Conduites à tenir devant une luxation de rotule

Présentation au sujet: "Conduites à tenir devant une luxation de rotule"— Transcription de la présentation:

1 Conduites à tenir devant une luxation de rotule
Dr P. MERCIER Conduites à tenir devant une luxation de rotule

2 Conduites à tenir devant une luxation de rotule
Anatomie de la rotule Définition et incidence de l’instabilité rotulienne Mécanisme lésionnel Examen clinique Imagerie Prise en charge d’une luxation aigue Indications du traitement chirurgical Techniques chirurgicales Suites opératoires Conclusion

3 Anatomie de la rotule Os sésamoïde entre le quadriceps et le tendon rotulien Surface articulaire (2/3 supérieurs) Articulation avec trochlée Facette interne et externe Engagement dès 20° de flexion

4 Anatomie de la rotule Stabilisation de la rotule : Statique – Dynamique Quadriceps : VMO (dynamique) Trochlée (statique) Entre 30 et 100° de flexion Rétinaculum/Aileron externe (statique) Transversal Bandelette ilio-tibiale Rétinaculum/Aileron interne >> Ligament fémoro- patellaire médial = MPFL 50 à 60% de la stabilité entre 0 et 20 ° de flexion 1/3 supéro-interne >> épicondyle médial Contrer la translation externe entre 0 et 20 °

5 Anatomie de la rotule Angle Q EIAS >> Enthèse quadricipitale
Axe du tendon rotulien Vecteur de latéralisation de la rotule 15 à 20 ° de valgus en extension et correction en flexion

6 Instabilité rotulienne : Définition
Perte de congruence fémoro-patellaire d’un genou suite à un traumatisme à haute énergie avec rupture du MPFL et positionnement de la facette médiale de la rotule au niveau du condyle fémoral externe INSTABILITE OBJECTIVE Si absence de contraction réflexe du quadriceps sur douleur, sans atteintes des structures stabilisatrices INSTABILITE SUBJECTIVE

7 Instabilité rotulienne : Incidence
Entre 7 et 49/ habitants Femmes > Hommes (angle Q souvent majoré chez les femmes) Patients jeunes et actifs 30 à 50% des cas >> séquelles (récidive(s), douleurs, crépitations) Risque de récidive : 17% (jusque 50% si 2ème épisode) Age < 17 ans Trauma mineur Hyperlaxité ATCD familiaux Anatomie prédisposante Risque d’arthrose secondaire : 22% à 25 ans

8 Instabilité rotulienne : Mécanisme lésionnel
Traumatisme à haute énergie > luxation aigue Traumatisme à faible énergie > instabilité chronique Traumatisme direct ou indirect provoquant un valgus associé à une rotation externe du tibia Dysplasie trochléenne Augmentation de l’angle Q (excès de TA-GT si TTA latéralisée, 10 à 15 mm = valeur attendue) Tilt patellaire (bascule) et Shift patellaire (translation latérale) Dysplasie trochlée, rétraction aileron externe, insuffisance VMO Patella alta Si le traumatisme est mineur, rechercher des facteurs anatomiques d’instabilité :

9 Luxation rotulienne : Examen clinique
Traumatisme aigu >> patient algique ++ Importance de l’anamnèse car souvent luxation réduite Déformation du genou (flexion 45°) Gonflement et impotence fonctionnelle « Claquement » si réduction spontanée

10 Luxation rotulienne : Examen clinique
Tuméfaction intra-articulaire / hémarthrose Mobilités / Amplitudes articulaires Douleurs Morphotype des membres inférieurs (valgus, recurvatum, excès d’antéversion, rotation tibiale externe) Signes d’hyperlaxité Rétractions tissulaires Recherche de lésions ménisco- ligamentaires associées

11 Luxation rotulienne : Examen clinique
Inspection tracking rotulien : recherche d’un tilt patellaire, strabisme divergent? Testing du MPFL : translation latérale de la rotule >> Stop? Test de Smilie : recherche d’une appréhension/douleur lors de la translation latérale de la rotule entre 0 et 30° de flexion. J Sign : mobilisation de la rotule en interne suite à une subluxation externe en extension Statut musculaire : amyotrophie quadriceps, raideur IJ ou ITB

12 Luxation rotulienne : Imagerie
Radiographie standard (Face-Profil-F/P à 30° de flexion) Exclure fracture Fragment ostéochondral intraarticulaire Arrachement osseux bord interne rotule (insertion MPFL) Recherche de facteurs favorisants (facteurs anatomiques d’instabilité) Recherche du signe du croisement (cliché de profil, ligne de fond de la trochlée et bord antérieur condyle) Eperon sus-trochléen Index de Caton-Deschamps (0,6 – 1,2) Index d’Insall-Salvati

13 Luxation rotulienne : Imagerie
RMN Rupture MPFL Contusion osseuse condyle externe / facette interne rotule Preuve de luxation si doute (rotule spontanément réduite) Dysplasie trochléenne Lésions associées

14 Instabilité rotulienne : Imagerie
CT Scanner Dysplasie trochlée Antéversion fémorale et torsion tibiale externe Tilt patellaire Condyles postérieur / axe transversal rotule > 20° si instabilité Mesure de TAGT = alignement appareil extenseur Valeur moyenne 12mm Pathologique si > 20 mm Instabilité rotulienne : Imagerie

15 Instabilité rotulienne : Imagerie
ArthroCT Evaluation cartilagineuse Lésions ostéochondrales

16 Luxation rotulienne : Traitement
1er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR !! Réduction de la luxation Immobilisation attelle d’extension 10 jours à 4 semaines (cicatrisation des structures médiales) Antalgiques, AINS Cryothérapie Anticoagulation Kinésithérapie Tonification isométrique quadriceps et ischio-jambiers immédiate Rééducation fonctionnelle et mobilisation progressive à 2 ou 3 semaines >> Verrouillage et stabilisation >>Importance de la force du quadriceps !!

17 Luxation rotulienne : Traitement
1er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR Indications : Absence de lésion ostéochondrales associées Absence de facteurs de risques Exception : . Lésions ostéochondrales associées

18 Instabilité rotulienne : Traitement
Instabilité chronique : TRAITEMENT CHIRURGICAL OBJECTIFS : Stabilisation rotulienne Eviter les récidives Réparation cartilagineuse « Prévention » cartilagineuse

19 Instabilité rotulienne : Traitement
TRAITEMENT CHIRUGICAL: A LA CARTE … En fonction des facteurs de risque : correction des différents facteurs d’instabilité rotulienne >> Tissus mous >> Tissus osseux >> Stabilisateurs dynamiques >> Stabilisateurs statiques

20 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie tissulaire Plastie du vaste interne (VMO) selon Insall (Stabilisateur dynamique) Désinsertion vaste médial Translation latérale >> 1/3 médial rotule Réinsertion Release externe associé

21 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie tissulaire Ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) : stabilisateur statique Suture arthroscopique : en cas de chirurgie au 1er épisode (ablation ou fixation fragment ostéochondral) Plastie du MPFL : Gracilis Bord interne rotule >> épicondyle médial (anatomie) Fixation tissulaire (ancres, suture directe) ou via vis d’interférence Fixation à 45° de flexion (tension physiologique)

22 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie tissulaire Aileron rotulien externe : stabilisateur statique Pas un geste isolé Complémentaire des autres gestes (transpositions, libérations, plasties,..)

23 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie tissulaire : Ténodèse du tendon rotulien Si longueur tendon > 56 mm Fixation (ancres) à 30 mm de l’interligne articulaire

24 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie osseuse Transposition de la TTA : stabilisateurs statiques Réduction de la déviation de l’appareil extenseur du genou Médialisation Correction des défauts d’alignement : TAGT > 20mm Abaissement Patella alta Risque enraidissement par excès de correction

25 Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical
Chirurgie osseuse : Trochléoplastie Dysplasies sévères Reconstruction de l’anatomie de la trochlée Elevation de la facette externe de la trochlée, Reconstruction de la gorge trochléenne Si échec des autres gestes moins invasifs Risques de douleurs résiduelles (jusqu’à 28%)

26 Instabilité rotulienne : Suites opératoires
SELON GESTE(S) REALISES !! Immobilisation Attelle d’extension / articulée Mobilisation progressive (0-30° , 0-60°, 0- 90°) Antalgiques AINS Anticoagulation Application de glace Soins locaux Charge complète ou appui partiel selon geste réalisé, jusque 6 semaines post-op Evaluation isocinétique entre 3 et 4 mois post-op

27 Instabilité rotulienne : CONCLUSIONS
Luxation de rotule Traumatisme aigu >> Instabilité chronique Importance de l’anamnèse et de l’examen clinique Imagerie adpatée (RX, RMN , CT Scanner, ArthroCT) Prise en charge spécifique selon les lésions et l’anatomie du patient Prise en compte des facteurs favorisants > Traitement adapté !!

28 Luxation rotulienne Bilan d’imagerie
1er épisode Instabilité chronique Pas de lésion ostéochondrale Lésion ostéochondrale Bilan d’imagerie Lésion MPFL isolée Lésion MPFL et Tillt patellaire > 20° TAGT > 20mm Patella alta (> 1,2) Tendon rotulien > 56 mm Dysplasie trochlée Traitement conservateur Trochléplastie ? Plastie MPFL Plastie MPFL et release externe Plastie MPFL et médialisation TTA Plastie MPFL et abaissement TTA Plastie MPFL et ténodèse tendon rotulien

29 MERCI DE VOTRE ATTENTION