Service de Neuropédiatrie

Présentation au sujet: "Service de Neuropédiatrie"— Transcription de la présentation:

1 Service de Neuropédiatrie
Prise en charge pré-hospitalière des convulsions chez l’enfant : prévention de l’état de mal épileptique Pr Mathieu Milh Service de Neuropédiatrie INSERM U 910 Marseille

2 Introduction Crise d’épilepsie et maladie épileptique : 2 notions très différentes 4 grandes situations face à une crise d’épilepsie : Crise occasionnelle urgente Crise occasionnelle non urgente Première crise non occasionnelle Crise habituelle d’un patient épileptique

3 Quelles sont les grandes causes de convulsions chez l’enfant?
Causes occasionnelles urgentes : Infectieuses Traumatiques Métaboliques Toxiques Vasculaires Causes occasionnelles non urgentes Crises fébriles Autres crises occasionnelles Epilepsie débutante Crise chez un épileptique connu

4 Quel bilan d’une première crise?
Crise sans critère de gravité : Age > 1 an Durée < 15 minutes, pas de cyanose prolongée, pas de détresse respiratoire ou hémodynamique Examen normal au décours Interrogatoire + examen clinique + EEG. Prise en charge ambulatoire Autres situations : Age < 1 an sans fièvre : imagerie Examen anormal au décours : Sd méningé, tr. Du comportement, fièvre mal tolérée : LCR Signe neurologique focal, trouble de la conscience : Imagerie Hospitalisation

5 Crises prolongées : sommaire
Crise prolongée : quels risques/quels patients ? Que faire en cas de crise épileptique qui se prolonge (> 5’) Prise en charge en urgence Quels objectifs ? Quel traitement ?

6 Crises (Nombre d’épisodes)
Conséquences des crises convulsives prolongées chez 186 enfants : morbidité rare, pas de mortalité Âge des patients et étiologie de la crise aiguë épileptique Âge (années) Crises (Nombre d’épisodes) Aiguë Isolée Fébrile idiopathique 279 crises > 5 min. chez 186 enfants  (prévalence : 47,5 / /an) Pas de mortalité directement en lien avec la crise Anomalies neurologiques permanentes n=4 (2,2 % ; m : 16 min.) Crise prolongée quelles conséquences????? 3) Metsäranta P et al. Outcome after prolonged convulsive seizures in 186 children: low morbidity, no mortality. DMCN. 2004;46:4-8

7 Une épidémiologie différente de l’adulte
Etiologie : Crises fébriles +++ Meilleur pronostic Incidence/ /An Mortalité basse Morbidité faible Risque d’épilepsie ultérieure : 25% -Premier facteur pronostic : étiologie 50 10 <1 an >15ans Etude prospective, « population based » 226 enfants inclus dont 176 pour un premier état de Mal.

8 Le cerveau de l’enfant n’est pas un petit cerveau adulte
Moins de mort neuronale induite par l’état de Mal. GABA moins inhibiteur Sankar et al. J. Neurosci. Tyzio et al. EJN

9 Risque d’EME chez l’enfant épileptique
Conséquences d’un EME dans le cadre d’une épilepsie focale 188 patients avec 27 ± 5 ans de suivi 20 % ont eu un EME* (n=1 chez 27 patients ; n=2 pour 10) Troubles des apprentissages 23 % versus 23 % initialement 28 % versus 33 % lors du follow-up Nombre d’AE ≤ 2 : 22/39 (56 %) versus 99/149 (64 %) Nombre d’AE > 3 : identique Seizure-free : 61 % versus 66 % Epilepsies réfractaires : 15 % versus 11 %

10 Crise d’épilepsie : Quels risques ?
Faible mortalité liée à la durée de la crise Relation complexe entre morbidité et durée de la crise Administration d’un traitement après 5 minutes : objectif préventif de crise longue et de moins bonne réponse aux traitements

11 Quels patients sont à risque de faire une crise prolongée ?
Patients à risque Epilepsie ou patients avec antécédents d’état de mal épileptique et particulièrement si épilepsie symptomatique Certains syndromes épileptiques : syndrome de Dravet, certaines épilepsies focales… 1ère crise épileptique en particulier si fébrile avant 1 an

12 Facteurs déterminant la durée de la 2nde crise : la durée de la 1ère 7)
Corrélation très forte avec la durée de la 1ère crise (p < 0,0001) 1ère crise < 10 min. (n=137) Durée de la 2nde crise ≥ 10 min. (8 %) ≥ 20 min. (4 %) ≥ 30 min. (1 %) 1ère crise ≥ 30 min. (n=25) ≥ 10 min. (44 %) ≥ 20 min. (36 %) ≥ 30 min. (24 % ; p < 0,001) 7) Shinnar S et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6 12

13 Que faire en cas de crise qui se prolonge
Que faire en cas de crise qui se prolonge ? Pourquoi traiter au bout de 5 minutes? Une crise qui se prolonge au delà de 5 minutes durera probablement au moins 30 minutes 7) Τ1 : 3,6 min T2 : 31 min Τ1 Τ2 7) Shinnar S et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6 7) Shinnar S et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6 13 13

14 Traitement d’un état de mal épileptique de l’enfant survenu hors de l’hôpital : analyse d’une étude prospective Facteurs de risque d’avoir un EME > 60 min : 1 : Pas de traitement pré-hospitalier versus traitement en pré-hospitalier (OR (95 % IC) : 2,4 (1,2-4,5)) 2 : Durée entre début de crise et arrivée aux urgences (min) OR (95 % IC) : 1,05 (1,03-1,06) In the study on convulsive status epilepticus done by Chin, this 2 year prospective study included 182 children of median age about 3 years, 6) Chin RFM et al. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epileptus: a prospective, population-based study. Lancet Neurol. 2008;7:

15 Association entre retard de traitement et délai de réponse 5)
Factors contributing to the duration of a single convulsive seizure > 5 minutes were analyzed in 157 children. The medically treated episodes were compared with seizure episodes resolving without treatment (n = 27). Major differences were in age (p = 0.016) and etiology (p = 0.003), and the association between treatment delay and response became significant after 30 minutes when this was analyzed as a single variable (p = 0.003) in Cox regression analysis. 5) Eriksson K et al. Treatment delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology. 2005;65: 5) Eriksson K et al. Treatment delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology. 2005;65:

16 Prise en charge en urgence, quel traitement?
Crise inaugurale Prévention du risque d’EME (Alldredg et al. NEJM 2001) Prévention du risque d’état de Mal réfractaire (Chin et al. Lancet Neurology 2008) (Mc Intyre et al. Lancet 2005) MIDAZOLAM : 0,3 mg IB ou DIAZEPAM 0,5 mg IR

17 Etude Scott : une étude randomisée en centre spécialisé 8)
Méthodologie 2,8) 28 enfants (5 à 19 ans) atteints d’épilepsie sévère présentant une crise convulsive prolongée (> 5 min), en centre spécialisé. Schéma 2,8) Critères d’évaluation 8) Critère principal : disparition des signes cliniques de la crise convulsive dans les 10 minutes suivant l’administration du médicament Critères secondaires : délai de réponse Diazepam intrarectal 39 épisodes, n= 14 enfants Randomisation n = 28 patients Dosage : 10 mg Midazolam buccal 40 épisodes n = 14 enfants Origine : diaporama Staff 2) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet ) Scott RC et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999;353:

18 Midazolam buccal vs diazepam intrarectal Scott RC et al. Lancet
40 épisodes chez 14 patients (midazolam) vs 39 épisodes chez 14 patients (diazepam) Temps pour administration du médicament 2 min (1-4) pour le midazolam 2 min (1-3) pour le diazepam p=0,81 Réponse 30 (75 %) des 40 épisodes pour le midazolam 23 (59 %) of 39 épisodes pour le diazepam rectal p=0,16 Temps pour arrêter la crise 6 min (IQR 4-10) pour le midazolam 8 min (4-12) pour le diazepam p=0,31 The first study comparing the efficacy of midazolam and the efficacy of diazepam was conducted in 1999. A residential school in children that experience a seizure lasting more than 5 Minutes 8) Scott RC et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999;353:

19 doses 2,5 – 5 – 7,5 -10 mg suivant l’âge
Etude McIntyre. Efficacité et tolérance du midazolam buccal comparé au diazepam intrarectal : un essai pseudo-randomisé contrôlé en service d’urgence 2, 9) Méthodologie 2) Etude pseudo-randomisée, en groupes parallèles, en ouvert, multicentrique, menée au Royaume-Uni Schéma 2) Critères d’évaluation 2) Critère principal : disparition des signes cliniques de la crise convulsive dans les 10 minutes suivant l’administration du médicament, sans dépression respiratoire, sans récurrence dans l’heure Critères secondaires : pourcentage de crises convulsives résolues en moins de 10 minutes, délai de réponse, incidence des dépressions respiratoires, sans récurrence dans l’heure Diazepam intrarectal 110 épisodes, n=85 enfants 219 épisodes convulsifs n = 177 patients doses 2,5 – 5 – 7,5 -10 mg suivant l’âge Dosage : 0,5 mg/kg Midazolam soluction buccal 109 épisodes n=92 enfants Origine : Diaporama staff 2) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet ) McIntyre J et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:205-10

20 Difference en pourcentage
Midazolam buccal (109 episodes) Diazepam rectal (110 episodes) Difference en pourcentage (IC 95%) Succès thérapeutique (%) Tous épisodes 61 (56%) 30 (27%) 29% (16 to 41) Episodes initiaux 49 (53%) 24 (28%) 25% (11 to 39) Temps (mins) de l’arrêt de la crise après le traitement (median, IQR) 8 (5-20) 15 (5-31) 10 (5-22) 15 (6-32) Arrêt de la crise dans les 10 min (%) 71 (65%) 45 (41%) 24% (11 to 37) 56 (60%) 36 (42%) 18% (4 to 33) Injection de lorazepam IV (%) 36 (33%) 63 (57%) 24% (12 to 37) 33 (36%) 47 (55%) 19% (5 to 35) 9) McIntyre J et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:205-10

21 Conclusion Sensation de mort imminente ressentie par les témoins
Le traitement de secours est donné surtout dans un but préventif Appel du 15 ou benzodiazépine après une crise durant plus de 5 minutes selon les circonstances Le midazolam buccal a la même efficacité que diazepam intrarectal* * L’efficacité clinique du midazolam buccal peut être considérée comme non-inférieure à celle de diazepam intrarectal dans le traitement des crises aiguës convulsives chez l’enfant 11) 11) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet 2012

22 Cas particulier : les crises fébriles
Crise d’épilepsie(1) 3 mois – 5 ans Pic : 18 mois Fréquence ~ 5 % 70 % de CFS Pas d’infection cérébrale Physiopathologie : Facteurs génétiques +++ (1/3 cas familiaux)(1) Rôle de la fièvre ?(2) Rôle des interleukines pro-inflammatoires(3) 3 12 18 36 60 (mois) Chen 1999 Auvin 2009 1- Stéphane Auvin and Raman Sankar. Febrile seizure, In Acute Seizures in children in the Emergency Setting. Edited by Stéphane Chauvin and Raman Sankar. John Libbey Eurotext Chen et al. Febrile seizures in the developing brain result in persistent modification of neuronal excitability in limbic circuits. Nat Med. 1999;5(8): Auvin S and Vallée L. Febrile seizures: current understanding of pathophysiological mechanisms. Arch Pediatr. 2009;16(5):450-6

23 Crise en contexte fébrile : conduite diagnostique initiale
Evaluation clinique face au patient qui vient de faire une crise fébrile Crise en contexte fébrile : conduite diagnostique initiale 1. Diagnostic positif : Clonique Tonique Atonique 3. Cause de la fièvre : Signes en faveur d’une atteinte neuroméningée primitive 2. Critères de gravité : Durée des secousses > 15 minutes Troubles de la conscience persistants Caractère focal Déficit post-critique Répétition dans les 24 heures 4. Evaluation du terrain : Trouble du développement neurologique Examen neurologique antérieurement anormal Crise atonique -> insister dessus (30 % des crises fébriles, les urgentistes pensent que c’est atypique) p3 Chapitre CF que je joins SA (A REVOIR) 4-Marie Christine Picot and Agathe Roubertie.Definition, classification, and epidemiology of acute seizure in chilhood In Acute Seizures in children in the Emergency Setting. Edited by Stéphane Chauvin and Raman Sankar. John Libbey Eurotext Stéphane Auvin and Raman Sankar. Febrile seizure, In Acute Seizures in children in the Emergency Setting. Edited by Stéphane Chauvin and Raman Sankar. John Libbey Eurotext. 2013

24

25 Place de la ponction lombaire dans les CFS
Recommandations de l’American Academy of Pediatrics (Pediatrics 2011) : PL indiquée : signes cliniques en faveur d’une méningite ou d’une infection du SNC PL discutée : enfant de 6 mois à 1 an si statut vaccinal pour Haemophilius ou S. Pneumoniae non à jour ou inconnu PL discutée : enfant ayant un traitement antibiotique American Academy of Pediatrics (pediatrics 2011) : p391 SA: merci de confirmer que vous avez la référence Age < données de l’anamnèse et de la clinique Surveillance en hospitalisation de courte durée des CFS chez les moins de 1 an 5- Clinical Practice Guideline-Febrile Seizures:Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. From the American Academy of pediatrics. Pediatrics. 2011;127(2)389-94

26 Evaluer le risque de récidive de crise fébrile
Probabilité de récidive de crise fébrile (faible, modéré, fort) Quel type de récidive (durée de la crise) En déduire l’attitude pour CAT en cas de récidive

27 Evaluation du risque de récidive après une crise fébrile simple
Facteurs de risque Age < 15 mois Antécédents familiaux 1er degré de CF Fièvre < 39° C Crise précoce dans l’accès fébrile Risque de récidive : Pas de FDR : 10 % 1 FDR : 25 % 2 FDR : 50 % > 3 FDR : 80 % La durée n’est pas un facteur de risque de récidive Remarque Il est noté 18 mois dans les 3 publications citées 8- Berg AT et al. Predictors of Recurrent Febrile Seizures: A Prospective Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1997;151(4): Berg AT et al. A prospective study of recurrent febrile seizures. NEJM. 1992;327: Sadleir L and Scheffet IE. Febrile seizures BMJ. 2007;(334):307-11

28 Facteurs étudiés R R (95% Cl) p
Age par paliers de 6 mois ≥ 18 mois 0.78 ( ) .001 Histoire familiale de crises fébriles 1.72 ( ) .004 Durée de la fièvre > 1 h 0.45 ( ) Température 0.81 ( ) .005 Modèle de risques proportionnels multivariés prédictifs d’1 première récurrence d’une crise fébrile *21 enfants ayant des données manquantes sur au moins 1 variable ont été exclus de l’analyse multivariée. Risque de 1, 2, et 3 recurrences 2 ans après une crise fébrile initiale chez les enfants ayant 0, 1, 2, 3, ou 4 facteurs de risque de récurrence. Les 4 facteurs de risque sont : Age < 18 mois à la crise initiale Temperature < 40°C Durée brève de la fièvre (< 1 heure) Antécédent de crises fébriles chez un ascendant au 1er degré Predictors of Recurrent Febrile Seizures: A Prospective Cohort Study. Berg, Anne; Shinnar, Shlomo; MD, PhD; Darefsky, Amy; Holford, Theodore; Shapiro, Eugene; Salomon, Morton; Crain, Ellen; MD, PhD; Hauser, Allen Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 151(4): , April 1997. 8-Berg AT et al. Predictors of Recurrent Febrile Seizures: A Prospective Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1997;151(4):

29 Peut-on anticiper la durée d’une récidive de crise fébrile?
Risque faible: récurrence prolongée : < 5 % Risque modéré: récurrence prolongée < 5 % si 1ere crise < 10 min mais 7 % si 1 CF > 10 min Risque élevé: récurrence prolongée : 16 % si durée 1ere crise < 10 min et 73 % si 1ere CF > 10 min REF ? Berg & Shinnar. Complex febrile seizures. Epilepsia Feb;37(2): 11- Berg AT and Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia. 1996;37(2):126-33

30 Au total : quoi de neuf dans les crises fébriles
Anamnèse et clinique ➜ Rôle faible de l’âge comme paramètre isolé pour les infections graves du SNC PL si signe clinique Ou discutée si antibiothérapie antérieure… Traitement secours si risque de crises prolongées Pas d’utilité de la prescription de traitement d’urgence et/ou PAI en cas de CFS < 5 min Sans facteur de risque de récidive

31 Quels sont les mécanismes de pérennisation des crises ?
Internalisation des récepteurs GABA après 30 minutes de crise généralisée. (Naylor D et al. J neurosci. 2005) Rôle plastique des oscillations à haute fréquence (Khalilov et al. Neuron 2005) Potentialisation des récepteurs NMDA A court terme A long terme

32 En conclusion Intérêt démontré de traiter par benzodiazépines une crise épileptique de plus de 5 minutes Récepteurs GABA : la cible des 30 premières minutes Pourquoi prévenir l’état de mal épileptique ? Pas pour réduire la mortalité Pour réduire la morbidité +++(attention au rapport bénéfice/risque) Attention au poids énorme d el’étiologie sur le pronostic : traiter la cause en même temps que la crise!

33 Etat de Mal épileptique
: les 3 états < 30 minutes : PREVENTION Benzodiazépines 30-60 minutes : ETAT Phénytoïne ou phénobarbital >60 minutes REFRACTAIRE Coma médicamenteux

34 Prévention de l’état de Mal : rôle des benzodiazépines en ambulatoire
Prévention du risque d’EME (Alldredg et al. NEJM 2001) Prévention du risque d’état de Mal réfractaire (Chin et al. Lancet Neurology 2008) Midazolam IB > diazepam IR (Mc Intyre et al. Lancet 2005)

35 Prise en charge hospitalière : Benzodiazépines IV
CLONAZEPAM IV : ,05 mg/kg 10 minutes Alternatives : DIAZEPAM IV : 0.2 mg/kg MIDAZOLAM IM : 0.2 mg/kg LORAZEPAM IV : 0,1 mg/kg

36 Efficacité démontrée : 70 % de réponse… Bonne tolérance respiratoire…
Benzodiazépines Efficacité démontrée : 70 % de réponse… Si les doses administrées sont suffisantes (Revue Cockrane 2008) Bonne tolérance respiratoire… Si les doses administrées sont suffisantes (Chin et al. Lancet 2006)