L’Assurance Médicale Complémentaire

Présentation au sujet: "L’Assurance Médicale Complémentaire"— Transcription de la présentation:

1 L’Assurance Médicale Complémentaire
Au profit des Adhérents de l’Association des Juridictions Financières 22/09/2018

2 Cette garantie a pour objet le remboursement de la différence entre les frais engagés et le remboursement du régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS dans les limites des plafonds convenus et taux de remboursement contractuels. 22/09/2018

3 Taux de Remboursement 90% de la différence entre les frais engagés et le remboursement du régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS. 22/09/2018

4 Plafond Général de Remboursement
Le remboursement des frais engagés par l’ adhérent assuré est effectué par l’Assureur en complément du remboursement du régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS à hauteur d’un plafond de Dirhams ( Un Million de Dirhams ) par an, par personne et par maladie, sauf les cas de greffes d’organes qui demeurent plafonnés à Dirhams Deux Cent Cinquante Mille Dirhams ). 22/09/2018

5 Les personnes assurées
22/09/2018

6 Adhérent Assuré Tout adhérent de l’Association, affilié à la CNOPS (actif(ve), retraité(e) ou veuf(ve)) sans limite d’âge. 22/09/2018

7 Bénéficiaires     L’Adhérent Assuré ;
Le(s) conjoint(s) de l’Adhérent Assuré sans limite d’âge ;  Les enfants à charge de l’Adhérent Assuré de moins de 21 ans (26 ans s'ils poursuivent leurs études).  Les enfants handicapés de l’adhérent assuré sans limite d’âge. 22/09/2018

8 Les prestations garanties
22/09/2018

9 Prestations Garanties
Soins Ambulatoires Cas Particuliers Hospitalisations Médicales ou Chirurgicales 22/09/2018

10 Soins Ambulatoires Consultations et visites de médecins
Actes médicaux courants et actes fournis par auxiliaires médicaux  Analyses et imageries Médicales  Frais pharmaceutiques   22/09/2018

11 Soins Ambulatoires Consultations et visites de médecins   L’adhérent assuré a droit au remboursement des frais de consultations et de visites de médecins effectuées le jour et la nuit y compris les jours fériés. 22/09/2018

12 Soins Ambulatoires Actes médicaux courants et actes fournis par auxiliaires médicaux   les actes médicaux courants et ceux fournis par les auxiliaires médicaux donnent droit à remboursement . 22/09/2018

13 Soins Ambulatoires Analyses et imageries Médicales  Les analyses prescrites par ordonnance médicale et les examens d’imagerie donnent droit à remboursement . 22/09/2018

14 Soins Ambulatoires Frais pharmaceutiques   Le droit au remboursement est acquis pour les médicaments prescrits par ordonnance médicale . 22/09/2018

15 Cas Particuliers Optique
Soins dentaires, prothèse dentaire et Orthodontie (ODF) Maternité Les appareils orthopédiques ou de prothèse Frais de transport et de garde du malade   Cures thermales et vaccins   22/09/2018

16 Cas Particuliers Optique Les verres et les lentilles correcteurs de la vue sont remboursés si le port de lunettes ou de lentilles est prescrit par le médecin . Le plafond de remboursement, en ce qui concerne les verres et les montures de lunettes est limité par personne et par période de 24 mois à:  - 650 Dh pour les verres et les lentilles. - 650 Dh pour les montures. 22/09/2018

17 Cas Particuliers Soins dentaires, prothèse dentaire et Orthodontie (ODF) Les frais de traitement ODF, de soins et prothèses dentaires sont remboursés dans la limite des plafonds ( par personne et par période de 12 mois ): Dirhams pour les soins dentaires  Dirhams pour les prothèses dentaires  Dirhams pour les traitements ODF ( pour les enfants âgés de moins de 16 ans). 22/09/2018

18 Cas Particuliers Maternité Sur présentation de l’acte de naissance de l’enfant, qu’il soit né à domicile, en clinique ou à l’hôpital, l’Assureur verse à l’adhérent assuré une indemnité forfaitaire de 1500 Dirhams en cas d’accouchement simple et 2250 Dirhams en cas d’accouchement gémellaire. 22/09/2018

19 Cas Particuliers Les appareils orthopédiques ou de prothèse Donnent droit à remboursement en cas d’achat, renouvellement, transformation, ou réparation suite à un accord préalable de la CNOPS . 22/09/2018

20 Cas Particuliers Frais de transport et de garde du malade Le transport par ambulance d’un malade, prescrit par ordonnance, donne droit à remboursement tant à l’aller qu’au retour du domicile ou du lieu de l’accident à l’établissement hospitalier désigné jusqu’à concurrence de Dirhams par personne et par an . 22/09/2018

21 Cas Particuliers Cures thermales et vaccins   L’adhérent assuré a droit au remboursement au titre des cures thermales et des vaccins pour enfants âgés de moins de cinq ans dans la limite d’un plafond annuel de Dirhams par personne. 22/09/2018

22 Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale
Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale au Maroc   Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale à l’étranger Prises en charge pour les hospitalisations au Maroc ou à l’étranger   22/09/2018

23 Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale
Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale au Maroc   Remboursement au taux contractuel de la différence entre les frais engagés à concurrence du barème de la convention organisant les rapports entre la Fédération des Compagnies d’Assurances et le régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS conformément à son tarif des soins en tiers payant. 22/09/2018

24 Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale
Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale à l’étranger Remboursement au taux contractuel de la différence entre les frais engagés et le règlement effectué ou à effectuer par le régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS. 22/09/2018

25 Hospitalisation Médicale ou Chirurgicale
Prises en charge pour les hospitalisations au Maroc ou à l’étranger   les prises en charge pour les hospitalisations chirurgicales ou médicales au Maroc ou à l’Étranger sont délivrées sur présentation de l’avis favorable de la commission médicale du régime de mutualité de l’AMO géré par la CNOPS. Leur montant est déterminé sur la base du devis de l’établissement hospitalier et la somme prise ou à prendre en charge par le régime mutualiste de l’AMO géré par la CNOPS. 22/09/2018

26 L’adhésion à l’AMC 22/09/2018

27 Procédure d’Adhésion Pour adhérer à l’AMC, l’Adhérent Assuré doit remplir et signer son bulletin d’adhésion et l’envoyer à l’AOS 22/09/2018

28 L’Assureur doit être informée de tout événement pouvant modifier les informations suivantes :
 Le Numéro du Relevé d’Identité Bancaire  L’adresse  La situation familiale  En cas de mariage: fournir une copie de l’acte de mariage.  En cas de décès: fournir une copie de certificat de décès. 22/09/2018

29 La procédure de Gestion
22/09/2018

30 Procédure de Gestion Déclaration de maladie ou d’accident   En cas de maladie ou d’accident, l’adhérent assuré est tenu de remettre une copie de sa feuille de soins accompagnée des pièces constitutives à l’Association pour validation. Le quel dossier doit contenir : Son nom, prénom et adresse ; Son numéro d’adhésion ; Les nom, prénom et date de naissance de la personne soignée; La nature de la maladie ou les causes et circonstances de l’accident; Son relevé d’identité bancaire ; 22/09/2018

31 Procédure de Gestion Cas de Maternité   Pour bénéficier de l’indemnité prévue, l’adhérent assuré doit fournir un extrait d’acte de naissance du nouveau né(e). 22/09/2018

32 Procédure de Gestion Demande de Prise en Charge   Pour l’obtention d’une prise en charge complémentaire par rapport à la prise en charge délivrée par le régime mutualiste de base, l’adhérent assuré doit remettre ou transmettre à l’Assureur ou à l’intermédiaire gestionnaire, le devis de l’établissement hospitalier et la deuxième copie de la prise en charge délivrée par son régime mutualiste de base. 22/09/2018

33 Procédure de Gestion Réclamations ou complément d’informations
L’intermédiaire gestionnaire: Société LYAZIDI Conseil : 22 avenue Moulay Youssef, Rabat : 22/09/2018

34 Procédure de Gestion Règlement des Prestations   Le règlement est effectué à l’adhérent assuré, soit par chèque ou virement bancaire ou CCP, soit par mandat postal et ce dans délai maximum de Vingt et Un ( 21 ) jours qui commencent à courir à compter du lendemain de la réception par l’intermédiaire mandaté pour la gestion, de la copie du dossier et des pièces justificatives dûment validées par l’AOS. 22/09/2018

35 Antériorité L’antériorité de la maladie à la date d’entrée en vigueur de la convention ne peut être opposée à tout dossier pris en charge par le régime de l’AMO de la C N O P S. 22/09/2018

36 Exclusions    Ne donnent pas lieu à remboursement :  
Les produits alimentaires et les produits de régime ou de remplacement, les fortifiants, les eaux minérales et les produits de beauté.  Les objets à usage médical, tels que les thermomètres et les seringues.  Les frais de transport en dehors du Maroc ne sont pas garantis. Sont exclus de l’assurance maladie complémentaire tous les risques non pris en charge par la CNOPS.  22/09/2018