pour déterminer la compétence du tribunal et les suites à donner Notion d’ITT (incapacité temporaire totale) différente de l’arrêt de travail L’importance des séquelles permet d’évaluer l’indemnisation éventuelle Notion d’IPP (incapacité permanente partielle) ou invalidité

Aspect médico-légal En cas de blessures involontaires: (ex AVP) Si ITT < ou = 90 jours: tribunal de Police Si ITT > 90 jours: Tribunal correctionnel En cas de blessures volontaires: (ex CBV) Si ITT = ou < 8 jours: tribunal de Police Si ITT > 8 jours: Tribunal Correctionnel Mais nombreuses exceptions.

Aspect médico-légal Description soigneuse des blessures en disant par quoi elles ont pu être provoquées: Ecchymose: infiltration juste de la peau (œil au beurre noir) Hématome: épanchement plus ou moins important, sous cutané ou plus profond, palpable Dermabrasion: abrasion cutanée par frottement ou contusion (frottements sur le bitume d’un motard sans veste, abrasion par coup de pierre) Plaie: ouverture cutanée. Décrire si franche ou à bords contus. Préciser profondeur: estafilade, pénétrante Plaie par arme à feu: caractéristiques particulières, permettant de reconnaître l’entrée de la sortie Conclure en précisant l’ITT et en disant si une IPP est à prévoir après consolidation. (Consult médico-légale)

Aspect médico-légal: quelques exemples Un coup porté au niveau de l’orbite peut provoquer un « œil au beurre noir » pour lequel on prévoira 0 ou 1 jours d’ITT, mais 10 jours d’arrêt s’il s’agit par ex. d’une hôtesse Un coup de ciseau à bois porté à la poitrine et qui est arrêté par le sternum, donc dans la région du cœur mérite 0 jour d’ITT, mais peut conduire aux Assises pour tentative d’homicide Devant les difficultés d’évaluation, des consultations de coups et blessures ont été mises en place, assurées par des médecins légistes

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