Infections opportunistes chez l’adulte Rappels aux paramédicaux

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1 Infections opportunistes chez l’adulte Rappels aux paramédicaux
DIU Infections opportunistes chez l’adulte Rappels aux paramédicaux Prise en charge multidisciplinaire des PvVIH au Burundi et dans la région des Grands Lacs Dr Marie Gousseff 15/11/2017

2 Abbréviations AEG : altération de l’état général CTX : cotrimoxazole
DOT : directly observed therapy EFV : efavirenz IO : infection opportuniste N : normal(e) PvVIH : personne vivant avec le VIH PCP : pneumocystose pulmonaire PFLA : pneumopathie franche lobaire aigue TARV : traitement anti-rétroviral TTT : traitement

3 Plan : infections Opportunistes (IO)
Objectifs  compétences à acquérir Consolidation des acquis Définitions Cas cliniques Tableaux respiratoires Tableaux neurologiques Tableaux digestifs Tableaux cutanés Messages clés

4 Compétences à acquérir (1)
Connaitre la définition d’une IO Connaitre la classification OMS Connaitre les bases de l’examen clinique Savoir rechercher des signes de gravité clinique

5 Compétences à acquérir (2)
Savoir diagnostiquer et traiter principales IO une candidose oesophagienne une infection herpétique superficielle une tuberculose une cryptococcose une pneumopathie une toxoplasmose cérébrale

6 Compétences à acquérir (3)
Connaitre les prophylaxies primaires et secondaires  des principales IO (principe, indication, traitements) Savoir évoquer et connaître les modalités thérapeutiques d’un IRIS Savoir quand on peut introduire un ARV en cas d’IO

7 Définir une infection opportuniste

8 Infection opportuniste
Infection qui se développe principalement à la faveur d’une immunodépression sous jacente : plus fréquente / plus grave Pour chaque pathogène : survenue dépend du seuil d’immunodépression

9 DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES
VIRUS CMV HSV 1et 2 VZV HHV 8 JC BACTERIES Pneumocoque Salmonelles M. tuberculosis MAC CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma Pneumocystis PARASITES Toxoplasma Isospora Crypto/Microspora Leishmania

10 (Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire)
3 principales causes de mortalité sans HAART : TB, Toxo, septicémie Gram- (Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire)

11 Rappels de sémiologie Gravité ?  Paramètres vitaux, dysfonction d’organe Chez qui ?  Terrain, CD4 Avec qui ?  Entourage, contage Depuis quand ?  Aigue, subaigu, chronique Avec quoi ?  Fièvre, AEG, signes d’accompagnement Comment ?  Mode d’installation, caractéristiques des douleurs, des sécrétions (expectorations, diarrhées…), de la fièvre…

12 Décrire la classification OMS
Expliquer son intérêt

13 Classification OMS Dermite seborrhéique Toxoplasmose
Bronchites itératives Perte de poids de 7% Pneumopathie grave Zona TB pulmonaire Cryptococcose TB extrapulmonaire Candidose buccale Polyadénopathies Lymphome

14 Classification OMS Dermite seborrhéique Toxoplasmose
Bronchites itératives Perte de poids de 7% Pneumopathie grave Zona TB pulmonaire Cryptococcose TB extrapulmonaire Candidose buccale Polyadénopathies Lymphome OMS 2 OMS 4 OMS 2 (> 10% = 3) OMS 3 OMS 3 (oesoph 4) OMS 1 (asymptomatique)

15 Classification OMS Stades 1 et 2 : activité normale
I : asymptomatique ou poly adénopathies II : atteintes minimes AEG<10% poids Atteintes cutanées minimes Zona < 5 ans Infections VAS récurrentes III : manifestations cliniques modérées IV : manifestations cliniques sévères / SIDA

16 Classification OMS III : manifestations cliniques modérées
AEG > 10% poids sans cachexie Diarrhée / fièvre inexpliquées > 1 mois Candidose buccale non oesophagienne Leucoplasie chevelue TB pulmonaire <1 an Infection bactérienne grave IV : manifestations cliniques sévères / SIDA

17 Classification OMS IV : manifestations cliniques sévères / SIDA
TB extra pulmonaire, mycobactériose atypique généralisée Candidose oesophagienne Sd cachectisant du VIH Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Infection CMV (sauf foie/rate/ganglions) Herpes cutanéomuqueux chronique>1 mois ou viscéral LEMP / Encéphalopathie VIH Mycose endémique généralisée Septicémie à salmonella non typiques Lymphome Kaposi Et /ou alitement > 50% de la journée dans le dernier mois

18 Nadège, 34 ans Toux depuis plusieurs semaines
A craché du sang ce matin  Que recherchez vous à l’examen ?

19 Examen de Nadège Signes de gravité Terrain Orientation diagnostique
Diagnostics associés Detresse respiratoire / hypoxie Anémie (hemoptysie) / hypotension Contage AEG, hemoptysie, sub aigu Signes extra pulmonaires

20 Nadège : signes cliniques
Eupnéique, pas de signe d’hypoxie 51 kg (anciennement 56 Kg) Lésions intrabuccales Difficultés à avaler Sueurs nocturnes Reste examen N  Diagnostics ?  Prise en charge ?

21 Orientation diagnostique ?
Toux chez PvVIH Orientation diagnostique ?

22 Pneumopathie bacterienne (PFLA)
Chez qui ? Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe Tuberculose CD4

23 Pneumopathie bacterienne (PFLA) Pneumocystose (autre IO)
Chez qui ? Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe Tuberculose CD4 Pneumocystose (autre IO)

24 Chez qui ? CD4 Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe
Tuberculose (histoplasmose) CD4 Pneumocystose (autre IO) CMV Cryptococcose Aspergillose

25 Avec qui ? Contexte épidémique, contage ? Cas isolé ?

26 Avec qui ? Contexte épidémique, contage Cas isolé Virose/grippe TB
PFLA PCP Autre (paludisme)

27 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Brutal (1) frissons, douleur thoracique, fièvre élevée crachats purulents +/- rouillés (+/- ictère), foyer lobaire +/- épanchement

28 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Brutal (1) frissons, douleur thoracique, crachats purulents +/- rouillés (+/- ictère), foyer lobaire +/- épanchement  PFLA (pneumocoque) Rechercher sepsis sévère +/- référer, hospitalisation Amoxicilline 1g*3/j, 7 j (cetriaxone IV si sepsis severe) Revoir à J2-J7 (prophylaxie secondaire CTX)

29 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Brutal (2) Céphalées, myalgies, Rhinorrhée, conjonctivite, odynophagie, Auscultation normale

30 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Brutal (2) Céphalées, myalgies, Rhinorrhée, conjonctivite, odynophagie, Auscultation normale  virose / grippe TTT symptomatique, Revoir à J2 (+/-J7)

31 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigu (1) AEG modérée, dyspnée croissante, Auscultation N ou crépitants fins diffus

32 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigu (1) AEG modérée, dyspnée croissante, Auscultation N ou crépitants fins diffus  Pneumocystose (rare Burundi) Cotrimoxazole F 2 cp*3 21j +/- référer et CT si sévère (hypoxie) Decaler ARV J15 si naïf Prophylaxie II cotrimoxazole F 1/j (miliaire TB)

33 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigu (2) à chronique (> 15 jours) Evolution > 15j, AEG importante, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, peu dyspnéique, Auscultation N, ou crépitants, ou souffle tubaire, +/- hémoptysie

34 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigu (2) à chronique (> 15 jours) Evolution > 15j, AEG importante, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, peu dyspnéique, Auscultation N, ou crépitants, ou souffle tubaire, +/- hémoptysie  TB (histoplasmose)

35 Et Nadège ? Diagnostics ? Bilan ?

36 Nadège : diagnostics et bilan
Tuberculose pulm ? (OMS III) Candidose buccale (OMS III) + probable oesophagienne (OMS IV) AEG < 10% (OMS II) VIH stade OMS IV ? RP + BK crachats Créatinine, ALAT, NFS Sérologies *2 Si confirmés Counseling + Dépistage entourage Test paludique AgHbs, (sérologie VHC) Sérologie syphilis (CD4, charge virale)

37 Tuberculose et VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité
Polymorphe ++ Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

38 Nadège : traitements immédiats
Anti tuberculose : quadri-thérapie, DOT, 6 mois Isoniazide 3-5mg/kg, mois Rifampicine 10mg/kg, mois Ethambutol mg/kg, 2 mois Pyrazinamide mg/kg, 2 mois Traitement de la candidose oesophagienne : fluconazole 400 mg puis 200 mg/j 14 j Prophylaxie primaire autre IO : cotrimoxazole F 1/j

39 Tuberculose : autres localisations
os/neuro-méningée : 2 (RHZE) +10 (RH) mois Corticoïdes Méningite Péricardite compression vertébrale ou ganglionnaire

40 Tuberculose mesures associées ?

41 Tuberculose maladie : mesures associées
Dépistage de l’entourage VIH non connu Dépistage VIH+++ ARV dans un second temps (risque IRIS) CD4<50/mm3, grossesse : J15 CD4 > 50/mm3 : entre J15-30 si sévère, J30 et S8 sinon  EFV +++

42 Tuberculose maladie : suivi
Clinique mensuel Microbiologique : crachats MO M2 (M3 si M2+) (M5-6) Sanguin : si disponible (ALAT++), NFS, créat si anomalies cliniques Pas de prophylaxie secondaire

43 Aggravation secondaire sous traitement à S3
À quoi pensez vous ? Que faites vous ?

44 Aggravation secondaire sous traitement
Echec OBSERVANCE Résistance IRIS Toxicité médicamenteuse Autre pathologie opportuniste ou non

45 Infection tuberculeuse latente
Diagnostic de VIH  recherche ITL Dépistage = clinique + RP+ BAAR  rechercher TB maladie SI +  4thérapie Si - : ITL  Prophylaxie 1R INH 5mg/kg 6 mois (renouveler tous les 5 ans ?)

46 Toute découverte de VIH doit faire dépister TB
Toute découverte de TB doit faire dépister VIH

47 Ange, 61 ans Amené par sa famille pour malaise avec perte de connaissance transitoire et perte d’urines Diarrhées depuis 2 mois  Que recherchez vous a l’examen clinique ?

48 Ange : examen clinique Signes de gravité Terrain Signes d’orientation
Diagnostics associés

49 Ange : examen clinique  Orientation? Bilan ? Signes de gravité
Septiques Neurologiques Metaboliques Abdominaux Terrain Signes d’orientation Diagnostics associés Syndrome méningé Signe de localisation / HTIC Dénutrition / deshydratation Hypotension / troubles du rythme cardiaque Foyer pulmonaire Douleur abdominale, rectorragies, glaires Examen autres appareils  Orientation? Bilan ?

50 Examen clinique de Ange
Pas de signe de sepsis sévère, PA 115/72 mmHg, 38°1C Déshydratation modérée Pas de défense abdominale ni rectorragie Léger déficit focal membre inférieur gauche

51 Céphalées et /ou signes neurologiques chez une PvVIH

52 Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose
Méningo-encéphalite herpétique CD4

53 Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose
Méningo-encéphalite herpétique CD4 Toxoplasmose Cryptococcose CMV, autre

54 Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose
Méningo-encéphalite herpétique CD4 Toxoplasmose Cryptococcose CMV, autre LEMP VIH

55 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère,

56 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis  Méningite à pneumocoque Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère, ( Viral, HSV) Migraine (+/- aura) Sinusite Abcès dentaire HTA

57 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis  Méningite à pneumocoque PL (avec glycémie avant) Amoxicilline ou cephalosporine forte dose (référer) Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère,  Viral, HSV (Aciclovir IV, référer) Migraine (+/- aura) Sinusite Abcès dentaire HTA

58 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Sub aigu (1) Signes de localisation, convulsions +/- fièvre

59 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Sub aigu (1) ou aigu Signes de localisation, convulsions +/- fièvre  toxoplasmose +++ Tuberculose (lymphome) (cryptococcose évoluée)

60 Prise en charge de la toxoplasmose

61 Prise en charge de la toxoplasmose
Diagnostic de présomption clinique (TDM) Cotrimoxazole F 2 cp*2-3/j ou 8-12 ampoules/j, 6 semaines (+ acide folique) (2è intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique) Référer si signes d’HTIC (+/- corticoides) ou evolution non favorable J15 Réévaluation J15 TARV après > 15j Prévention secondaire cotrimoxazole F 1/j

62 Traitement Référer si non amélioration
Tout déficit moteur / convulsion en contexte VIH+ (+/- fébrile) doit faire évoquer une toxoplasmose Traitement Référer si non amélioration

63 Diarrhée chez une PvVIH

64 Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella
E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4

65 Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella
E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4 Cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose (CMV)

66 Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella
E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4 Cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose (CMV) (Mycobacteries atypiques)

67 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles Aspécifique

68 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère  bactéries invasives Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles  virose ou bactéries toxinogènes Aspécifique paludisme

69 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère  bactéries invasives Hémocultures, (coproculture) Antibiothérapie (ciprofloxacine, ceftriaxone IV si sévère) +/- référer Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles  virose ou bactéries toxinogènes Traitement symptomatique Aspécifique paludisme Traitement anti paludique

70 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigues Sanglantes, Douleurs abdominales (colite) ? Dysphagie (oesophagite) sans candidose buccale ? Peu douloureuses Transit variable

71 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigues Sanglantes, douleurs abdominales (colite) dysphagie (oesophagite)  CMV Peu douloureuses transit variable Parasitoses

72 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Sub aigues Sanglantes, douleurs abdominales (colite) dysphagie (oesophagite)  CMV Autres localisations ? (œil, foie, poumon) (endoscopies + biopsies) TTT symptomatique (ganciclovir) TARV Peu douloureuses transit variable Parasitoses

73 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Chroniques : référer si sévère Abondantes, AEG, deshydratation, dénutrition Phases transit N Peu ou pas de fièvre ni douleurs abdominales

74 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ?
Chroniques : référer si sévère Abondantes, AEG, deshydratation, dénutrition Phases transit N Peu ou pas de fièvre ni douleurs abdominales,  Parasitoses : cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose, giardiose (EPS) (Mycobacterioses atypiques)

75 Prise en charge de la diarrhée chronique

76 Prise en charge de la diarrhée chronique
Traitement symptomatique hydratation + renutrition Traitement étiologique probabiliste : cotrimoxazole F 1 cp*3/j , 10-15j + metronidazole 500 mg*3/j, 7 j Puis bactrim F 1/j jusqu’à restauration immunitaire +/- si échec : albendazole 400 mg1-2/j, 15j

77 Et Ange ? Prise en charge ?

78 Ange diagnostics et bilans
VIH stade IV ? Toxoplasmose Diarrhée chronique : parasitaire ? Sérologies *2 Si confirmé Counseling Dépistage partenaires AgHbs, (sérologie VHC) Sérologie syphilis (CD4, charge virale) Créatinine, ALAT, NFS

79 Ange : prise en charge Toxoplasmose Diarrhées VIH
Bactrim forte 2 cp*3/j, 6 semaines, (acide folique) Hydratation, nutrition, +/- metronidazole TARV pas avant 15 jours

80 Evolution Favorable Non favorable

81 Evolution Favorable Prophylaxie II cotrimoxazole F 960 mg/j
Non favorable Neurologique : Référer Diarrhée : (metronidazole) +/- albendazole (ciprofloxacine/ceftriaxone si aggravation/dysentérie)

82 Céphalées / signes neurologiques chez PvVIH (compléments)
Signes à rechercher ? Orientation diagnostique ?

83 Monoplégie 38.1°C Signe focal ? Convulsion ?  TOXO

84 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Sub aigu (2) Sd méningé ou céphalées isolées et/ou fièvre +/- troubles de conscience +/- paralysie VI (HTIC) Conduite à tenir ?

85 Depuis quand ? Avec quoi ? Comment?
Sub aigu (2) Sd méningé ou céphalées isolées et/ou fièvre +/- troubles de conscience +/- paralysie VI (HTIC) PL +++ (encre de chine, pression, BAAR) (Ag crypto sang/LCS)

86 Céphalées sub aigues +/- sd méningé +/- HTIC
Cryptococcose neuro-méningée ++ Tuberculose neuro-méningée Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent (paludisme)

87 Comment confirmez-vous le diagnostic?
Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine Cellularité / prot / glyc : peuvent être N cryptococcose cutanée ? Argument pour le BK méningite à lymphocytes Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Encre chine négative TDR ou GE La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

88 Prise en charge cryptococcose neuro-méningée
TTT attaque : fluconazole 1200 mg 15j puis maintenance : 400 mg, 8-10 semaines puis entretien : 200 mg/j jusqu’à CD4>200/mm3 PL itératives évacuatrices +/- référer TARV > 4-6 semaines

89 Toute fièvre nue ou céphalées prolongées doivent faire évoquer une cryptococcose NM  PL

90 Orientation diagnostique ? Prise en charge ?
Dysphagie chez PvVIH Orientation diagnostique ? Prise en charge ?

91 Candidose (CMV) Dépôts blanchâtres, brûlure, perlèche
Haute : bucco-pharyngée ampho B en bains de bouche (+/-fluconazole mg/j) Dysphagie ? oesophagienne, diagn clinique Douleur rétrosternale, amaigrissement Basse : fluconazole 200 mg/j, 15j Diagnostic différentiel : CMV Pas de prophylaxie primaire / secondaire (CMV)

92 Lésions cutanées ou muqueuses

93 Lésion élémentaire

94 Eléments d’orientation
Lésions élémentaire Localisation, extension Fièvre Frissons AEG Introduction médicamenteuse < 3 semaines

95 Manifestations cutanées : vésiculeuses /ulcérées
En bande métamérique en bouquet labial / génital

96 Manifestations cutanées : vésiculeuses /ulcérées  herpesvirus
En bande métamérique Zona (VZV) Aciclovir, 800 mg x 5/, 7j (IV 10 j si ophtalmologique), antalgiques en bouquet labial / génital HSV Aciclovir 200 mg*5/J, 7-10j

97 Manifestations cutanées papuleuses
Rouges et douloureuses Furoncles Anthrax Abcès Erythème noueux (TB) Violacées indolores +/- muqueuses  KAPOSI Disséminées Ombiliquées Molluscum Cryptococcome Prurigineuses Zones de grattage Prurigo (Gale)

98 Manifestations cutanées en plaques
Erythémateuses +/- crouteuses, bulleuses Impetigo  antiseptiques +/- amox/acide clavulanique Dermohypodermite  amox +/- acide clavulanique ALLERGIE Squameuses Dermite seborrhéique (erythémato-squameux) Dermatophytose (centre clair, périphérie squames)  azolés locaux

99 « IO » et cancer HHV8 et Kaposi HPV et condylomes

100 Exercice personnel A partir des diapositives du cours,
concevoir un arbre décisionnel pour chaque syndrome

101 Messages clés (1) Toux : TB, pneumopathie bactérienne (PCP)
Signes neurologiques (fébriles) Signe focal  toxoplasmose, TB Pas de signe focal  PL +++  cryptocoque, TB, pneumocoque Diarrhée Aigue : dysentérie ? Chronique : parasitose ? Fièvre isolée  PL +++  cryptocoque, salmonelle, paludisme ! Approche syndromique : diagnostic utile !

102 Messages clés (2) Mortalité : tuberculose, cryptococcose, toxoplasmose, salmonella, pneumopathies Dépistage et prise en charge TB  VIH Prophylaxie I / II : cotrimoxazole Prophylaxie secondaire temporaire : fluconazole Décaler l’introduction des ARV 2-8 sem : IRIS

103 Compléments

104 Fièvre chez une PvVIH

105 Interrogatoire et examen clinique
Mode d’installation Symptômes et signes associés Pulmonaires Neurologiques Digestifs Gynécologique Cutanés…

106 Interrogatoire et examen clinique
Mode d’installation Aigu : bactérien, viral, paludisme Sub aigu, chronique : cryptococcose, TB, CMV, (MAC, parasitose) Symptômes et signes associés Pulmonaires Neurologiques Digestifs Gynécologique Cutanés…

107 Bilan complémentaire ?

108 Bilan complémentaire NFS-ionogramme-BH Hémoculture, ECBU, coprologie,
PL si prolongée BK crachats Test rapide paludisme parasitologie des selles Radiographie thoracique Référer si sévère

109 Toute fièvre nue ou céphalées prolongées doivent faire évoquer une cryptococcose NM  PL