Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval

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1 Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval
Prise en charge initiale des traumatisés sévères pédiatriques La phase pré-hospitalière Dr Audrey Dupont Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval

2 Epidémiologie Généralités
Première cause de mortalité et de morbidité de l’enfant de plus d’un an dans les pays industrialisés Sexe ratio G/F: nourrisson = 1; enfant et ado = 2 à 3 80 % des polytraumatismes sont fermés 80 % des polytraumatisés ont un traumatisme crânien associé Mortalité des polytraumatismes graves : 15 % Mécanismes lésionnels : Avant 1 an : Maltraitance Avant 6 ans : Chute Défenestration accidentelle AVP : piéton, passager Après 6 ans : AVP piéton, passager, 2 roues, défenestration Orliaguet et al, Anesth Analg 1998;87: Monographie CNCP 2000 Keenan et al, JAMA 2003;290(5):621-6

3 Epidémiologie Répartition des lésions
Cantais, Paut et al, Intensive Care Med 2001;27: Colombani et al, J Pediatr Surg 1985; 20:8-13 Orliaguet et al, Anesth Analg 1998;87:

4 Epidémiologie Polytrauma = TC
80 % des enfants polytraumatisés ont un traumatisme crânien (TC) 75 % des décès sont dus à un TC grave 50 % des décès par TC ont lieu lors des 2 premières heures La morbidité est liée à l’existence d’un TC. O Pault et al, Arch Pediatr 1997;4:

5 Epidémiologie Mortalité
Mortalité précoce dans les premières heures après accident Mortalité immédiate sur les lieux accident Mortalité tardive en réanimation 50 % des décès Par lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures 30 % des décès Par TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive 20 % des décès Par sepsis, DMV Mortalité évitable Trunkey, NEJM 1991;324:

6 Spécificités pédiatriques
Spécificités anatomiques Crâne Rachis Os long Bassin Thorax, VAS Abdomen Spécificités cliniques Hémodynamique Neurologique Spécificités liées au matériel

7 Spécificités pédiatriques anatomiques
CRANE Fermeture incomplète des sutures/faible épaisseur de la voute crânienne Rapport volume tête/corps élevé Faible musculature axiale Tête : point d’impact préférentiel TC dans 80% des polytrauma Brainswelling dans 50 % des TC graves Hémorragies du scalp à contrôler rapidement ( choc hémorragique) Monographie CNCP 2000 AnFrAnesthRéanim, 2002;21:133-40n

8 Spécificités pédiatriques anatomiques
RACHIS 4 à 10 % de traumatisme du rachis Faible musculature axiale →70 % au niveau cervical < 8 ans : luxation cervicale haute Luxation rotatoire C1-C2 Rupture ligamentaire transverse Fracture de l’odontoide > 8 ans : fracture cervicale basse Piège : SCIWORA syndrom (« Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality ») Rare : 2 à 5 %/ diagnostic difficile Atteinte médullaire sans lésion osseuse Radio standards et TDM normaux Intérêt de l’IRM++ Précautions ++ lors de l’immobilisation et IOT J PedSurg, 1996; 31: 82-85 J PedSurg, 2001; 36:

9 Spécificités pédiatriques anatomiques
BASSIN OS LONGS Plasticité de la ceinture pelvienne Fractures graves exceptionnelles chez le moins de 12 ans Surtout chez l’adolescent par écrasement direct ou chute élevée J PedSurg, 1996; 31: 82-85 J PedSurg, 2001; 36: Fractures fréquentes chez l’enfant Pertes osseuses peu importantes Retentissement fonctionnel +++ (période de croissance) Fractures fermées isolées des os longs rarement associées à 1 choc hémorragique

10 Spécificités pédiatriques anatomiques THORAX
Traumatismes fermés dans 90 % des cas Lésions associées fréquentes ( 50 à 80 % ) Thorax élastique/ compliant : Fractures de cotes rares Lésions parenchymateuses ( contusions ++) Hémo/pneumothorax Lésions cardiaques et des gros vaisseaux rares Peu de chirurgie J PedSurg, 2001; 36:

11 Spécificités pédiatriques anatomiques ABDOMEN
Faible épaisseur de la paroi abdominale, faible adiposité Faible développement de la musculature et des boucliers osseux naturels Cage thoracique moins recouvrante Survenue plus fréquente de lésions spléniques et hépatiques par impact direct : Rate +++ : 46 % ( guidon vélo) Foie : 33 % Rein : 9 % 3 risques des traumatismes abdominaux : Hémorragies Syndrome compartimental abdominal Sepsis J Ped Surg, 2001;36: Ann Emerg, Med 2002; 39:

12 Spécificités pédiatriques anatomiques « Seat Belt Syndrom »
Syndrome de la ceinture de sécurité Accident de la circulation à haute cinétique ( ceinture ventrale à fixation  « 2 points » ) Dermabrasions/écchymoses sur le trajet de la ceinture Lésions intra –abdominales Organes creux +++( 50 % :tube digestif ) Organes pleins( rate > fois> pancrés) Dissection aortique Fracture lombaire ( fracture de chance) Secondaire à 1 décélération brutale Hyperfleixon vertébrale avec distraction de l’épineuse des lombaires Paraplégie dans 15 % des cas

13 Constantes vitales pédiatriques
Age >1 mois 5 ans 14 ans FR 30 20 14 FC 130 100 70 ×5 Age PA Systolique Normale PA systolique Inférieure < 1 mois > 60 50 -60 1- 12 mois 80 70 1-10 ans 90 +2 ×âge ( en année ) × âge (en année) > 10 ans 120 90 FC min FC max < 1 an 80 180 > 1 an 60 160 Pression artérielle moyenne +++ Diurèse > 1 ml / kg/heure Nouveau né : > Age gestationnel O- 6 mois : > 45 mm Hg 6 mois – 4 ans : > mm Hg > 4 ans : > 60 mm Hg >95 % >92 % chez l’insuffisant respiratoire chronique Sa02

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15 Volume sanguin(ml/kg)
Spécificités Hémodynamiques Volume sanguin Age Volume sanguin(ml/kg) Prématuré 90-100 Nouveau-né 80-90 6 mois 2ans 80 2-16 ans 75 > 16ans 60-65 Tachycardie et signes d’hypoperfusion précoce HYPOTENSION TARDIVE

16 Spécificités Hémodynamiques
Redistribution préférentielle des débits sanguins régionaux de la périphérie vers le centre Chez l’enfant → signes d’hypoperfusion périphérique précoces

17 Spécificités pédiatriques cliniques NEUROLOGIQUE
Moins d’auto régulation cérébrale chez l’enfant Compliance cérébrale plus basse PPC : NN : 25 mmHg Nourrisson : > 40 mmHg Enfants : > 50 mmHg Enfant adulte Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

18 Score de Glasgow Pédiatrique
Echelle pédiatrique Cotation Ouverture des yeux - Spontanée - A la demande - A la douleur - Aucune 4 3 2 1 Meilleure réponse verbale (< 2 ans / < 5 ans) - Comportement social / mots appropriés - Pleurs consolables / confuse - Cris incessants / mots inappropriés - Agitation / sons incompréhensibles 5 Meilleure réponse motrice ( < 1 an / > 1 an) - Mouvements normaux spontanés / obéit aux ordres - Localise la douleur - Evitement à la douleur - Flexion anormale - Extension anormale 6

19 Spécificités pédiatriques liées au matériel

20 Caractéristiques de la prise en charge
Stratégie de prise en charge peu différente de celle de l’adulte Notion de chaîne de secours (du terrain jusqu’aux soins intensifs) Equipe pluridisciplinaire Priorités diagnostiques et thérapeutiques souvent difficiles Prise en charge par équipe médicalisée.(pompiers/SMUR) Objectifs : Diagnostic et stabilisation des défaillances vitales (ABCDE) Bilan lésionnel précis et complet sans retarder la prise en charge Orientation adéquate selon la gravité et le bilan lésionnel Stratégie de prise en charge urgente par étapes basée sur le ABCDE.

21 DISABILITY: Neurologique
Evaluation ABCD A AIRWAY: Voies aériennes . Libres et sures ? Obstruées ? A risques ? Fréquence Respiratoire Volume courant (expansion thorax, bruits) Travail respiratoire (BB tire en geignant) Oxygénation (cyanose, SaO2, pâleur ) B BREATHING: Respiration Fréquence cardiaque Pression artérielle moyenne Pouls centraux et périphériques Précharge (HMG, Turgescence jugulaire) Perfusion périphérique (TRC, pâleur, T°…) Perfusion organique ( rénale, cérébrale) C CIRCULATION D DISABILITY: Neurologique Glasgow (AVPU) Pupilles Tonus

22 Caractéristiques de la prise en charge

23 Déclenchement du SMUR Recherche l’existence de 1 critère parmi ces 3 catégories. Dr Laure Gignoux, 1 décembre 2015, Hôpitaux Pédiatrique Nice CHU Lenval, Le Traumatisé sévère pédiatrique

24 Prise en charge sur place
Evaluation clinique globale et gravité Conditionnement/ Prise en charge Catégoriser le patient et passer le bilan Transport par vecteur adapté vers CH adapté

25 Evaluation clinique globale et de la gravité
0-2 min Evaluation clinique globale et de la gravité Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Répertorier le(s) blessés/hiérarchiser l’urgence/ demander des renforts Décrire le traumatisme : Type Topo des lésions Mécanisme Cinétique Etat clinique du patient ( détresse hémodynamique, respiratoire ou neurologique) Comorbidités ( antc/age/terrain..) Anticiper la nécessité d’un renfort et/ou d’une évacuation héliportée

26 Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++)
2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Conditionnement Monitorage 2VVP de gros calibre ou Ktos Hémocue n°1 Glycémie/T° Bilan standard : groupage Airway Ouverture et désobstruction des VAS Immobilisation du rachis cervical Respect de l’axe tête/cou/tronc

27 Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++)
2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Breathing Objectifs : Sao2> 90%, CO2 : 35-38 Evaluation respiratoire Oxygénation/ventilation IOT sous ISR Exsufflation si épanchement pleural compressif Indications d’IOT Insuffisance respiratoire aigue (Sao2 < 90% ou hypercapnie) Choc hémodynamique (sauf si tamponnade !!) : hypotension et signes périphériques de choc malgré deux remplissage Coma : Glasgow < 8 ou Glasgow avec agitation Brulures d’inhalation, de la face et/ou cou Fractures faciales multiples et complexes Nécessité de recourir à une analgésie profonde ou longue (fractures ouvertes complexes……) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté ISR < 2 ans : Atropine/kétamine (3-4 mg/kg)+ Célocurine (2 mg/kg) >2 ans : Etomidate (0,3 mg/kg) +célocurine( 2 mg/kg) Entretien Midazolam ( 0,1mg/kg/h)+ Sufenta ( 0,2µg/kg/h)

28 Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++)
2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Circulation 1 er remplissage vasculaire à 20 cc/kg Débuter la noradrénaline si besoin pendant le 2 ieme remplissage ( Sur voie dédiée à 0,1µg/kg/min) Max remplissage de 1500 ml Disability Prévention des ACSOS Si HTIC : Mannitol 20% : 1g/kg (5ml/kg) en 15 min Si HTIC et HypoTA : SSH 7,5 %: bolus de 2 ml/kg Exposure Lutte contre l’hypothermie/ Analgésie Hémostase locale ( garrot/agraphe/tamponnement nasal..) Exacyl : 10mg/kg ( si instable, fracture bassin, fémur ou trauma pénétrant) Réduction et immobilisation des foyers de fractures Antibioprophylaxie précoce si fracture ouverte Objectifs de TA TA Systo INF HYPOTENSION PERMISSIVE TA Systo Nle SI TC ou médullaire < 1 mois 50 60 1à 12 mois 70 80 1à 10 ans x âge 90 + 2x âge >10 ans 90 120

29 Catégoriser le patient et passer le bilan au SAMU
15-30 min Catégoriser le patient et passer le bilan au SAMU Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Hémocue n°2 Catégoriser la gravité du patient Instable/décompensé Critique/compensé Potentiellement grave/Possiblement évolutif Bilan régulation Pour choisir une destination adaptée Pour prévenir l’équipe ( trama référent) Organiser l’accueil du patient au déchocage Poursuite de la réanimation/réévaluation des constantes vitales/réévaluation ABCDE

30 STRATIFICATION/Gravité
GRADE A GRADE B GRADE C

31 Orientation des traumatisés sévères pédiatriques
→Aller directement au plateau médicotechnique « le plus compétent »( niveau 1)

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33 Transport par vecteur adapté vers le centre hospitalier adapté
30-60 min Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Transport médicalisé Hémocue n°3 Fast écho Poursuite de la réanimation Surveillance des constantes ABCDE

34 Favoriser le niveau 1 dans tous les cas !
Orientation des traumatisés sévères pédiatriques →Niveau 1= CHU-Lenval/ CHU Marseilles Grade A Grade B Grade C Favoriser le niveau 1 dans tous les cas !

35 Prise en charge Hospitalière La course contre la montre continue…..

36 Hémostase HypoTA perm ACSOS Triade létale

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38 Bonnes pratiques fondamentales en ligne sur le site de l’ORUPACA

39 Conclusion Prise en charge basée sur les BPF de l’ ORUPACA
Polytraumatisé = TC Optimisation de la prise en charge pré-hospitalière Prise en charge rapide des détresses vitales(ABCD) Evaluation de la gravité (grades A,B,C) et orientation hospitalière adaptée Prise en charge multidisciplinaire et rigoureuse par étapes avec un coordinateur (« Team Leader ») Priorité à la stabilisation et hiérarchisation de la prise en charge Bodyscanner : examen paraclinique clé Place importante de l’échographie (formation +++) Continuité des soins, chaîne de secours

40 Merci pour votre attention
Alerte précoce Rééducation spécialisée Trauma Center pédiatrique Réanimation préhospitalière Merci pour votre attention

41 Merci !