Groupe HPL - Centre MCO Côte d’Opale - Saint Martin Boulogne

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1 Groupe HPL - Centre MCO Côte d’Opale - Saint Martin Boulogne
Dr Romain VERHAEGHE - Chirurgie Viscérale, Endocrinienne et de l’Obésité Groupe HPL - Centre MCO Côte d’Opale - Saint Martin Boulogne Douleurs abdominales aiguës pièges à domicile

2 Mme N. ZAZA 58 ans Secrétaire, célibataire 40kg, 1,50m
CAS clinique 1 Mme N. ZAZA 58 ans Secrétaire, célibataire 40kg, 1,50m Pas d’ATCD particuliers, G0P0 Douleur abdominale d’apparition brutale il y a 3 jours

3 Q1 : QUE RECHERCHEZ VOUS À L’INTERROGATOIRE ?
CAS clinique 1 Q1 : QUE RECHERCHEZ VOUS À L’INTERROGATOIRE ? ATCD Chirurgicaux Transit, nausées, vomissements Localisation de la douleur, irradiation, rythme Signes associés

4 CAS clinique 1 R1 : ATCD Chirurgicaux = 0 Vomissements 2 fois il y a 48h sur accès douloureux, diarrhées 1 fois il y a 48h Douleur péri-ombilicale basse mal systématisée Pas de signe associé

5 Q2 : Que recherchez vous à l’examen PHYSIQUE ?
CAS clinique 1 Q2 : Que recherchez vous à l’examen PHYSIQUE ? Signe de sepsis, de choc Syndrome péritonéal : défense, contracture, Blumberg, TR Syndrome occlusif Complication d’orifices herniaires Masse abdominale

6 R2 Paramètres généraux normaux
CAS clinique 1 R2 Paramètres généraux normaux Abdomen souple, indolore lors de l’examen Voussure proéminente inguinale droite

7 Q3 : comment caractérisez vous cette hernie ?
CAS clinique 1 Q3 : comment caractérisez vous cette hernie ? Douloureuse? Impulsive? Réductible? Type Inguinale ou crurale (ou fémorale)?

8 hernies inguinales et crurales
cas clinique 1 hernies inguinales et crurales Ligne de Malgaigne : au dessus = inguinale en dessous = crurale

9 hernies inguinales et crurales
cas clinique 1 hernies inguinales et crurales Hernie inguinale : 97% des hernies de l’homme, 50% chez la femme 5% d’interventions en urgence 5% de résection intestinale Hernie crurale : 3% des hernies de l’homme, 50% chez la femme plus souvent les femmes, âge moyen découverte 63 ans 35% d’interventions en urgence 8% de résection intestinale

10 R3 : Irréductible, environ 3cm
CAS clinique 1 R3 : Irréductible, environ 3cm Discrètement sensible à la palpation appuyée Non impulsive Sous la ligne de Malgaigne Pas de vomissements depuis 48h, selles hier soir et gaz ce matin

11 Q4 : diagnostic. QUE FAITES-VOUS ?
CAS clinique 1 Q4 : diagnostic. QUE FAITES-VOUS ? Hernie crurale compliquée Pas de syndrome occlusif Douleur peu intense

12 R4 : Tentative de réduction herniaire douce Avis chirurgical urgent
CAS clinique 1 R4 : Tentative de réduction herniaire douce Avis chirurgical urgent

13 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE EN URGENCE
CAS clinique 1 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE EN URGENCE IRRÉDUCTIBLE TDM EN URGENCE <1H (DISCUTABLE) QUI CONFIRME UNE HERNIE CRURALE ÉTRANGLÉE CHIRURGIE EN URGENCE : ABORD ELECTIF + LAPAROTOMIE PINCEMENT LATÉRAL DE LA VESSIE RAPHIE SIMPLE, PAS DE RESECTION

14 SUITES SIMPLES Petit sérome en post-opératoire Pas de douleur
CAS clinique 1 SUITES SIMPLES Petit sérome en post-opératoire Pas de douleur

15 CAS clinique 1 À RETENIR Avis chirurgical SANS IMAGERIE au moindre signe de complication herniaire La douleur locale ou abdominale n’est pas constante Le syndrome occlusif n’est présent qu’en cas d’étranglement digestif, et parfois retardé IRRÉDUCTIBLE : souvent le seul signe d’alarme et toujours une urgence chirurgicale

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17 CAS clinique 2 MLLE CECILIA G. 18 ANS Jeune femme, à 3 semaines du post-partum (césarienne) Douleurs abdominales depuis 3 jours

18 Q1 : queLLES douleurs abdO évoquez-vous ?
CAS clinique 2 Q1 : queLLES douleurs abdO évoquez-vous ? Post Partum musculo-aponévrotiques post-césarienne Tranchées (mise au sein) : souvent plus précoces Pathologies digestives, urologiques ou gynécologiques classiques autres

19 à l’examen Douleur paroxystique En épigastre et hypocondre droit
CAS clinique 2 à l’examen Douleur paroxystique En épigastre et hypocondre droit

20 Q2 : Quels diagnostics évoquez- vous ?
CAS clinique 2 Q2 : Quels diagnostics évoquez- vous ? Lithiase vésiculaire Ulcère Pleuro-pneumopathie Douleurs intercostales

21 Q3 : Quels sont les signes de la colique hépatique ?
CAS clinique 2 Q3 : Quels sont les signes de la colique hépatique ? Douleur HCD Irradiation hémi-ceinture Inhibition respiratoire Douleur <6h Post-prandiale précoce

22 La patiente présente un tableau de coliques hépatiques
CAS clinique 2 La patiente présente un tableau de coliques hépatiques Signe de Murphy positif : douleur à l’inspiration profonde avec inhibition respiratoire Douleur <6h Post-prandiale

23 Q4 : quels examens demandez- vous ?
CAS clinique 2 Q4 : quels examens demandez- vous ? SANS URGENCE Échographie hépatobiliaire Lithiase et signes de complications Bilan biologique hépatique complet + NFS et CRP Éliminer une cholestase ictérique Syndrome inflammatoire

24 RÉSULTATS Lithiase vésiculaire confirmée Pas de signe de complication
CAS clinique 2 RÉSULTATS Lithiase vésiculaire confirmée Pas de signe de complication

25 Q5 : quel traitement proposez- vous ?
CAS clinique 2 Q5 : quel traitement proposez- vous ? SANS URGENCE Avis chirurgical pour cholécystectomie à froid

26 LA LITHIASE VÉSICULAIRE
CAS clinique 2 LA LITHIASE VÉSICULAIRE 20% de la population générale (60% de population de plus de 80 ans) 80% des patients sont asymptomatiques 20% présentent des complications

27 LA LITHIASE VÉSICULAIRE : FACTEURS FAVORISANTS
CAS clinique 2 LA LITHIASE VÉSICULAIRE : FACTEURS FAVORISANTS Age, sexe Ratio H/F = 1/2 Surpoids et variation de poids Modifications intestinales (chirurgie iléale) Grossesses Régime hypercalorique Causes rares

28 Q6 : QUELS SONT LES SIGNES D’ALARME DE LA LITHIASE ?
CAS clinique 2 Q6 : QUELS SONT LES SIGNES D’ALARME DE LA LITHIASE ? Douleur depuis >6h Fièvre Ictère : selles décolorées, urines foncées

29 CAS clinique 2 ÇA SE COMPLIQUE… Elle revient à votre consultation en urgence quelques jours plus tard douleurs depuis >12h brutale épigastrique et irradiant dans le dos

30 Q7 : DIAGNOSTIC ? COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ?
CAS clinique 2 Q7 : DIAGNOSTIC ? COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ? Pancréatite aiguë biliaire Diagnostic = DOULEUR ADBO + LIPASÉMIE > 3N

31 LES COMPLICATIONS : la cholécystite
CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : la cholécystite Douleur > 6h. Fièvre. Signe écho. / Sd inflam bio Ttt : Chirurgie en urgence (<72h du début des douleurs) ou ATB pendant 10 j et chirurgie à 6-12 semaines

32 LES COMPLICATIONS : la migration lithiasique
CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : la migration lithiasique Douleur > 6h. Écho, Bili-IRM Bio Cholestase Ttt : Sphinctérotomie endoscopique Cholécystectomie à froid

33 LES COMPLICATIONS : ANGIOCHOLITE
CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : ANGIOCHOLITE Douleur > Fièvre > Ictère Écho, Bili-IRM Bio Cholestase, sd inflam Ttt : ATB + Sphinctérotomie endoscopique urgente Cholécystectomie à froid

34 LES COMPLICATIONS : pancrÉATITE AIGUË
CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : pancrÉATITE AIGUË Douleur épigastrique irradiant dans le dos Échographie, TDM 48h (stade de Balthazar) Lipase 3N, sd inflamm Ttt : Antalgie, remplissage Surveillance SI Cholécystectomie à froid

35 À RETENIR Lithiase fréquente chez la femme jeune
CAS clinique 2 À RETENIR Lithiase fréquente chez la femme jeune Chirurgie indiquée dès l’apparition de symtômes La pancréatite aiguë est d’origine biliaire dans 30-40% des cas, alcoolique dans 30-40% La pancréatite est une complication grave qui relève d’une prise en charge hospitalière idéalement en soins intensifs spécialisés