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Publié parannie Druet Modifié depuis plus de 6 années
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Syndrome des Ovaires Polymicrokystiques Annie Druet-Cabanac
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INTRODUCTION Décrit la 1e ̀ re fois en 1935 par Stein et Leventhal Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) est la cause la plus fréquente de troubles de l’ovulation, d’infécondité et d’hyperandrogénie chez la femme. 8,7 a ̀ 17,8 % des femmes en âge de procréer et de 11,9 a ̀ 17,8 % selon les critères Rotterdam Un diagnostic précoce lors de l’adolescence permet le dépistage et surtout la prévention du syndrome métabolique souvent associe.
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INTRODUCTION La majorite SOPMK est meconnue en l’absence d’une recherche systematique (68 %) En plus du traitement des sympto ̂ mes specifiques, la prise en charge du SOPMK necessite une education et un suivi a ̀ long terme, souvent negliges. La physiopathologie de ce syndrome, maintenant mieux connue, continue de faire l’objet de nombreuses etudes avec actuellement un intere ̂ t pour sa composante genetique.
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HISTOIRE NATURELLE DU SOPMK
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PHYSIOPATHOLOGIE L’hyperandrogenie d’origine ovarienne apparai ̂ t de plus en plus comme l’element fondateur du SOPMK et serait egalement impliquee dans les troubles de la folliculogene ̀ se, responsables de la oligoanovulation dans ce syndrome. L’hyperinsulinisme, s’integrant dans le syndrome metabolique, ne serait dons pas le facteur causal, mais un element aggravant le SOPMK. Sa presence n’est ni necessaire, ni suffisante pour la constitution d’un SOPMK. Les facteurs physiopathologiques predisposant au SOPMK sont encore mal connus.
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PHYSIOPATHOLOGIE HYPERANDROGENIE L’augmentation de la synthe ̀ se et de la secretion des androge ̀ nes par les ovaires est une caracteristique essentielle du SOPMK. Elle est le reflet d’un fonctionnement excessif des cellules thecales ovariennes du a ̀ l’action combinee de divers facteurs soit extra ou intraovariens soit genetiques. Mais la physiopathologie de l’hyperandrogenie reste encore a ̀ preciser.
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PHYSIOPATHOLOGIE HYPERANDROGENIE Aucun des facteurs extraovariens (LH, Insuline) et intraovariens (Inhibines, dysregulation intrinse ̀ que des cellules thecales) ne semble e ̂ tre implique dans le phenome ̀ ne primitif responsable de la production excessive d’androge ̀ nes ovariens. Il semble que l’hypersecretion basale d’androge ̀ nes dans les cellules thecales soit en partie due a ̀ une activite accrue des promoteurs des ge ̀ nes de certaines enzymes impliquees dans le biosynthe ̀ se des androge ̀ nes et/ou a ̀ une stabilite exageree des acides ribonucleiques (ARN) messagers codes par ces ge ̀ nes.
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PHYSIOPATHOLOGIE HYPERANDROGENIE FACTEURS EXTRAOVARIENS LH (Luteinizing hormone): elle stimule directement la secretion des androge ̀ nes ovariens par les cellules thecales. L’hypertonie de la LH serait due a ̀ une alteration du retrocontro ̂ le negatif, secondaire a ̀ l’action de l’exce ̀ s d’androge ̀ nes sur l’axe hypothalamohypophysaire. INSULINE: l’hyperinsulinemie est un facteur extraovarien aggravant l’hyperandrogenie d’origine ovarienne.
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PHYSIOPATHOLOGIE HYPERANDROGENIE FACTEURS EXTRAOVARIENS INSULINE: l’hyperinsulinemie est un facteur extraovarien aggravant l’hyperandrogenie d’origine ovarienne. Les mecanismes pouvant e ̂ tre impliques sont: Stimulation directe de la production d’androgènes par les cellules thécales en stimulant la synthe ̀ se et/ou l’activite d’enzymes impliques dans la steroi ̈ dogene ̀ se ovarienne (17 α- hydroxylase, 17-20 lyase...) Inhibition de la synthe ̀ se hepatique de la sex hormone binding globuline (SHBG), entrainant une augmentation de la fraction libre bioactive des androge ̀ nes dans l’organisme Stimulation de la secretion de LH par les cellules gonadotropes Inhibition de la synthe ̀ se hepatique d’insulin-like growth factor binding proteins (IGFBP)-1 qui conduit a ̀ l’augmentation des formes libres et actives d’IGF capables de stimuler la steroi ̈ dogene ̀ se ovarienne.
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PHYSIOPATHOLOGIE TROUBLE DE LA FOLLICULOGENESE EXCES DE CROISSANCE FOLLICULAIRE PRECOCE Cet exce ̀ s de follicules de la classe 1 a ̀ 5 est en partie responsable par la secretion des androge ̀ nes ovariens ayant un effet trophique DEFAUT DE SELECTION DU FOLLICULE DOMINANT: 2 mecanismes sont evoques Action prematuree de la LH: l’Acquisition prematuree du recepteur LH par les cellules de la granulosa entraine une differenciation luteale prematuree des cellules de la granulosa provoquant un arre ̂ t de leur multiplication, une stagnation de la croissance folliculaire et une alteration du processus de selection du follicule dominant. L’acquisition precoce des recepteurs de la LH pourrait e ̂ tre induite par les androge ̀ nes et/ou l’insuline. Defaut d’action de la FSH (Follicle stimulating hormone) par l’absence d’elevation intercyclique des taux de FSH due a ̀ l’anovulation et a ̀ inhibition de l’action de la FSH par un exce ̀ s local d’inhibiteurs comme IGFBP-4 et AMH (Anti- mullerian hormone)
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PHYSIOPATHOLOGIE TROUBLE DE LA FOLLICULOGENESE EXCES DE CROISSANCE FOLLICULAIRE PRECOCE Cet exce ̀ s de follicules de la classe 1 a ̀ 5 est en partie responsable par la secretion des androge ̀ nes ovariens ayant un effet trophique OVOCYTE Il semble e ̂ tre lui aussi un acteur majeur dans le trouble de la folliculogene ̀ se. Les arguments sont: Diminution de la synthe ̀ se et de la secretion du GDF-9 (growth differentiation factor-9) par les ovocytes Ovocytes de moins bonne qualite en FIV
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PHYSIOPATHOLOGIE TROUBLE DE LA FOLLICULOGENESE DEFAUT DE SELECTION DU FOLLICULE DOMINANT: 2 mecanismes sont evoques Action prematuree de la LH: l’Acquisition prematuree du recepteur LH par les cellules de la granulosa entraine une differenciation luteale prematuree des cellules de la granulosa provoquant un arre ̂ t de leur multiplication, une stagnation de la croissance folliculaire et une alteration du processus de selection du follicule dominant. L’acquisition precoce des recepteurs de la LH pourrait e ̂ tre induite par les androge ̀ nes et/ou l’insuline. Defaut d’action de la FSH (Follicle stimulating hormone) par l’absence d’elevation intercyclique des taux de FSH due a ̀ l’anovulation et a ̀ inhibition de l’action de la FSH par un exce ̀ s local d’inhibiteurs comme IGFBP-4 et AMH (Anti-mullerian hormone)
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GENETIQUE L’existence d’une composante genetique est fondee sur des analyses de groupements de cas familiaux: 35 % des me ̀ res et 40 % des sœurs ont SOPMK L’existence d’un phenotype masculin: calvitie a ̀ un jeune a ̂ ge, elevation SDHEA, intolerance au glucose, IR... Les etudes sugge ̀ rent un trait hereditaire dominant de faible penetrance et d’expressivite variable.
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GENETIQUE A ce jour, aucun des nombreux ge ̀ nes candidats testes est responsable du SOPMK (enzymes de la steroi ̈ dogene ̀ se ovariennes ou proteines impliquees dans les mecanismes d’insulinoresistance ou ge ̀ nes codant pour les cytokines inflammatoires..): CYP 17, CYP11A, CYP 21, recepteur aux androge ̀ nes, SHBG, recepteur de l’insuline, insuline, proteines IRS-1 et 2 (insuline receptor substrate), follistatine, calpai ̈ ne-10, recepteur TNF (tumor necrosis factor), recepteur active par les PPAR-γ (proliferateurs de peroxisomes), aldehyde deshydrogenase 6, retinol deshydrogenase 2, et le facteur de transcription GATA-6,...... E. Deligeoroglou, Gynecological Endocrinology 2009;25(9):603-609 Actuellement, les etudes s’interessent a ̀ une region chromosomique particulie ̀ re, le locus 19p13.2.
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GENETIQUE Mais actuellement, on conside ̀ re que le SOPMK est une maladie multigenique et multifactorielle: Influence de l’environnement : Prevalence identique selon l’origine ethnique vivant au me ̂ me endroit et me ̂ me condition Impact durant la croissance intra-uterine: exposition intra-uterine a ̀ un exce ̀ s d’androge ̀ nes pourrait conduire au developpement de l’hyperandrogenie et dysfonctionnement ovarien tard dans la vie malgre la normalisation des taux d’androge ̀ nes apre ̀ s la naissance Restriction croissance intra-uterine qui predisposerait a ̀ IR E. Deligeoroglou, Gynecological Endocrinology 2009;25(9):603-609
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DIAGNOSTIC CONSENSUS DE ROTTERDAM 2003 Oligo et/ou anovulation Hyperandrogenie clinique et/ou biologique Aspect echographique d’ovaires polymicrokystiques: D’au moins 12 follicules de 2 a ̀ 9 mm de diame ̀ tre par ovaire Et/ou de volumes ovariens superieurs a ̀ 10 ml par ovaire 2 crite ̀ res sur 3 sont suffisants pour retenir le diagnostic
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DIAGNOSTIC HYPERANDROGENIE CLINIQUE HIRSUTISME: 75 % des cas Pilosite faite de poils durs et pigmentes, excessive et developpee dans des territoires masculins (visage, thorax, dos, ligne blanche, creux inguinaux, faces internes et posterieures des cuisses). Il peut e ̂ tre evalue par le score de Ferriman et Gallwey
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DIAGNOSTIC Interprétation du Valeur du score Normal: < 8 Leger: 8 a ̀ 16 Modere : 17 a ̀ 25 Seve ̀ re : > 25 S'il est superieur a ̀ 15 une cause organique est suspectee et les bilans biologiques sont necessaires Mais Score subjectif SCORE FERRIMAN
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DIAGNOSTIQUE HYPERANDROGENIE CLINIQUE ACNE ET SEBORRHEE: 40 % L’acne doit e ̂ tre inflammatoire, seve ̀ re, a ̀ topographie masculine et toucher au moins deux sites differents. ALOPECIE ANDROGENIQUE: alopecie du vertex qui peut e ̂ tre partiel a ̀ comple ̀ te SIGNES DE VIRILISATION sont exceptionnels dans le SOPMK et doivent faire rechercher une etiologie tumorale. (morphotype masculin, raucite de la voix, hypertrophie musculaire, hypertrophie clitoridienne et des grandes le ̀ vres, micromastie )
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DIAGNOSTIQUE OLIGOANOVULATION Elle s’exprime par des troubles du cycle menstruel qui peuvent e ̂ tre d’installation precoce, de ̀ s les premiers cycles: cycles longs (35 a ̀ 45 jours) spaniomenorrhee ( ≤ 8 episodes de re ̀ gles par an) Amenorrhee secondaire Amenorrhee primaire, moins frequent Elle est egalement source d’infertilite par dysovulation (realisation de menothermes et/ou dosage de progesterone en deuxie ̀ me partie du cycle) si cycles reguliers.
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DIAGNOSTIQUE CRITERES ECHOGRAPHIQUES Augmentation du volume ovarien volume > 10cm3 /ovaire = surface > 5,5 cm2 / ovaire Et/ou Echostructure contenant plus de 12 images anechoge ̀ nes (follicules ) de 2 a ̀ 9 mm par ovaire. Les crite ̀ res secondaires : distribution peripherique des follicules, hyperechogenicite du stroma et hypertrophie du stroma
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DIAGNOSTIQUE AUTRES ANOMALIES Obésité La raison de la forte prévalence n’est pas encore 30 a ̀ 70 % des cas élucidée Répartition graisse viscérale Syndrome métabolique: au moins 3 crite ̀ res Tour de taille > 88 cm Triglycérides ≥ 1,5 g/l HDL–C<0,5g/l PA≥130/≥85MMhg Intolérance aux hydrates de carbone voire diabète de type 2 (glycémie AJ ≥ 1,10 g/dl)
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DIAGNOSTIQUE AUTRES ANOMALIES Insulinoresistance (26 a ̀ 70 % selon les etudes) Diagnostic clinique: Acanthosis nigricans Surcharge ponderale ou obesite avec repartition androi ̈ de des graisses avec un tour de taille superieur a ̀ 80 cm Evaluation biologique: difficile Diminution de la SHBG Clamp euglycemique hyperinsulinique ? Simple dosage de glycemie et d ’insulinemie a ̀ jeun (10 mUI/ml si poids normal, 15 si obe ̀ se et 20-30 si IR) Rapport Glycemie/Insulinemie < 4,5 (valide si SOPK obe ̀ se, avec VPP de 87%)
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS HYPERCORTICISME Signes cliniques: Hyperandrogenie, tr du cycle obesite avec repartition faciotronculaire des graisses Buffalo-neck Vergetures abdominales et thoraciques larges et pourpres Fragilite cutanee et capillaire Erythrose faciale HTA Echographie: ovaires multifolliculaires Diagnostic par dosage du CLU/24 heures avec creatinurie
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS TUMEURS OVARIENNES Elles sont tre ̀ s rares et le plus souvent benignes ou de faible malignite Frequence: 1 sur 300 ou 1000 des cas d’HA Signes cliniques: Hyperandrogenie marquee avec signes de virilisation (morphotype masculin, raucite de la voix, hypertrophie musculaire, hypertrophie clitoridienne et des grandes le ̀ vres, micromastie ) Tr du cycle Echographie: ovaires multifolliculaires avec recherche d’une T.ovarienne voire IRM ou catheterisme des veines ovariennes Diagnostic repose sur testosterone > 1,5 ng/ml
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS TUMEUR SURRENALIENNE Elles sont tre ̀ s rares et souvent malignes (corticosurrenalome) Incidence: 1 a ̀ 2 /1 000 000 Signes cliniques: Hyperandrogenie marquee avec signes de virilisation seve ̀ re Tableau hypercorticisme Tr du cycle Echographie: ovaires multifolliculaires Diagnostic repose sur SDHEA > 20 μmol/l puis TDM surrenale
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS HYPERPROLACTINEMIES Toutes les causes d’hyperPRL provoquent: Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel responsable d’une oligoanovulation avec troubles du cycle (spaniomenorrhee a ̀ l’amenorrhee) Hyperandrogenie moderee par stimulation des androge ̀ nes surrenaliens (SDHEA) Echographie: ovaires multifolliculaires Diagnostic par existence d’une galactorrhee et par dosage de PRL
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS CAUSES IATROGENES Prise de steroi ̈ des anabolisants Progestatifs de synthe ̀ se ayant des effets androgeniques Certains neurotropes comme acide valproi ̈ que
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RISQUES A MOYEN TERME DU SOPMK INFERTILITE par oligoanovulation dans 25 % des cas FAUSSES COUCHES SPONTANEES: risque est multiplie par 3 (30–50%). SOPMK est diagnostique chez 40-80 % des femmes ayant des FC repetees. Les mécanismes physiopathologiques evoques sont: Elévation prématurée de la LH qui induit une luteinisation precoce Hyperinsulinémie, hyperandrogenie Hypofibrinolyse par l’action du PAI (inhibiteur de l’activateur plasminogène) Altération qualité endométriale ou qualité ovocytaire
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RISQUES A MOYEN TERME DU SOPMK RISQUES OBSTETRICAUX Risque de diabe ̀ te gestationnel surtout chez les obe ̀ ses 20 a ̀ 40% des cas HTA gravidique (OR:3,67) et pre-eclampsie (OR:3,47) dont le mecanisme reste inconnu Accouchement premature: prevalence de 13,3 % contre 5,4 %
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RISQUES A LONG TERME DU SOPMK RISQUES METABOLIQUES DIABETE DE TYPE 2 La prevalence d’intolerance aux hydrates de carbone est de 31,5 % et de diabe ̀ te de 7,5 % L’obesite est un facteur de risque de diabe ̀ te, ainsi que des ATCD familiaux de SOPMK DYSLIPIDEMIES L’hyperinsulinisme semble e ̂ tre implique dans les perturbations lipidiques: LDL ↑ HDL ↓ Triglycerides ↑ PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES On observe de ̀ s 30 ans, une augmentation de l’epaisseur de l’intima carotidien Augmentation du risque d’HTA Risque X par 7 d’atteinte coronarienne et IDM
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RISQUES A LONG TERME DU SOPMK CANCERS GYNECOLOGIQUES CANCER DE L’ENDOMETRE Risque multiplie par 2,6 - 3 Augmentation du risque adenocarcinome endometrial due a ̀ l’hyperoestrogenie relative secondaire a ̀ l’anovulation, Hypersecretion LH et hyperinsulinemie La prevention de ce risque recommande un traitement sequentiel de progestatif pour regulariser les saignements CANCER DE L’OVAIRE Augmentation du risque RR = 2,5 CANCER DU SEIN Pas d’augmentation significative
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TRAITEMENT QUELS SONT LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES ? Supprimer l ’hyperandrogénie, l’hyperinsulinémie et corriger les troubles du cycle
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TRAITEMENT REGLES HYGIENODIETETIQUES PERTE DE POIDS Essentielle Reduit l’insulinoresistance, ameliore le cycle menstruel et diminue le risque cardiovasculaire) Une perte de poids de > 5% chez SOPK = ↓ BMI ↓ rapport T/H ↓ volume ovarien et nombre de follicules Restaure un cycle ovulatoire (55%) Regularite des cycles (66%) Augmente le taux de grossesse spontanee
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TRAITEMENTS HYPERANDROGENIE Pilules Estro-prostatiques Acetate de cyprotérone Autres
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