Placenta praevia On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. les modifications dynamiques qui.

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1 Placenta praevia On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. les modifications dynamiques qui conduisent à la maturation, puis à la dilatation du col peuvent provoquer un décollement partiel du placenta qui se manifestera par des hémorragies. Résumé On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. L'implantation normale, au niveau du fond de la cavité utérine, protège le placenta des forces mécaniques qui accompagnent la rétraction des fibres myométriales du segment inférieur lors des contractions utérines de fin de grossesse et du travail. Par conséquent, lorsque l'insertion placentaire est normale, le processus de l'effacement et de la dilatation du col n'intéresse pas le site d'implantation du placenta qui peut rester fonctionnel. À l'inverse, lorsque les villosités choriales s'attachent sur la muqueuse de l'isthme ou recouvrent l'orifice interne du canal cervical, les modifications dynamiques qui conduisent à la maturation, puis à la dilatation du col peuvent provoquer un décollement partiel du placenta qui se manifestera par des hémorragies. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

2 Plan Historique Fréquence Étiologie Classification anatomique Anatomie pathologique Physiopathologie Circonstances de découverte et évolution Formes cliniques Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic du placenta praevia Traitement du placenta praevia Conclusion 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

3 Historique En 1900 : Préconise Césarienne
En 1945 : Renonce au toucher vaginal Echographie 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

4 Fréquence entre 0,33 et 2,6 % Critères cliniques et examen du délivre
Fréquence basse si on considère que les placentas praevia hémorragiques Fréquence la plus élevée lorsque le diagnostic repose en outre sur l'examen du délivre avec recherche du petit côté des membranes Critères échotomographiques 5% au deuxième trimestre 0,5 % à terme ( migration placentaire ?) La fréquence réelle du placenta praevia est difficile à établir. Elle varie de 0,33 % (Pedowitz [73]) à 2,6 % (Maillet [57]) : - selon les critères cliniques adoptés (formes hémorragiques ou asymptomatiques) ; - selon les méthodes de diagnostic ; - selon le moment du diagnostic au cours de la grossesse, pendant le travail ou après la délivrance ; - et selon les variétés anatomiques retenues. Critères cliniques et examen du délivre Les fréquences les plus basses sont relevées chez les auteurs qui ne considèrent que les placentas praevia hémorragiques (Pedowitz [73] : 0,33 %, Foote [27] : 0,45 %) ou nécessitant une césarienne (McShane [55] : 0,35 %, Chervenak [13] : 0,43 %, Zhang [99] : 0,44 %, Iyasu [39] : 0,48 %, Handler [35] : 0,59 %). D'autres statistiques incluent les insertions basses découvertes lors des touchers vaginaux, lors des césariennes ou lors des délivrances artificielles, même si elles sont totalement asymptomatiques. La fréquence la plus élevée est notée lorsque le diagnostic repose en outre sur l'examen du délivre avec recherche du petit côté des membranes (Grosieux [33] : 0,73 %, Hill [38] : 0,90 %, Maillet [57] : 2,6 %). En fait, si l'on admet que le segment inférieur mesure environ 10 cm, une insertion basse du placenta pourrait être suspectée chaque fois que le petit côté des membranes est inférieur à cette distance : cette constatation anatomique amènerait à colliger près de 25 % des accouchements avec de nombreux placentas praevia latéraux, implantés à distance du col, dont la signification pathologique n'est pas universellement admise. Les auteurs anglo-saxons ne retiennent les examens du délivre que si la rupture des membranes siège au niveau du bord placentaire ou à moins de 2 cm de celui-ci. Globalement, on peut accepter une fréquence de 0,5 %, avec des variations de 0,2 % chez les nullipares, à 5 % chez les grandes multipares [50]. Si la fréquence des placentas praevia est restée stable entre 1942 et 1958 (0,52 vs 0,57 %), l'incidence aurait été multipliée par 2 à 3 depuis la libéralisation des avortements [47]. Critères échotomographiques Les localisations placentaires effectuées au deuxième trimestre avant une amniocentèse ou lors de l'échographie morphologique montrent une fréquence d'insertions basses très variable de 4 à 45 %, en moyenne autour de 5 à 6 %. En réalité, de nombreuses placentographies échographiques sont faussées par un remplissage vésical excessif allongeant le col, par une confusion entre myomètre et masse placentaire et par les contractions utérines rapprochant le bord inférieur du placenta de l'orifice cervical interne. Dans plus de 95 % des cas, cette insertion basse n'est pas retrouvée à l'accouchement : phénomène de « migration placentaire ». Artis [5] considère qu'en réalisant des coupes multiples avec vessie pleine, puis vide, ainsi que pendant et en dehors des contractions utérines, la fréquence réelle des placentas praevia est de 0,4 % au deuxième trimestre, soit identique à celle que l'on retrouve à terme. Au troisième trimestre, les localisations basses représentent 3,4 à 8,2 % des examens ultrasonores. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

5 Étiologie Multiparité : 72 à 90 % des PP
Âge maternel : L'âge moyen des femmes présentant un placenta praevia est de 28,3 ans contre 25,9 dans la série témoin Race : risque de placenta praevia dans la race noire (× 1,2 à 1,3 ) Antécédents d'avortements : RR de placenta praevia est augmenté en cas d'antécédent de fausse couche (× 1,5 à 2). Manoeuvres endo-utérines RR augmenté mais mois que les curetages Cicatrices utérines et lésions endométriales augmentent le RR Les causes réelles de l'insertion basse du placenta sont inconnues. Certains facteurs favorisants sont cependant bien individualisés. Selon Cotton [17], le profil typique de la femme candidate à un placenta praevia correspond à une multigeste (4,2 grossesses), d'un âge moyen de 28,4 ans, ayant présenté plusieurs fausses couches (parité : 2,5). Multiparité Dans la plupart des statistiques, les multipares, qui représentent 72 à 90 % des cas, sont 4 à 5 fois plus nombreuses que les primipares . Dans la série de 185 cas de Brenner [11], la fréquence des multipares est de 82,7 % contre 66,7 % dans le groupe contrôle. Pedowitz [73] estime que la parité est un facteur plus déterminant que l'âge. Le tableau I montre que le risque relatif (RR) de placenta praevia atteint 3,6 à 4,2 à partir de trois ou quatre accouchements. Pour Zhang [99], chaque grossesse altère le site d'implantation endométriale, les vaisseaux subissant des modifications qui vont diminuer l'irrigation de l'endomètre. Une surface de plus en plus grande de la cavité utérine serait nécessaire pour l'ancrage du placenta et pour un flux correct de l'espace intervilleux, d'où une extension vers le segment inférieur. Âge maternel L'âge moyen des femmes présentant un placenta praevia est de 28,3 ans contre 25,9 dans la série témoin de Brenner [11]. Le tableau II montre que par rapport à une femme de moins de 20 ans, le RR de placenta praevia après 35 ans augmente de 2 à 4,7 fois. Dans sa vaste enquête portant sur cas, Record [76] constate que l'incidence du placenta praevia augmente en fonction de l'âge, à l'intérieur d'une même parité. Brenner [11] et Niswander [71] accordent finalement une importance égale à l'âge et à la parité. Le rôle de l'âge semble être en relation avec une sclérose progressive des artères du myomètre dont les structures musculaires sont remplacées par du tissu collagène. Naeye [63] a mis en évidence ce phénomène à l'autopsie de femmes décédées de causes accidentelles (tableau III). Pour obtenir un flux sanguin satisfaisant dans la chambre intervilleuse, il faut donc un étalement de plus en plus important du placenta vers le segment inférieur. Il existe une relation entre l'âge et les formes les plus graves de placenta praevia (formes totales) [30]. Race Contrairement aux données de Brenner [11] et de Niswander [71], les travaux les plus récents montrent une légère augmentation du risque de placenta praevia dans la race noire (× 1,2 à 1,3 ). Conditions socioéconomiques Il n'y a pas de rôle évident du statut marital, ni des conditions socioéconomiques dans la genèse d'un placenta praevia. Antécédents d'avortements Des avortements sont notés dans l'anamnèse de 18,8 à 42,9 % des cas, accompagnés de curetages dans 15 à 28,9 % des observations [32]. Le RR de placenta praevia est augmenté en cas d'antécédent de fausse couche (× 1,5 à 2). Il augmente avec le nombre d'avortements [99]. La fréquence des insertions basses serait plus importante après interruption volontaire de grossesse qu'après un avortement spontané (2,1 % vs 0,8 %). Cependant la plupart des études ne montrent pas d'augmentation évidente du risque liée à l'avortement légal . En réalité, le risque dépend de la technique d'évacuation utérine. Ainsi l'aspiration simple apparaît-elle moins dangereuse que la dilatation cervicale avec curetage des avortements provoqués et que l'évacuation à la curette des restes d'avortements spontanés [77]. Manoeuvres endo-utérines Celles qui ont été effectuées lors des accouchements antérieurs (versions-extractions, délivrances artificielles et révisions utérines) apparaissent moins agressives pour l'endomètre que les curetages puisqu'elles ne sont retrouvées que dans 4,3 à 7,6 % des placentas praevia [32]. Cicatrices utérines et lésions endométriales Parmi les cicatrices utérines, outre les myomectomies et les cures de synéchies, les plus étudiées ont été les cicatrices de césariennes. Cotton [17] retrouve des antécédents d'hystérotomie dans 14,6 % des placentas praevia. La césarienne constitue un facteur favorisant évident avec un risque relatif multiplié par 1,48 à 1,9 , voire par 5 . Comme l'a montré Clark [15], la fréquence des placentas praevia augmente avec le nombre de césariennes antérieures (tableau IV). Le placenta praevia se localise plus volontiers sur la paroi antérieure de l'utérus césarisé (67 à 80 %). Le risque d'insertion vicieuse est maximal au cours de la grossesse qui suit immédiatement la césarienne. Deux explications sont avancées : d'une part l'implantation préférentielle de l'oeuf sur la cicatrice d'hystérotomie, d'autre part la nature fibreuse de plus en plus importante de la zone cicatricielle en fonction du nombre des hystérotomies antérieures, l'utérus devenant impropre à la formation du segment inférieur qui assure normalement « la migration placentaire ». Foote [27] retrouvait en 1956 dans 40 % de ses 120 cas de placentas praevia des antécédents d'endométrite. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

6 Étiologie Récidives de placenta praevia : RR X 6
Grossesses gémellaires : RR X 2 Facteurs divers les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux, l'adénomyose et le syndrome du diéthylstilbestrol Le tabagisme 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

7 Classifications Anatomiques : Classification selon le rapport du placenta à l'orifice interne du col utérin Placenta prævia à implantation latérale (ou pariétal) : le placenta est inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin, donc il reste à distance de cette orifice Placenta prævia à implantation marginale : le placenta est inséré sur le segment inférieur et son bord approche sans recouvrir l'orifice interne du col utérin. Placenta prævia partiel ou incomplet (placenta partiellement recouvrant ou placenta recouvrant partiel) : placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète il ne recouvre qu'une partie de l'aire de la dilatation cervicale. Placenta prævia total (placenta totalement recouvrant ou placenta recouvrant total ou à implantation centrale) : le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète du col utérin il recouvre la totalité de l'aire de la dilatation cervicale. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

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9 Classifications échographiques (BESSIS R )
Les placentas bas insérés antérieurs de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie de type III : la limite inférieure atteint le col utérin de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure de l'utérus 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

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11 Classifications échographiques (BESSIS R )
Les placentas bas insérés postérieurs de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus ; de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin ; de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ; de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

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14 Classifications échographiques (BESSIS R )
Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævias latéraux. Les placentas de type III correspondent aux placentas prævias marginaux. Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævias recouvrant. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

15 Physiopathologie Mécanisme de l'hémorragie Pendant la grossesse
Variétés périphériques : placentas praevia latéraux et marginaux : la contraction décolle une languette placentaire Variétés recouvrantes : clivage entre le placenta et le myomètre, par suite d'un asynchronisme de développement entre le segment inférieur et la surface placentaire Pendant le travail : la dilatation décolle progressivement une fraction de plus en plus grande du placenta 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

16 Physiopathologie Origine de l'hémorragie Fibrose du placenta décollé
Sinus maternels Hémorragies d'origine foetale 4 à 10 % Fibrose du placenta décollé 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

17 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Motifs de consultation Hémorragies La première hémorragie apparaît en règle après 29 à 32 semaines (79 à 88 %) mais il est fréquent, dans 14 à 40 % des cas, qu'une première perte sanguine d'alarme soit survenue au premier ou au deuxième trimestre. Douleurs 9 à 16 % des femmes présentent des douleurs abdominales et une tension utérine 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

18 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Signes généraux hémorragie extériorisée  pâleur des téguments, la mesure du pouls et sur la prise de tension artérielle. Signes physiques Le palper abdominal montre un utérus parfaitement relâché en dehors des contractions utérines et des présentation anormale dans 15 à 34 % des cas L'auscultation des bruits du coeur foetal est positive avec le stéthoscope obstétrical ou avec un appareil doppler : le foetus est en général vivant. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

19 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Conduite à tenir Toute hémorragie du troisième trimestre impose une hospitalisation l'hémorragie est modérée ou abondante, deux abords veineux avec des aiguilles de 14 à 16 G sont mis en place. Une prise de sang : groupe Rhésus phénotypé , NFS, bilan de coagulation L'inspection de la vulve vérifie qu'il s'agit bien d'une hémorragie génitale mise en place prudente d'un spéculum confirme l'origine endo-utérine du saignement 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

20 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Conduite à tenir Toute hémorragie du troisième trimestre impose une hospitalisation L'enregistrement cardiotocographique CU, Signe de SF Le toucher vaginal est unanimement considéré comme dangereux, toucher strictement vaginal : signe du matelas Le toucher intracervical est contre indiqué car il peut déclencher une hémorragie redoutable  Dans le doute pratiquer une échographie 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

21 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Conduite à tenir Confirmation du diagnostic de placenta praevia L'échotomographie doit être pratiquée en urgence avant le toucher vaginal Diagnostic Localisation classification de Bessis Voie abdominale Parfois endovaginale prudente : localisation par rapport à l’OI L’Amnioscopie d’admission est formellement contre-indiquée 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

22 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes au cours de la grossesse Évolution Sans traitement : mortalité maternelle de 25 % et d'une mortalité foetale de 90 % Avec traitement Rareté des hypertensions artérielles gravidiques Récidives hémorragiques 55 à 65 % Rupture prématurée des membranes : symptôme initial dans 4 % des cas ; elle complique dans 11 à 18,4 % des cas l'évolution du placenta praevia. L'ouverture précoce de l'oeuf expose aux risques de chorioamniotite, d'accouchement prématuré et de procidence du cordon. Accouchement prématuré avant la 36e semaine : 54 % 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

23 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes pendant le travail Les hémorragies signe constant au cours du travail Le degré des saignements est proportionnel à la dilatation du col L'examen clinique  CAT (deux paramètres) la nature de la présentation foetale param la variété anatomique du placenta praevia La palpation, Le toucher vaginal, Le monitorage obstétrical, La prise de sang maternelle 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

24 Circonstances de découverte et évolution
Symptômes pendant la délivrance L'hémorragie de la délivrance + svt après la naissance par voie vaginale Avant l'explusion du délivre, du au décollement incomplet du placenta inséré sur une muqueuse insuffisamment développée qui se prête mal au clivage. Après la délivrance : rétention de cotylédons aberrants, mauvaise rétraction du segment inférieur, traumatisme et rupture du segment inférieur, lacération du col après manoeuvre obstétricale, placenta accreta partiel, anomalies de la crase sanguine. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

25 Formes cliniques Selon les symptômes
Formes asymptomatiques : découverte à l'occasion d'une présentation transversale ou d'une échographie près du terme ou lors d'une césarienne pratiquée avant le début du travail en raison d'une grossesse pathologique ; d'autres placentas prævia ne sont reconnus qu'à la délivrance artificielle ou à l'examen des membranes sur le produit du délivre Formes révélées par une amnioscopie  hémorragie cataclysmique 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

26 Formes cliniques Selon le moment du diagnostic
Insertion basse du placenta pendant les deux premiers trimestres de la gestation Selon la variété topographique Placenta prævia central 1/3 des cas 1/3 à ½ asymptomatique avant le travail présentations obliques ou transversales sont retrouvées dans cette variété TV très dangereux Placenta prævia marginal antérieur : risque pendant la césarienne Placenta prævia marginal postérieur : déplace la tête en avant et l'empêche de s'engager, tendance hémorragique augmenté, compressions du cordon + fréquente. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

27 Formes cliniques Formes cliniques compliquées Procidence du cordon
Placenta accreta : hémorragies massives de la délivrance Formes associées à un décollement prématuré du placenta Formes compliquées de troubles de la coagulation 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

28 Diagnostic positif ATCD : (âge, multiparité, curetages et césariennes antérieurs) caractères de l'hémorragie (spontanée, indolore, récidivante, de sang rouge) Signe + hémorragies modérées avec utérus souple ; vitalité foetale présente ; présentation haute et mobile Signes – l'absence de contracture utérine ; l'absence de signe toxémique ; la normalité de la crase sanguine. Le diagnostic positif est établi par l'échographie 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

29 Diagnostic différentiel
Hémorragies d'origine endo-utérine au deuxième trimestre l'hématome décidual basal l'avortement tardif la môle hydatiforme la béance du col Hémorragies d'origine endo-utérine au cours du troisième trimestre Rupture utérine : douleur est intense, défense Hématome décidual basal : toxémie, douleur importante Hématome décidual marginal Placenta circumvallata 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

30 Diagnostic différentiel
Hémorragies au cours du travail Hématome rétroplacentaire Rupture utérine Rupture des vaisseaux ombilicaux prævia Présentations pathologiques rechercher une tumeur pelvienne praevia (fibrome utérin ou kyste de l'ovaire), une malformation utérine ou une anomalie osseuse du bassin 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

31 Pronostic du placenta prævia
Pronostic maternel Mortalité : quasi nulle Morbidité maternelle anémie infection fréquente (endométrites) complications thromboemboliques 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

32 Pronostic du placenta prævia
Mortalité périnatale et ses facteurs principaux (deux pics, l'un entre 20 et 30 semaines, lié aux complications de la prématurité, le second à partir du terme, consécutif à un excès d'expectative. ) Âge gestationnel prématurité 1ère cause de décès Poids foetal Hémorragies maternelles Variété anatomique du placenta prævia Mode d'accouchement Traitement conservateur ou extraction immédiate Conditions de la césarienne 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

33 Pronostic du placenta prævia
Morbidité néonatale détresses respiratoires par immaturité pulmonaire (8 à 29 % ) les ictères (13 à 17 % ) les hypoglycémies (1,3 à 6 %) l’anémie (8,8 à 25,5 % ) les séquelles neurologiques non négligeables RCIU les malformations foetales 2 à 3 fois plus fréquentes 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

34 Traitement du placenta praevia
hospitalisation dans un centre spécialisé Réanimation maternelle Deux larges abords veineux , décubitus latéral , oxygénation au masque restaurer le volume circulatoire Anesthésie Anesthésie générale si urgence Anesthésie péridurale si programée Césarienne La césarienne est recommandée dans les formes symptomatiques et les variétés recouvrantes, voire marginales et chaque fois qu'il existe une présentation pathologique. Complications des césariennes : hémorragies persistantes du lit d'insertion placentaire 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

35 Traitement du placenta prævia
Voie basse : La voie basse doit être préférée dans toutes les variétés latérales associées à une présentation céphalique. La rupture rapide de la poche des eaux doit arrêter l'hémorragie. Prise en charge du nouveau-né par le pédiatre Traitement des suites de couches Correction de l’anémie prévention de l'iso-immunisation Rhésus chez les femmes Rhésus négatif Antibiotithérapie indispensable HBPM et lever précoce Surveillance Temp et Pouls 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

36 Traitement du placenta prævia
Choix entre l'accouchement immédiat et le traitement conservateur Accouchement immédiat - en cas d'hémorragies massives ; - en cas d'hémorragies persistantes (10-12 heures après l'admission) ; - chez la femme en travail après 36 semaines ; - lorsque l'accouchement prématuré est inéluctable (score de Baumgarten supérieur à 7) ; - s'il existe une hémorragie de sang foetal (test de Kleihauer ou d'APT sur les pertes vaginales) ; - s'il apparaît une souffrance foetale au cardiotocogramme. 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

37 Traitement du placenta prævia
Choix entre l'accouchement immédiat et le traitement conservateur Traitement conservateur repos strict au lit Tocolyse Corticoïdes Surveillance maternelle NFS Surveillance foetale RCF, Echo, Doppler Évaluation de l'anémie foetale : test de Kleihauer Maintien de l'hospitalisation jusqu’à la naissance 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN

38 Traitement du placenta prævia
Conduite à tenir au moment de la délivrance Traitement préventif de l'hémorragie de la délivrance après l'accouchement par voie naturelle : Délivrance dirigée Traitement de l'hémorragie de la délivrance avant l'expulsion du placenta : DA RU , placenta accreta  hystérectomie d’hémostase Traitement d'une hémorragie après l'expulsion du placenta 18/09/2018 Dr Philippe COLLIN