Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales

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1 Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF SUPERIEUR (FOREGUT) Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales RGO chez l’enfant neurologique polyhandicapé: - troubles de la déglutition - troubles de la vidange gastrique Reflux biliaire duodéno-gastro-oesophagien

2 I. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN ACIDE : LES INDICATIONS CHIRURGICALES
Traitement chirurgical du reflux / Foregut I. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN ACIDE : LES INDICATIONS CHIRURGICALES

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4 RGO Schéma simple Clinique Echographie, OED PHmétrie Endoscopie
Diète et posture anti-reflux Traitement médicamenteux Fundoplicature (Nissen)

5 Clinque du RGO pédiatrique
Régurgitations Vomissements Pleurs post-prandiaux Taches alimentaires Toux nocturne Symptomes Oesophagite S. respiratoires S. neurologiques S. nutritionnels Complications

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7 Bilan du RGO de l’enfant
Echographie du cardia (< 1 an) PH-métrie (“gold standard”) Endoscopie (complications?) Opacification OED

8 PH-métrie (I) PH 4

9 PH-métrie (II) Paramètres objectifs:
Temps de reflux (PH<4): Nl < 5% Indice de Euler: Nl < 50 Nb reflux (PH<4) + [ 4 x Nb reflux > 5’ ]

10 Traitement médical du RGO chez l’enfant
Postural (anti-Trendelembourg) Diététique (laits anti-reflux “AR”) Médicamenteux - Réduction quantitative (prokinétiques) - Réduction qualitative (Anti-H2, inhibiteurs/PP)

11 Traitement chirurgical du reflux / Foregut
INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE 1. RGO résistant au traitement médical. 2. RGO récidivant après arrêt du traitement médical. 3. RGO compliqué  sténose oesophagienne (Rp médical préalable)  oesophage de Barrett (endobrachyoesophage)  complications nutritionnelles (< 1 an)  [complications neurologiques (apnée, Sandifer)]  [complications respiratoires (bronchites, asthme, laryngite peptique)]

12 INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE
Les deux dilemmes du thérapeute 1. dilemme de l ’histoire naturelle du RGO du nourrisson et de l ’enfant 2. dilemme des séquelles du RGO / séquelles de la chirurgie du RGO

13 Comment anticiper l’évolution du RGO de l ’enfant ?
Amélioration spontanée et disparition du RGO avec la croissance (maturation anatomique et fonctionnelle) -> PAS D’INDICATION CHIRURGICALE Aggravation progressive et complications du RGO Persistance d ’un RGO à bas bruit avec complications chez le jeune adulte

14 Foregut Hypothèses de travail
RGO = pas nécessairement un trouble isolé Utilité d’un bilan fonctionnel élargi ? Vers une approche thérapeutique plus globale ? Foregut

15 Concept de “foregut” 1. Du pharynx au duodénum
2. Origine embryologique commune 3. Troubles fonctionnels isolés ou combinés 4. Bilan fonctionnel pré-opératoire 5. Chirurgie fonctionnelle rationnelle

16 Troubles de la déglutition
Schéma simple Troubles de la déglutition Troubles moteurs oesophagiens RGO Retard de la vidange gastrique Reflux biliaire

17 TROUBLES FONCTIONNELS
DU FOREGUT Clinique Paraclinique Troubles / déglutition (IMC) Rx Dyskinésie / œsophage (!) Manométrie Achalasie Rx, manoM RGO peptique Rx, PhM Retard / vidange gastrique / Isotope Reflux biliaire /+ HIDA,biliM

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19 Dyskinésie oesophagienne
Retard de la vidange gastrique

20 Fonction oesophagienne

21 Fonction oesophagienne
Oesophage = organe de transport Entité fonctionnelle complexe Sphincter oesophagien supérieur Corps oesophagien Sphincter oesophagien inférieur Péristaltique oesophagienne primaire (déglutition) secondaire (compensation RGO) tertiaire (sans fonction péristaltique)

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25 Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant
Algorithme: reflux gastro-oesophagien Indication chirurgicale de fundoplicature Avec pathologie neurologique Sans pathologie neurologique Manométrie oesophagienne Algorithme spécifique Nle Path Nissen / Toupet Gastrostomie +/- pyloroplastie (laparotomie) Nissen Toupet

26 II. Vidange gastrique

27 Vidange gastrique Détectée dès la 26ème semaine
Pattern de VG différent pour les liquides et les solides Difficultés d’établir des normes 28% de retard de VG chez les enfants porteurs de RGO

28 Déterminants de la vidange gastrique
Médicaments Metoclopramide , (Cisapride ) Erthromycine Nutrition Osmolarité Densité calorique Lait maternel , MCT , Casein , Soja Pathologies Gastroparésie diabétique ...

29 Evaluation de la vidange gastrique
Aspiration du contenu gastrique Imagerie radiologique OED échographie IRM Imagerie scintigraphique

30 Vidange gastrique

31 Tps Nx de 1/2 vidange: * liquide: < 80 minutes * solide: < 110 minutes

32 Traitement chirurgical
PYLOROPLASTIE

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37 CO2 Insufflation Instrumentation Visualisation

38 Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant
Université catholique de Louvain

39 Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant
Université catholique de Louvain

40 Fundoplicature coelioscopique

41 l ’enfant neurologique

42 Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé
IMC (Cerebral Palsy) : 2 à 3 / 1000 naissances vivantes (statistique canadienne) Difficultés d ’alimentation 90 % des cas D ’après Smith et al. J. Pediatr. 1999, 135 :

43 FACTEURS PREDISPOSANTS DE RGO
Décubitus dorsal prolongé Hyperpression intraabdominale (spasticité, scoliose, crises épileptiques) Troubles moteurs oesophagiens Hypertension intracranienne (Pression LES) Sonde nasogastrique Retard de la vidange gastrique

44 1.  irritabilité et  temps consacré aux repas.
Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé Bénéfices de l ’alimentation par gastrostomie en cas de troubles de la déglutition 1.  irritabilité et  temps consacré aux repas. (Dev Med Child Neurol : 1997, 39 : ) 2. Amélioration du status nutritionnel. (Pediatrics : 1988, 82 : ) 3. Amélioration de la qualité de vie. (Dev Med Child Neurol : 1986, 28 : ) 4.  médicalisation (consultations, hospitalisations) (J Ped Surg : 1991, 26 : ) 5.  stress en rapport avec l ’alimentation (J Pediatr : 1999, 135 : )

45 étude retrospective 3/ /2000 57 enfants neurologiques (52 IMC) 32 M / 25 F Age médian : 5.4 ans ( )

46 ETIOLOGIES ET COMPLICATIONS DE LA PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE
Pathologie n IMC Epilepsie Troubles de la déglutition Anténatales - anomalies chromosomiques et syndromes - maladies métaboliques - infections congénitales (CMV) - troubles vasculaires issch - indéterminées Périnatales (anoxie) Postnatales à distance - anoxie - traumatisme - infection TOTAL

47 SYMPTOMATOLOGIE DU RGO
Vomissements (77 %) Pathologie respiratoire - encombrement (83 %) - bronchite (67 %) - pneumonie (10 %) Hématémèse (35 %) Laryngite peptique (4 %) Sténose oesophagienne 1 (2 %) Retard staturo-pondéral (87 %) NB : 32 enfants nourris par sonde de gavage nasogastrique

48 1. Rapport risque / bénéfice
LA QUESTION ETHIQUE 1. Rapport risque / bénéfice * morbidité / mortalité hospitalière * bénéfice escompté (qualité de la vie) 2. Sélection des patients 3. Respect de l’autonomie - information * parents * médecins (référants; de l ’équipe) * paramédicaux, éducateurs

49 Traitement chirurgical

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51 Manométrie oesophagienne
Troubles fonctionnels du haut appareil digestif chez l ’enfant neurologique RGO (+) TD (+) Aliment nl? non oui RGO? non oui Manométrie oesophagienne Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale définitive ± Pyloroplastie PEG Gastrostomie chirurgicale Motricité nl? oui non Suivi Toupet renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie Gastrostomie chirurgicale Gastrostomie chirurgicale Si RGO secondaire

52 TEAM WORK!!! Buts du traitement: CONCLUSIONS Faciliter prise en charge
Amélioration confort du patient Faciliter prise en charge  TEAM WORK!!!

53 III. REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN
Traitement chirurgical du reflux / Foregut III. REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN

54 REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN
Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Diagnostic Triade symptomatique - douleurs épigastriques - nausées - vomissements bilieux Endoscopie oeso-gastrique - lac bilieux - biopsie : gastrite chimique Bilimétrie / 24h (absorptiométrie) Scintigraphie / HIDA

55 REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN
Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Thérapeutique  Médicale : - prokinétiques - chélateurs des sels biliaires  Chirurgicale : Switch duodénal = déconnection estomac / duodénum