ENDOCRINOLOGIE.

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1 ENDOCRINOLOGIE

2 Généralités L’endocrinologie a vu le jour au milieu du 19ème siècle avec les travaux de Claude Bernard sur le foie endocrine(1855) et de Brown-Séquard sur l’ablation des surrénales(1856). De nombreux excès d’interprétation ont eu lieu depuis.

3 Quelques principes fondamentaux sont à définir:
- Il doit être trouvé la substance active(hormone) dans les cellules de la glande. - On doit retrouver les propriétés de cette substance dans le sang veineux afférent. - La substance active agit à distance.

4 - Les corrélations entre les différentes sécrétions internes sont très étroites, et la moindre thérapeutique hormonale réagit sur d’autres glandes endocrines. - Il n’y a aucune technique d’exploration valable pour l’ensemble du système endocrine. Chaque exploration sera particulière.

5 HYPOPHYSE

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8 Embryologie Elle est formée par la soudure de deux invaginations :
- l'infundibulum provenant du diencéphale (donne la posthypophyse) - la poche de Rathke provenant de la cavité orale (donne l'antéhypophyse) L'antéhypophyse se forme à partir d'un diverticule dorsal de la bouche primitive : cette ébauche est appelée la Poche de Rathke, constituée d'un feuillet antérieur (future antéhypophyse), d'un feuillet postérieur (future hypophyse intermédiaire), et d'une région centrale, la fente hypophysaire. La posthypophyse se forme à partir d'une projection du plancher du diencéphale, qui donnera l'hypothalamus et la posthypophyse, reliés par la tige pituitaire. Cette ébauche tend à se rapprocher de l'ébauche de l'antéhypophyse, puis fusionne avec elle durant la période fœtale.

9 Hypophyse L'hypophyse se trouve dans une cavité osseuse, la fosse hypophysaire qui se situe dans l'os sphénoïde. Elle est protégée par la selle turcique. Elle est reliée à une autre partie du cerveau appelée l'hypothalamus par une tige hypophysaire (également appelée tige pituitaire). Elle produit des hormones qui gèrent une large gamme de fonctions corporelles, dont les hormones trophiques qui stimulent les autres glandes endocrines. Cette fonction lui a valu de se faire appeler par les scientifiques « glande maîtresse » du corps, mais aujourd'hui on sait que l'hypophyse est régulée par les hormones (neuro-hormones) émises par l'hypothalamus.

10 Anatomie L'hypophyse est divisée en deux lobes : l'antéhypophyse (adénohypophyse) en avant, et la posthypophyse (neurohypophyse) en arrière. L'adénohypophyse dérive du plafond de la cavité buccale primitive tandis que la neurohypophyse est une extension de l'hypothalamus, relié à celui-ci par la tige pituitaire, et contient les axones de neurones dont les corps cellulaires se trouvent dans l'hypothalamus.

11 On peut également trouver entre l'antéhypophyse et la posthypophyse, une troisième structure, l'hypophyse intermédiaire, bien développée chez certaines espèces animales : chez l'humain, l'hypophyse intermédiaire est seulement visible en période fœtale et jusqu'à l'âge de dix ou vingt ans ; chez l'adulte, il subsiste quelques structures kystiques.

12 hormone de croissance (GH) prolactine
L'antéhypophyse (ou lobe antérieur) contient de nombreux types cellulaires différents qui sécrètent chacun une ou plusieurs des hormones suivantes : hormone de croissance (GH) prolactine hormone folliculo-stimulante (FSH) hormone lutéinisante (LH) thyréostimuline (TSH) hormone adrénocorticotrope (ACTH) mélanostimuline (MSH) et endorphines qui dérivent de l'ACTH par clivage enzymatique de cette hormone. et d'autres hormones. .

13 L'hypophyse est en relation avec l'hypothalamus et les relations sanguines entre les deux glandes se font par le biais du système vasculaire porte hypothalamohypophysaire, qui permet le transport des neurohormones sécrétées par l'hypothalamus.

14 La posthypophyse ou neurohypophyse (ou lobe postérieur) est en fait une projection de l'hypothalamus. C’est une agglomération d'axones projetés par les noyaux contenus dans l’hypothalamus.(ce sont des neurones). Ces neurones sont en contact avec des capillaires sanguins entrant par l'artère hypophysaire inférieure et sortant par la veine hypophysaire. Les axones vont sécréter dans ces capillaires sanguins le contenu des granules de sécrétion qu'ils contiennent, qui vont libérer les deux neurohormones qui sont sécrétées au niveau de la neurohypophyse, soit la vasopressine et l'ocytocine. Donc elle stocke seulement.

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17 Physiologie de l’antéhypophyse
On peut classer les fonctions antéhypophysaires sous 3 chefs principaux: - fonction de croissance, - fonction de régulation des différentes glandes endocrines, - fonction de régulation métabolique.

18 Hypothalamus

19 L’hypothalamus est situé sous le thalamus et constitué de plusieurs noyaux indépendant reliés à l’hypophyse par des rameaux nerveux.

20 Action sur la croissance
Les cellules éosinophiles du lobe antérieur sécrètent une hormone somatotrope qui excite directement la croissance sans mettre en jeu l’activité des autres glandes endocrines. C’est la STH(hormone somatotrope), isolée en 1944 par Li et Evans de l’hypophyse de bœuf. Elle augmente la synthèse des protéines, élève la glycémie, intensifie l’utilisation des lipides.

21 Action sur les glandes endocrines
Toutes les glandes endocrines reçoivent de l’hypophyse antérieure des hormones stimulantes(stimulines). L’activité de chacune des stimulines hypophysaires semble à son tour réglée par l’activité de la glande qu’elle excite: tout hyperfonctionnement endocrinien tend à inhiber la stimuline hypophysaire correspondante et inversement.

22 Action sur le métabolisme
L’action la plus intéressante de l’antéhypophyse sur la nutrition concerne le métabolisme des glucides. Si l’on pratique l’ablation du lobe antérieur de l’hypophyse chez un animal il fait des hypoglycémies très sévères, voire mortelles. Si l’on pratique des injections d’extraits d’hypophyse antérieure on obtient un diabète expérimental(diabète expérimental de Young).

23 Physiologie de la posthypophyse
Malgré sa structure histologique non habituelle pour une glande endocrine, la posthypophyse semble bien posséder des fonctions de sécrétion interne, ou plutôt de stockage des hormones fabriquées par les cellules de l’hypothalamus: - action sur la musculature lisse de l’utérus(ocytocine), - action sur le tonus vasculaire(vasopressine) - action sur la diurèse(hormone antidiurétique)

24 Physiologie de l’hypothalamus
L’excitation ou la destruction de la région thalamique reproduit un grand nombre des effets habituels rapportés à l’hypophyse. De plus l’hypothalamus, relié avec les autres parties du cerveau, constitue une sorte de carrefour où viennent se réfléchir les agressions d’origine psychique ou physique et d’où partent des incitations vers le système neurovégétatif et tout le système endocrinien.

25 Anatomie de l'hypothalamus
Situé à la base du cerveau sous le thalamus, l’hypothalamus est une glande divisée en plusieurs noyaux indépendants , eux- mêmes constitués d’un ensemble de cellules nerveuses. L’hypothalamus est relié à l’hypophyse, autre glande du cerveau, grâce à la tige pituitaire pour former l’axe hypothalamo-hypophysaire¹.

26 Rôle de l’hypothalamus
Il est impliqué dans de nombreuses fonctions de l’organisme telles que la température corporelle, la faim , la soif, les cycles du sommeil, le cycle menstruel féminin, le comportement sexuel ou les émotions.

27 Fonctionnement de l’hypothalamus
Fonctionnement de l’hypothalamus . Il agit comme un centre de contrôle réagissant en fonction de divers stimuli perçus : hormonaux, nerveux, sanguins, microbiens, humoraux, etc. En réponse à ces facteurs, l’hypothalamus synthétise différentes hormones qui vont agir soit directement sur les organes, soit sur l’hypophyse qui sécrétera à son tour d’ autres hormones.

28 Fabrication des RF L'hypothalamus produit des releasing factor , donc des facteurs stimulants qui agissent sur l'hypophyse, laquelle stimule d'autres glandes de l'organisme (comme la thyroïde, la surrénale, les ovaires, etc.). - Le CRF qui contrôle la fabrication d'ACTH qui va stimuler la glande surrénale . - Le TRH qui contrôle la fabrication de TSH (thyréostimuline) qui stimule la thyroïde . - Le GnRH (aussi appelé le FL-RF) qui contrôle la fabrication de FSH et de LH (aussi appelées les gonadotrophines) qui stimulent les ovaires . - Le GH-RIH qui contrôle la fabrication de STH (hormone somatotrope) qui stimule le cartilage de conjugaison responsable de la croissance. - La dopamine enfin qui est une hormone fabriquée par l'hypothalamus mais aussi par certaines zones du cerveau. Cette hormone sert de base à la fabrication de prolactine (hormone qui stimule la glande mammaire, donc la production de lait chez la femme qui vient d'accoucher), et de catécholamines par la glande surrénale, encore elle !

29 Fabrication d'hormones
L'hypothalamus fabrique deux hormones qui seront stockées dans l'hypophyse puis libérées dans le sang à la demande : l'hormone antidiurétique qui récupère la plupart de l'eau filtrée par le rein à partir du sang, L'ocytocine qui stimule l'utérus et lui permet de se contracter durant l'accouchement.

30 Sécrétion d’hormones . L’hypothalamus sécrète deux hormones qui seront ensuite libérées par l’hypophyse dans le sang : La vasopressine, hormone antidiurétique, qui agit au niveau des reins pour limiter les pertes en eau L’ocytocine, qui stimule les contractions de l’utérus lors de l’ accouchement , ainsi que les glandes mammaires pour l’ allaitement L’hypothalamus synthétise également partiellement la dopamine, précurseur de la prolactine et des catécholamines (dont l’adrénaline et la noradrénaline).

31 Compte tenu de la relation entre l’hypothalamus et l’hypophyse, leurs pathologies sont étroitement liées et se traduisent par un dysfonctionnement du système hormonal². Tumeur . L’hypothalamus peut être atteint d’une tumeur, entraînant l’arrêt des sécrétions hypothalamiques puis hypophysaires. Les symptômes se traduisent en fonction de la taille de la tumeur (céphalées, troubles du champ visuel, troubles neurologiques) et du déficit hormonal (fatigue , pâleur, absence de règles). Syndrome hypothalamique . Un dérèglement du système hypothalamique peut affecter différentes fonctions de l’organisme telles que la régulation de la température interne, la perturbation de la soif et de la faim (5).

32 Vie végétative L'hypothalamus a une action sur de nombreux organes du corps comme le cœur, les intestins, les poumons, en régulant de loin leur activité. Par exemple, la nuit, la respiration et le cœur vont se ralentir. En revanche, durant la journée, au moment des repas, les intestins vont se mettre en activité. C'est ce qu'on appelle le système nerveux végétatif auquel l'hypothalamus participe. La régulation des grandes fonctions vitales La faim, la soif, la température sont directement sous le contrôle de l'hypothalamus. C'est donc une sorte d'horloge interne, de régulation inconsciente de toute notre vie.

33 L'antéhypophyse sécrète un certain nombre d'hormones :
L' hormone de croissance : STH (ou GH) ; Les stimulines hypophysaires : TSH, ACTH, FSH-LH; La prolactine. La posthypophyse sécrète : L'hormone antidiurétique ADH ; L'ocytocine Le lobe intermédiaire sécrète : La mélanostimuline MSH

34 Les hormones antéhypophysaires
L'HORMONE SOMATOTROPE DITE "DE CROISSANCE" STH ou GH a de multiples actions , et agit par l'intermédiaire des "somatomédine" sur la croissance du squelette . Elle stimule le métabolisme des glucides (elle est hyperglycémiante), des protéines (dont elle favorise la synthèse), et des lipides (dont elle favorise la dégradation).

35 LES STIMULINES HYPOPHYSAIRES
- La TSH est l'hormone thyréotrope , qui stimule la production des hormones thyroïdiennes T3 et T4 - L'ACTH : L'adréno-cortico-trophic hormone ou hormone corticotrope(corticostimuline ) sécrétée par le lobe antérieur de l'hypophyse stimule la sécrétion de cortisone, d'hydrocortisone et d'androgènes par la cortico-surrénale, à condition que celle-ci soit saine. L'ACTH est utilisé en thérapeutique pour subvenir à une insuffisance hypophysaire ou cortico-surrénalienne (Synacthène ). - La FSH-LH : La FSH, hormone gonadotrope , entraîne la maturation des spermatozoïdes chez l'homme. Chez la femme, elle permet la maturation du follicule de De Graaf et le rend sensible à LH. - La LH , hormone lutéinisante , favorise la synthèse des stéroïdes testiculaires chez l'homme. Chez la femme, elle a une action complexe sur l'ovaire. Sous l'influence de la LH , le follicule donne des oestrogènes. Le corps jaune donne de la progestérone. Cette sécrétion augmente si on stimule le corps jaune par la LH. - La prolactine ou LTH : Cette hormone entretient la lactation. L'hypothalamus a une action inhibitrice sur les cellules à prolactine.

36 Les hormones de la posthypophyse
La posthypophyse stocke des hormones qui sont en réalité sécrétées par l'hypothalamus : L'hormone antidiurétique ou ADH (vasopressine ):  Cette hormone a une activité antidiurétique et de rétention d'eau ; L'ocytocine : elle agit au cours de l'accouchement en déclenchant la contraction utérine. Elle permet également l'éjection du lait lors de l'allaitement.

37 Les hormones de la zone intermédiaire
La zone intermédiaire de l'hypophyse sécrète la MSH , mélanostimuline ; la MSH augmente la synthèse de la mélanine, qui est le pigment de la peau.  L'hypothalamus sécrète le MIF qui inhibe la production de MSH.

38 L’hypophyse est une petite glande située dans une loge osseuse (la selle turcique) reliée à une structure neuronale, l’hypothalamus, par la tige pituitaire. Les faisceaux internes des nerfs optiques se croisent au-dessus de l’hypophyse. Cette dernière est souvent décrite comme le « chef d’orchestre » des principales autres glandes endocrines. Ces rappels succincts permettent d’expliquer simplement les principales manifestations cliniques des maladies hypophysaires.

39 Syndromes hypophysaires
On distingue à la fois des syndromes d’hyperfonctionnement et des syndromes d’hypofonctionnement. Comme hyper: acromégalie et gigantisme. Comme hypo: nanisme et infantilisme

40 Un angle endocrinien : la principale pathologie hypophysaire, qui sera la seule abordée ici, est l’adénome, tumeur bénigne, qui peut être sécrétant ou non. Il peut donc y avoir un syndrome d’hypersécrétion ainsi que des déficits sécrétoires (liés à la destruction du tissu hypophysaire par l’adénome ou par les processus thérapeutiques) Un angle tumoral : les adénomes, tumeurs peu agressives, se développent préférentiellement vers le haut, et la principale complication « mécanique », liée à ce développement tumoral, va être le retentissement sur les voies optiques.

41 Adénomes de l’hypophyse

42 Signes cliniques des différents types d’adénome hypophysaire
- Prolactinome : - Chez la femme : troubles des cycles, aménorrhée, galactorrhée . - Chez l’homme : troubles de la libido, de la fonction sexuelle, gynécomastie. - Maladie de Cushing Prise de poids, obésité facio-tronculaire, vergetures pourpres, « bosse de bison », amyotrophie, fragilité cutanée Diabète, HTA, hypokaliémie Troubles neuropsychiques, dépression. - Acromégalie - Chez l’enfant : gigantisme - Chez l’adulte : modifications morphologiques : prognathisme, épaississement des traits, « bosses » frontales, céphalées, douleurs articulaires, élargissement des mains et des pieds (nécessitant élargissement bagues/alliance, changement de pointure de chaussures…)

43 Adénome thyréotrope Exceptionnel, il se manifeste par une hyperthyroïdie «de type central », c’est-à-dire associant sur le plan biologique élévation de la T4L avec une TSH normale ou modérément élevée. L’hyperthyroïdie n’a pas de caractéristique particulière sur le plan clinique mais s’associe à un goitre. Un certain nombre de diagnostics différentiels sont à évoquer (résistance aux hormones thyroïdiennes), avant de retenir ce diagnostic compte tenu de son extrême rareté.

44 Acromégalie - Chez l’enfant : gigantisme - Chez l’adulte : modifications morphologiques : prognathisme, épaississement des traits, « bosses » frontales, céphalées, douleurs articulaires, élargissement des mains et des pieds (nécessitant élargissement bagues/alliance, changement de pointure de chaussures…)

45 Que faire devant une pathologie hypophysaire?
Une radio simple du crâne face et profil permet de voir certaines manifestations extra tumorales: attaque du plancher de la selle turcique, élargissement de la selle turcique, refoulement des tissus au-dessus.

46 Une imagerie par IRM, si possible dans un centre ayant une expérience importante de la pathologie hypophysaire car la qualité de la réalisation et de l’interprétation de cet examen initial sont souvent déterminantes dans la décision thérapeutique. Cet examen permettra: - d’affirmer l’adénome, - d’éliminer un certain nombre de diagnostics, - de préciser l’extension de la tumeur vers le chiasma optique et sur les côtés, vers les sinus caverneux, information essentielle lors de la discussion d’une éventuelle indication opératoire.

47 Un bilan biologique complet avec des dosages hormonaux,
Un champ visuel le plus vite possible à la recherche de troubles. Cet examen est essentiel même en cas de tumeur modérée.

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49 Les tumeurs sont essentiellement des adénomes, et il y en a plusieurs variétés selon les cellules atteintes.(80 pour cent) Plus rarement des cranio pharyngiomes développés au-dessus de la selle turcique.

50 Dans les deux cas des signes de compression du chiasma optique peuvent exister et sont souvent le signal d’alerte. Signes cliniques de la compression: - maux de tête bitemporaux - troubles du champ visuel: la personne ne voit plus dans le champ temporal et en haut, car la compression vient d’en bas.

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52 Acromégalie Acromégalie apparaissant avant la puberté
Chez l’enfant, tant que les cartilages ne sont pas soudés, l’excès d’hormone de croissance s’accompagne d’une croissance excessive et rapide de l’ensemble du corps (gigantisme). C’est en général après la puberté que la croissance s’arrête. Les enfants atteints sont alors anormalement grands, plus de 2 mètres pour les garçons à la fin de l’adolescence. D’autres signes d’acromégalie peuvent également se manifester comme des complications cardiovasculaires et des douleurs aux articulations. On parle alors d’acromégalo-gigantisme.

53 Les manifestations liées à l’excès d’hormone de croissance
Chez l’adulte, la maladie se manifeste très progressivement par une augmentation du volume du visage et des extrémités. Les mains et les pieds s’élargissent, le crâne s’épaissit. Il devient alors difficile d’enlever les bagues, la pointure des chaussures ainsi que la taille des chapeaux augmentent. Souvent, ces changements ne sont visibles qu’en comparant avec d’anciennes photos.

54 A terme, le visage prend un aspect typique :
élargissement du nez, front semblant bas et ridé avec les arcades sourcilières et les pommettes saillantes, lèvres épaissies, menton saillant en avant (prognathe), dents écartées, voix rauque et grave.

55 Le développement d’un adénome dans l’hypophyse peut être à l’origine d’un certain nombre de symptômes. Ils sont liés à la présence de l’adénome dans l’hypophyse qui, en grossissant, exerce une pression sur le cerveau. Cette pression peut s’accompagner : de maux de tête (céphalées) résistants aux traitements, d’une diminution de la vision, d’une diminution de la production de certaines hormones.: hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne

56 Par ailleurs, une diminution du taux d’hormones sexuelles peut également être observée.
- Chez les femmes, cette diminution peut se manifester par des troubles des règles (aménorrhée, allongement du cycle…). - Chez les hommes, cette diminution peut se manifester par une impuissance et une infertilité. Aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ces différents troubles hormonaux sont souvent responsables d’une baisse de la libido.

57 Hyperprolactinémie Symptôme fréquent, aux multiples causes.
Se manifeste d’emblée par une galactorrhée(écoulement laiteux des seins). - Chez la femme il s’y associe une aménorrhée ou oligoménorrée, une anovulation et une stérilité. - Chez l’homme une baisse de la libido, une impuissance, une diminution de la fréquence du rasage et une asthénie. Les hommes sont souvent vus plus tardivement que les femmes.

58 Causes de l’Hyperprolactinémie
- Physiologiques: stress, grossesse, lactation. - Médicamenteuses: antipsychotiques(sulpiride), antidépresseurs, antiémétiques, méthyldopa(utilisée dans le traitement du Parkinson), œstrogènes(dans la pilule contraceptive) - Pathologiques: tumeurs hypophysaires, certaines hypothyroïdies.

59 Diagnostic d’Hyperprolactinémie
Le taux normal de prolactine dans le sang se situe en dessous de 360 mU par litre. Pendant la grossesse ce taux peut monter à Entre 360 et 1000 ces taux ont toutes les chances d’être liés au stress. Entre 1000 et 4000 il s’agit de micro adénome de l’hypophyse. Au dessus de 4000 il s’agit de gros adénomes.

60 Maladie de Cushing Prise de poids, obésité facio-tronculaire, vergetures pourpres, « bosse de bison », amyotrophie, fragilité cutanée Diabète, HTA, hypokaliémie Troubles neuropsychiques, dépression.

61 Syndrome de Cushing Il y a plusieurs causes :
On a vu le rôle des corticoïdes de synthèse, qui sont une cause très fréquente, mais en quelque sorte prévisible, voire attendue, de syndrome de Cushing (iatrogène). Il y a aussi plusieurs circonstances pathologiques qui peuvent survenir spontanément et être à l’origine d’une sécrétion excessive de cortisol, par une ou deux surrénales, et donc entraîner un syndrome de Cushing endogène

62 Mécanisme La sécrétion du cortisol est normalement contrôlée par une hormone, l’ACTH  ou hormone en provenance de l'hypophyse d’où elle est sécrétée par des cellules spécialisées : les cellules corticotropes. Il arrive qu’un adénome, une tumeur bénigne, se développe dans l'hypophyse à partir de cellules corticotropes (adénome corticotrope). L’ACTH est alors sécrétée en excès, entraînant – automatiquement – une hypersécrétion parallèle de cortisol par les deux surrénales qui deviennent elles-mêmes hypertrophiées (ou hyperplasiques). Cette situation correspond à ce qu’on appelle la maladie de Cushing.

63 Il arrive que des tumeurs, développées en dehors de l’hypophyse, se mettent à sécréter de l’ACTH. En conséquence directe, les deux surrénales vont sécréter un excès de cortisol. Le plus souvent, il s’agit de tumeurs retrouvées dans le poumon, qui peuvent être bénignes ou malignes. Cette situation correspond à ce qu’on appelle le syndrome de Cushing par sécrétion ectopique d’ACTH (ou syndrome de Cushing paranéoplasique). Enfin, des tumeurs de la surrénale peuvent se développer spontanément et sécréter un excès de cortisol. Ces tumeurs sont le plus souvent unilatérales, et bénignes (adénomes). Mais certaines sont malignes. (

64 On évoquera naturellement l’existence d’un syndrome de Cushing lorsqu’un patient présente les manifestations cliniques provoquées par une exposition prolongée à un excès de glucocorticoïdes. Ces manifestations sont nombreuses et variées: Deux des signes les plus caractéristiques et les plus constants sont la prise de poids et la modification morphologique (changement d’apparence) du patient : une anomalie de répartition des graisses entraîne ce que l’on appelle l’obésité facio-tronculaire (l’obésité est localisée à la partie haute du corps, au niveau du tronc et en particulier du visage qui devient arrondi, bouffi, et rouge). Cette anomalie est « acquise » (elle est apparue récemment), et il est important de l’authentifier par la comparaison avec des photos antérieures.

65 Amincissement de la peau, avec des vergetures souvent pourpres et larges sur le ventre, des ecchymoses (bleus, souvent sur les membres) traduisant la fragilité vasculaire, des retards à la cicatrisation des plaies et/ou des ulcères, des mycoses (infections par des champignons) unguéales (au niveau des ongles) et/ou cutanées (au niveau de la peau) et/ ou muqueuses (comme une mycose vaginale) Fatigabilité musculaire (difficulté à se relever, à monter les escaliers,… par perte de force dans les cuisses) Ostéoporose, fractures (tassements vertébraux, fractures « de fatigue » des pieds, fractures de côtes,…) Hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie (excès de cholestérol et/ou de triglycérides) Tendance aux infections Tendance aux thromboses veineuses (phlébites, embolie pulmonaire) (caillot de sang dans une veine) Troubles du système nerveux central : troubles du sommeil, anxiété, confusion, difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression, … Diminution de l’activité sexuelle chez l’homme Acné, hirsutisme (augmentation de la pilosité), troubles des règles, infertilité chez la femme

66 Traitement chirurgical
La « voie » transsphénoidale indique le chemin emprunté par le chirurgien pour atteindre l’hypophyse afin de retirer l’adénome responsable de la maladie de Cushing. Le chirurgien passe par les cavités nasales, de telle sorte qu’il atteint la face antérieure de l’hypophyse, sans passer par le cerveau. Pour ce faire, soit il procède à une incision sous labiale (sous la lèvre supérieure), soit il passe par une narine. L’opération, sous anesthésie générale, dure environ une heure, voire moins. Dans tous les cas cette chirurgie ne laisse aucune cicatrice… Idéalement, le chirurgien enlève l’adénome de façon sélective (en respectant le reste de l’hypophyse). Lorsque l’adénome n’est pas visualisé pendant l’intervention, le chirurgien peut être amené à faire une hypophysectomie partielle qui va de l’hémi-hypophysectomie emportant une moitié latérale de l’hypophyse ou encore les 2 tiers inférieurs de l’hypophyse à une hypophysectomie totale.

67 Hypopituitarisme C'est une maladie rare qui est due à la diminution de la sécrétion des hormones fabriquées par l'hypothalamus et l'hypophyse. C'est donc un maladie de ce qu'on appelle l'axe hypothalamohypophysaire.

68 LES CAUSES Il peut s'agir d'une tumeur, soit de l'hypophyse , soit de l'hypothalamus . Ou bien d'une irradiation lors d'un traitement donné pour une tumeur de la région du cerveau. Ou encore d'une destruction de l'hypophyse par une mauvaise vascularisation au cours de l'accouchement, et qu'on appelle le syndrome de Sheehan .

69 LES MANIFESTATIONS Elles dépendent du type d'hormone secrétée en moindre quantité et de la cause qui en est à l'origine. La personne est pâle, assez fatiguée, ralentie intellectuellement, frileuse. Elle perd ses caractères sexuels secondaires (poils, coloration des mamelons) et sa libido disparaît. Sa peau est froide et amincie, elle perd ses cheveux. Si c'est une femme, elle a des troubles des règles qui finissent par disparaître. Son coeur se ralentit, sa tension chute. Si c'est un enfant, il va cesser de grandir et s'il est en pleine puberté, celle-ci va s'arrêter. Dans certains cas (tumeurs de l'hypophyse en particulier) ce sont les troubles visuels qui vont alerter : perte progressive du champ visuel . Tous ces troubles sont progressifs mais croissants. Ils sont suffisamment marqués pour finir par alerter. Ce sont le bilan sanguin et l'IRM qui feront le diagnostic.

70 Nanisme hypophysaire Le nanisme pituitaire est l’ensemble des changements qui se produisent en raison d’une déficience de la sécrétion ou de l’action de l’hormone de croissance (GH). L’hormone de croissance (GH) est synthétisée par l’hypophyse. Cette hormone agit comme un stimulateur de croissance par la stimulation d’autres substances (telles que les somatomédines ou IGF-I) qui agissent sur plusieurs phénomènes impliqués dans la croissance de tous les organes et tissus.

71 Donc, le manque de GH dans l’enfance donne une taille inférieure à la hauteur normale à l’âge adulte, il est donc appelé nanisme hypophysaire ou retard de croissance d’origine hypophysaire. Chez les adultes, l’absence de cette hormone ne conditionne pas de modification de la taille de la personne. L’hormone GH est régulée (stimulée) par une hormone fabriquée par l’hypothalamus, la GHRH.

72 Causes Il y a beaucoup de causes susceptibles de provoquer un déficit de la sécrétion de GH et certainement un nanisme. Ceux-ci comprennent: * Génétiques: défauts entraînant un déficit hypophysaire (hypophyse dysgénésie). * Des altérations génétiques qui inactivent le gène du récepteur de la GH. Dans ces cas, la sécrétion d’hormones est normale, mais le GH est incapable d’exercer son action biologique. * Les tumeurs sont la cause la plus commune, et en particulier craniopharyngiome? * Traumatisme à la naissance, des manœuvres obstétricales. * Infections. * Rayonnement sur la zone de l’hypophyse et de l’hypothalamus lors de traitements tumoraux.

73 Symptômes du nanisme Les manifestations cliniques varient en fonction de la cause et de l’âge auquel les carences GH se posent. Dans la petite enfance le garçon peut avoir un petit pénis (micro pénis) et l’absence de testicules dans le scrotum (cryptorchidie) avec des épisodes de diminution de la glycémie. Des problèmes similaires se produisent chez les femmes, à l’exception des anomalies génitales. C’est un nanisme harmonieux: petite tête ronde, épaules et hanches étroites, musculature frêle, dentition retardée, peau mince et absence de soudure des cartilages de conjugaison, atrophie des organes génitaux. Intelligent mais très puéril. Tous les signes s’accentuent avec l’âge.

74 Traitement Il sera nécessaire de pratiquer quotidiennement des injections sous-cutanées d’hormone de croissance pour établir une croissance harmonieuse, mais le retard de tous les signes déjà décrits restera.

75 Syndrome adiposo génital

76 Symptômes Il s’agit d’une obésité tronculaire: intéressant le tronc et la racine des membres, épargnant les extrémités et le visage; la finesse des traits et la normalité des mains forment un curieux contraste avec l’obésité. De plus il y a raréfaction de la pilosité et finesse des téguments. Chez l’enfant existe un infantilisme génital. Chez l’adulte une insuffisance génitale.

77 Diabète insipide Le diabète insipide est une maladie dans laquelle les reins sont incapables de conserver l’eau. Causes du diabète insipide Le diabète insipide (DI) est une maladie rare qui se produit lorsque les reins sont incapables de conserver l’eau quand ils filtrent le sang. La quantité d’eau retenue est commandée par l’hormone antidiurétique (ADH), également appelée vasopressine. L’ADH est une hormone produite dans la région de l’hypothalamus. Elle est stockée et libérée par l’hypophyse.

78 Le diabète insipide est appelé aussi diabète insipide central
Le diabète insipide  est appelé aussi diabète insipide central. Lorsque le diabète insipide est causé par une défaillance des reins à répondre à l’ADH, l’état est appelé diabète insipide néphrogénique. Le diabète insipide central peut être causé par des lésions de l’hypothalamus ou de l’hypophyse en raison de: * traumatismes crâniens * infections * perte de l’apport sanguin à la glande * chirurgie * tumeur

79 Le diabète insipide néphrogénique implique un défaut dans les parties du rein à réabsorber l’eau qui retourne dans la circulation sanguine. Il se produit moins souvent que le diabète insipide  central. Le diabète insipide néphrogénique peut se produire comme une maladie héréditaire dans laquelle les enfants reçoivent de leurs mères le gène anormal qui cause la maladie. Le diabète insipide néphrogénique peut aussi être causée par: * Certains médicaments (tels que le lithium utilisé dans les maladies mentales, l’amphotéricine B, et la déméclocycline) * Des niveaux élevés de calcium dans le sang (hypercalcémie) * Les maladies du rein (telles que la maladie polykystique des reins)

80 Signes et symptômes Polyurie-Polydipsie
Le patient présente des signes d'un diabète. Il boit sans cesse (polydipsie) (surtout de l'eau fraîche ou glacée), parfois même la nuit et n'arrive jamais à étancher sa soif. Cliniquement, la maladie se manifeste de manière brutale ou rapidement progressive, par une polyurie qui peut atteindre 8 à 10 litres par jour. Ces urines, peu concentrées, ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni éléments anormaux.

81 Une épreuve de la soif est souvent pratiquée(en milieu hospitalié)
Une épreuve de la soif est souvent pratiquée(en milieu hospitalié). Mais l’intensité de la soif est telle que la personne peut boire n’importe quoi, y compris de l’alcool ou ses urines. Et si l’on prive le sujet de boissons des troubles graves peuvent apparaître: respiration accélérée, angoisses, malaises, tachycardie, élévation de la température…Le test doit être interrompu rapidement.

82 En dehors de ces symptômes, l’état général est bon, l’examen du sujet est totalement négatif. Le trouble peut être bien toléré de nombreuses années. Pour éliminer un diagnostic de Potomanie(névrose de la soif) on peut avoir recours au test avec injection d’extrait post hypophysaire. Vingt minutes après l’injection ou la prise nasale les deux symptômes diminuent et disparaissent.

83 Traitement du diabète insipide
Pour le diabète insipide central, le traitement hormonal substitutif consiste à donner à l'organisme une hormone de synthèse à la place de l'hormone naturelle manquante. Le traitement dure le temps du déficit en cas de diabète insipide transitoire (dans les suites d'une chirurgie hypophysaire ou lors de la grossesse) mais dans la plupart des cas, il est donné à vie. Une seule molécule est disponible : il s'agit de la desmopressine ou DDAVP (Minirin) qui agit sur le récepteur rénal naturel de l'hormone antidiurétique. Elle peut être administrée sous différentes formes :comprimés, soluté nasal, spray nasal et solution injectable.

84 Pour le diabète insipide néphrogénique, le traitement hormonal substitutif n'a pas d'effet.
Il s'agira surtout de traiter la maladie rénale ou d'arrêter le médicament à l'origine du déficit de concentration de l'urine. En cas de maladie génétique, les médicaments visent à diminuer la gravité des symptômes et d'éviter les déshydratations.

85 Dans d'autres cas, le diabète insipide peut être due à un manque d'activité de la Vasopressine dans le rein (diabète insipide néphrogénique). La vasopressine est normalement stockée mais elle n’agit pas sur le rein, la maladie ne peut pas être corrigée par l'administration exogène de l'ADH, et le patient doit prendre d'énormes quantités d'eau. En prenant des diurétiques et en limitant la consommation de sodium dans le régime alimentaire on peut améliorer son état.

86 - Les diurétiques sont en mesure d'augmenter la prise de conscience des tubules rénaux à l'action de la vasopressine. Les diurétiques thiazidiques. Ces médicaments exercent un effet bénéfique, notamment paradoxal, dans le traitement du diabète insipide. Ils sont utiles pour réduire la quantité d'urine excrétée. - D’autres produits ont une action bénéfique: le tégrétol(antiépileptique). - Un régime pauvre en sodium peut aider à réduire la quantité d’eau perdue dans l’urine.

87 La thyroïde

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91 La thyroïde est une glande en forme de papillon située au milieu du cou en avant de la trachée. "Formée de deux lobes situés de part et d'autre de la trachée en dessous du larynx, elle produit des hormones libérées dans le sang qui permettent de réguler le fonctionnement de nombreux organes (température corporelle, sudation, fréquence cardiaque, sommeil, nervosité, poids…)". Ces hormones sont la T3(triiodothyronine) et la T4(thyroxine). La thyroïde sécrète surtout de la T3(85%). La synthèse de ces hormones est régulée par deux structures situées dans le cerveau (l'hypophyse et l'hypothalamus) via une autre hormone, la TSH(thyréo stimuline-hormone) Mais ce chef d'orchestre est parfois victime de troubles, dont certains nécessitent une prise en charge médicamenteuse ou chirurgicale.

92 Quels examens pour la thyroïde ?
La palpation du cou . C'est le premier examen, le plus simple et le plus direct, pour apprécier les caractéristiques de la glande thyroïde et déceler éventuellement un goitre ou des nodules. Les examens biologiques (dosage de T3,T4 et TSH) par une prise de sang permettent de déceler d'éventuelles anomalies dans leur production. L'échographie du cou permet d'en savoir plus sur les éventuels nodules présents : nombre, dimensions, contenu solide ou liquide, autres caractéristiques… Elle permet en outre d'examiner les chaînes ganglionnaires du cou.

93 Métabolisme L’iode est indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Il est apporté par l’alimentation sous forme d’iodure, I– ou d’iodate IO3– qui sont absorbés par le tube digestif. On trouve dans le plasma des concentrations de 2 à 4 microgrammes d’iode minéral par litre. Mais la concentration totale d’iode dans le plasma, représentée pour l’essentiel par l’iode des hormones thyroïdiennes, surtout la thyroxine, est de 40 à 80 microgrammes par litre. Un apport d’iode en quantité suffisante dans l’alimentation est nécessaire pour éviter les hypothyroïdies chez l’adulte et surtout chez l’enfant. Pour un adulte, un apport quotidien de 100 à 150 microgrammes est conseillé. Lorsque l’élimination urinaire d’iode est inférieure à 50 microgrammes par gramme de créatinine, il y a risque de déficience et lorsqu’elle est inférieure à 25 microgrammes la déficience peut être considérée comme certaine.

94 Les T3 et les T4 sont des hormones "fabriquées" directement par la thyroïde, avec l'iode et de la thyropéroxydase et envoyées dans l'organisme à l'aide de la thyroglobuline. La T4 circulant dans l'organisme est intégralement produite par la thyroïde. 

95 Teneur en iode en microgrammes pour 100 g
Huile de foie de morue 838 Aiglefin (le fameux haddock lorsqu'il est fumé) 318 Saumon 245 Morue 143 Langoustines 130 Homard 102 Coquillages 78 Huîtres 57

96 60 à 75 % de la T3 utilisée par l'organisme provient directement de la T4. Le pourcentage restant des T3, provient de la production directe de la thyroïde. Le foie est l'organe qui convertit le plus de T4 en T3. Donc en cas de problème hépatique, on peut quelque fois se retrouver avec un manque ou un trop d'hormones T3.  Les intestins, les reins, mais aussi tous les tissus peuvent convertir, en fonction de leur besoin, la T4 en T3. Lorsqu'il existe un manque de T3, on peut le combler avec la prise de Cynomel, du Téatrois (TA3) ou de l'Euthyral et/ou en traitant le problème hépatique surtout puisque c'est le plus gros apport de T3. Si le manque de conversion de T3 ne peut être expliquée par le bilan hépatique, alors il faut aussi contrôler la fonction rénale et intestinale.

97 La T4 doit être en quantité suffisante car elle sert également à la fabrication des hormones T1 et T2 qui elles servent à fixer l'iode dans la thyroïde. L'iode étant le carburant de la thyroïde. Le manque d'iode pouvant être à l'origine d'une hypothyroïdie. Les T3 sont très importantes au contraire de ce que disent toujours les médecins, car c'est l'hormone qui est réellement active. Elle aide le coeur à travailler, mais aussi le cerveau, les muscles, le système nerveux central,... Les T3 sont très importantes d'ailleurs dans le développement du foetus. Un manque de ces hormones peut entraîner de graves malformations : cardiaques, du cerveau, du squelette, des muscles, du système nerveux central,....

98 le fonctionnement hyper/hypo
La TSH est l'hormone de l'hypophyse. Lorsqu'il n'y a pas assez d'hormones thyroïdiennes T3 ou T4 dans l'organisme, l'hypophyse envoie des signaux à la thyroïde pour lui dire qu'elle doit travailler. Tous ces signaux correspondent au chiffre de la TSH qui sera alors élevée. Plus l'hypophyse envoie de signaux plus la TSH est élevée = hypothyroïdie. A l'inverse quand la thyroïde travaille trop, l'hypophyse n'envoie pas de signaux et donc la TSH descend = hyperthyroïdie. Donc :  hyperthyroïdie = TSH basse - T3 et T4 hautes hypothyroïdie = TSH haute - T3 et T4 basses. Evolution de la TSH et de la T4 en fonction de l'âge, de la naissance à l'âge adulte. 

99 Synthèse des hormones thyroïdiennes
La synthèse des hormones thyroïdiennes comporte plusieurs étapes  Captation de l’iode L’iode sous forme d’iodure est capté préférentiellement par la thyroïde. L’iodure est parallèlement éliminé par le rein. Sa clearance plasmatique totale résultant de sa fixation thyroïdienne et de son élimination rénale est d’environ 45 à 60 ml/mn, ce qui correspond à une demi-vie d’environ 5 heures. Ces résultats ont été obtenus avec un apport physiologique d’iodure.  Fixation de l’iode sur les groupes tyrosyl de la thyroglobuline L’iodure, qui arrive dans la colloïde, partie centrale du follicule thyroïdien est activé par la peroxydase thyroïdienne ou thyroperoxydase,

100 Couplage Un résidu de monoiodotyrosine et un résidu de diiodotyrosine se combinent pour former la triiodothyronine, T3, et deux résidus de diiodotyrosine pour former la tétraiodothyronine ou thyroxine, T4. T3 et T4 sont fixées à la thyroglobuline. En cas de déficience en iode il y a augmentation relative de la synthèse de T3 par rapport à T4.

101  Stockage L’ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde.  Libération Après son passage de la colloïde dans la cellule épithéliale, la thyroglobuline est hydrolysée par des enzymes protéolytiques libérant ainsi les hormones thyroïdiennes T3 et T4 qui sont ensuite sécrétées dans le plasma. La DIT et la MIT, ainsi libérées par hydrolyse de la thyroglobuline sont en grande partie désiodées dans la cellule épithéliale et l’iodure récupéré pour une nouvelle synthèse hormonale. Ces étapes, notamment la libération, sont activées par la TSH dont la sécrétion est freinée par les hormones thyroïdiennes

102 Captation tissulaire et transformation de T4 en T3
La T4 et la T3 sous forme libre sont captées par les tissus par des mécanismes mal connus. Dans les tissus, notamment le foie, la T4 peut être transformée en T3 qui est la véritable molécule active, ou transformée en rT3 (reverse triiodothyronine dépourvue d’activité thyromimétique). La transformation de T4 en T3 est assurée par une enzyme l’iodothyronine 5′-désiodase En principe, les hormones thyroïdiennes ne traversent pas la barrière placentaire.

103 En MTC La TSH, produite par l’axe hypothalamohypophysaire situé dans le cerveau, est en rapport direct avec la glande pinéale, elle-même en relation à la lumière et à l’ensoleillement. Elle va donc suivre les variations du yin et du yang annuelles.

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105 Autres examens La ponction cytologique. Ce geste peu douloureux (?)et sans danger(?) (souvent effectué sous contrôle échographique) consiste à prélever des cellules dans un nodule avec une aiguille fine. Le produit de la ponction est ensuite étalé sur des lames de verre pour analyse au microscope. La scintigraphie consiste en l'injection par voie intraveineuse d'un produit radioactif (isotope de technétium ou iode). Le patient est ensuite allongé sur le dos et une caméra est placée au-dessus de lui. Cela va permettre de détecter les rayonnements émis par le produit radioactif et ainsi de distinguer des nodules "chauds" ou "froids", selon qu'ils fixent ou non l'isotope radioactif injecté.

106 L'influence de la glande thyroïde sur l'organisme est majeure
L'influence de la glande thyroïde sur l'organisme est majeure. Le rôle de cet organe en forme de papillon situé à la base du cou (sous la pomme d'Adam) est de réguler le métabolisme des cellules de notre corps. Elle détermine donc la vitesse du « moteur » de nos cellules et de nos organes.  Lorsque la thyroïde s'emballe dans sa production d'hormones, le corps en fait tout autant dans sa combustion d'énergie, faisant tourner plusieurs fonctions vitales à plein régime. C'est ce qu'on appelle l'hyperthyroïdie. Lorsque la glande fonctionne au ralenti, qu'elle ne produit pas assez d'hormones, il s'agit d'hypothyroïdie.

107 La production de T3 et de T4 est stimulée par la TSH,( stimuline hypophysaire).
La TSH a un pic de sécrétion vers 20h et durant la nuit.(marée énergétique) Les hormones thyroïdiennes exercent un rétrocontrôle négatif sur la production de TSH: dans l’hyperthyroïdie où T3 et T4 sont élevés la sécrétion de TSH est inhibée; dans l’hypothyroïdie, le taux de TSH est élevé L’antéhypophyse est très sensible à des variations mêmes mineures du taux d’hormones thyroïdiennes.

108 Causes de dysfonctionnement
Des apports en iode insuffisants : en France, le sel est supplémenté en iode pour fournir les apports nécessaires aux populations vivant loin de la mer mais cela n'est pas totalement suffisant et l'exclusion des poissons, fruits de mer ou algues de l'alimentation se traduit souvent par un déficit chronique en iode. Les médicaments comme la Cordarone (pour les troubles du rythme cardiaque) ou l'Interféron (pour soigner l'hépatite C) sont connus pour troubler le fonctionnement de la thyroïde. De manière générale, les médicaments qui contiennent de l'iode sont susceptibles de perturber le fonctionnement de la thyroïde, et le risque est d'autant plus fort qu'ils sont pris sur de longues périodes.

109 Autres causes chirurgie ou radiothérapie ayant endommagé la thyroïde
une maladie auto-immune peut détruire les tissus de la glande et engendrer une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie (Intestin grêle). 8 à 10% des femmes connaissent de manière transitoire des troubles de la thyroïde après un accouchement(énergie des reins) une consommation excessive d'aliments qui empêchent la thyroïde de capter l'iode comme : les légumineuses les pommes de terre le choux le brocoli

110 Les signes de dérèglement de la thyroïde
la régulation de la température corporelle : une frilosité anormale peut être le signe d'une hypothyroïdie et au contraire, des bouffées de chaleur et une transpiration importante seront le signe d'une hyperthyroïdie, le transit : il ralentit en cas d'hypothyroïdie et accélère en cas d'hyperthyroïdie. La constipation et la diarrhée ainsi qu'une variation de poids incohérente avec l'appétit peuvent donc être le signe d'un dérèglement, le rythme cardiaque : le cœur peut ralentir en cas d'hypothyroïdie et s'emballer en cas d'hyperthyroïdie, générant dans les deux cas un essoufflement anormal, perturbations du cycle menstruel, l'humeur : la nervosité, la dépression, l'irritabilité et les sautes d'humeur peuvent être des signes d'une perturbation thyroïdienne.

111 Autres troubles Sur le poids,
Sur la force musculaire des racines des membres, Sur la vision.

112 Diagnostic Le dosage de la TSH permet de faire le diagnostic en cas de diminution de cette hormone. En effet, on ne dose pas les hormones thyroïdiennes à proprement parler, appelées T3 et T4 qui seraient retrouvées augmentées, mais l'hormone précurseur de la stimulation de la thyroïde, car ce dosage est plus sensible. 

113 Hyperthyroïdies - Maladie de Basedow. - Goitre multi nodulaire.
- Goitre plongeant. - Nodule solitaire toxique. - Thyroïdite. - Induites par l’iode.

114 Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie correspond à un dérèglement de la glande thyroïde qui sécrète des hormones en quantité excessive. Celle-ci sécrète des hormones thyroïdiennes, T3 et T4 en excès. Cette augmentation des hormones thyroïdiennes provoque une accélération de la plupart des fonctions de l'organisme. Les femmes de 25 à 50 ans environ sont les plus concernées. Elle peut être due à une maladie auto-immune de la thyroïde,( la maladie de Basedow), une surcharge en iode souvent médicamenteuse, une tumeur de la thyroïde, ou un stade précoce d'une inflammation de la thyroïde (thyroïdite)

115 Symptômes de l’hyperthyroïdie
Accélération du rythme cardiaque : Battements du cœur accélérés. Stress, hyperactivité, excitation. Irritabilité. Agressivité. Insomnie. Diarrhée. Œil globuleux, élargissement de la fente palpébrale. Peau chaude et moite. Amaigrissement malgré une alimentation normale. Faiblesse musculaire. Cheveux cassants. Intolérance à la chaleur : chaud et soif, sueurs fréquentes. Troubles des règles: souvent hyperménorrée. Désir sexuel diminué.

116 Maladie de Basedow L’hyperthyroïdie auto-immune de la thyroïde est aussi appelée maladie de Graves ou maladie de Basedow.(découverte en 1840) Elle est de loin la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie (environ 80% des cas). Cette maladie concerne essentiellement les femmes entre 25 et 45 ans (environ 7 à 8 femmes pour 1 homme). L’explication serait hormonale: les œstrogènes ont tendance à stimuler davantage le système immunitaire que ne le fait la testostérone. Les troubles liés à un abaissement du seuil de tolérance du système immunitaire sont donc globalement plus fréquents chez les femmes.

117 Dans la maladie de Basedow, le système immunitaire produit des anticorps très particuliers qui vont stimuler la fonction thyroïdienne: ce sont les anticorps qui se fixent sur la thyroïde, en particulier sur les récepteurs à la TSH.(anticorps anti-récepteurs à la TSH) Ces anticorps vont agir comme la TSH et stimuler la production de T4 et de T3.

118 Signes Cliniques du Basedow
Un goitre soufflant. Une exophtalmie. Des tremblements. Une tachycardie. Des troubles psychiques: irritabilité, dépression… Des troubles du sommeil. Des troubles digestifs… Des troubles du poids. Autres: génitaux et sexuels, musculaires.

119 Exophtalmie basedowienne
 : Brûlures, yeux rouges, gonflement des paupières, larmoiement, exophtalmie, photophobie, douleur orbitaire, diplopie, baisse d’acuité visuelle. Un scanner des orbites montre une infiltration de la graisse orbitaire et des muscles oculomoteurs et permet de quantifier l’exophtalmie et la protrusion du globe. Il existe une phase d’inflammation aigüe pouvant durer de 6 à 18 mois et une phase de chronicité avec stabilisation des lésions et fibrose.

120 Exophtalmie

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122 Traitement Des médicaments destinés à freiner l'activité de la glande sont prescrits pendant une longue période. Ils empêchent la production excessive d'hormone thyroïdienne par la glande thyroïde.  Les médicaments utilisés pour traiter l'hyperthyroïdie peuvent provoquer une hypothyroïdie et imposent des bilans hormonaux réguliers. 

123 Traitement de la maladie de Basedow
Le traitement médical en 1ière intention est le Néomercazole de manière prolongée (18 mois). Il associe une dose d’attaque de 40 à 60 mg/j durant 1 à 2 mois puis une décroissance progressive en fonction du taux de la T4 libre jusqu’à la dose minimale efficace d’entretien de 5 mg/j. Le traitement chirurgical est indiqué si les anticorps sont toujours élevés, ou bien en cas de désir de grossesse ou de récidive. Le traitement consiste en une thyroïdectomie totale avec préservation des glandes parathyroïdes. Un traitement médical préopératoire par Lugol (quinze gouttes x3/j et corticoïde 0,5mg/kg/j) peut être indiqué avant l’opération pour faciliter la dissection et les suites postopératoires).  

124 Autres traitements L'iode radioactif, prescrit à de faibles doses pendant une courte période, peut permettre de maîtriser une hyperthyroïdie. Il existe un risque d'apparition d'hypothyroïdie secondaire au traitement par l'iode radio actif. L''iode radioactif est déconseillé aux femmes enceintes.  Chirurgie Une intervention chirurgicale de la thyroïde est parfois nécessaire. Une intervention chirurgicale, permet une guérison de la maladie: l'intervention consiste à retirer une grande partie de la grande thyroïde. Une hypothyroïdie peut apparaître secondairement à l'intervention chirurgicale : Un traitement est alors nécessaire durant toute sa vie. 

125 Goitre thyroïdien

126 Goitre multi nodulaire
Touche surtout les femmes, mais aussi les hommes , à la soixantaine. Les taux d’hormones ne sont que modérément élevés. Comme il s’agit de personnes plutôt âgées des manifestations cardiaques à type de fibrillation auriculaire sont fréquentes.

127 Goitre plongeant Un goitre désigne une augmentation de volume de la thyroïde, visible sous la forme d'une grosseur au niveau du cou. Un goitre est dit « plongeant » lorsqu'il descend en partie dans le thorax. Le goitre plongeant est souvent associé à une modification des hormones thyroïdiennes, surtout une élévation. Ce type de goitre est dit compressif, car il peut donner des signes respiratoires, voire cardiaques notamment une gêne due à la compression exercée sur la trachée. Le goitre plongeant peut être causé par un manque d'iode, par certains médicaments ou par une inflammation de la thyroïde. Il nécessite une opération chirurgicale afin d'enlever généralement la totalité de la glande thyroïde.

128 Examens Radiographie du thorax:: élargissement du médiastin ou un déplacement de l’axe aérien. Echographie cervicale: ne permet pas une évaluation des prolongements thoraciques mais peut simplement les suspecter Scanner :affirme l’extension thoracique. permet d’apprécier le nombre de prolongements, leur importance, leur contenu liquidien ou solide, leur position par rapport aux vaisseaux, à la trachée et à l’oesophage. IRM: intérêt dans l’obtention de coupes frontale et sagittales . Dans le plan frontal, on visualise bien les rapports avec le tronc brachiocéphalique, l’artère sous-clavière et les carotides internes ainsi que les rapports des prolongements inférieurs avec la crosse aortique

129 Traitement Les goitres plongeants représentent une pathologie assez rare, susceptible d’entraîner des difficultés techniques. Le scanner cervico-thoracique ou l’IRM permettent d’évaluer les prolongements thoraciques. L’exérèse des goitres plongeants même volumineux peut être menée par voie cervicale dans la majorité des cas. Néanmoins une coopération avec une équipe de chirurgie thoracique peut être sollicitée si l’extension intra-thoracique est importante ou lors de rapports étroits avec les gros vaisseaux.

130 Adénome toxique Il s’agit d’un nodule qui évolue en solitaire et bloque la sécrétion de TSH. Il va prendre beaucoup de place dans le tissu thyroïdien et atrophier le reste de la glande. Souvent le nodule est palpable, mais nécessite une scintigraphie pour établir le diagnostic. Le traitement sera chirurgical.

131 Thyroïdite de De Quervain
C’est une inflammation d’origine virale, donnant une douleur du cou, pouvant irradier dans les mâchoires et les oreilles, aggravées par la déglutition, la toux et les mouvements du cou. La thyroïde est en général augmentée de volume et sensible à la palpation. Le taux des hormones est augmenté pendant environ 4 à 6 semaines, puis diminue. Seule la VS est élevée. La guérison survient après une phase d’hypothyroïdie en 6 à 8 mois.

132 Thyroïdite induite par l’iode
La prise d’iode à dose trop forte dans les régions carencées en iode ou la prise de traitement anti-arythmique(amiodarone) peut entrainer une hyperthyroïdie, avec tous les signes habituels.

133 Nodules thyroïdiens Nodules: taille de 10mm
• Micronodules : taille < 10mm • Goitre: volume thyroïdien > 20ml – Homogène. – Hétérogène, -micronodulaire -multi nodulaire ( > 2 nodules)

134 Présentation clinique
Découverte fortuite ( fréquent!) Gêne à la déglutition, Gêne à la rotation de la nuque. Sensation d’oppression. Rarement dyspnée, stridor: c’est une urgence.

135 Scintigraphie thyroïdienne
Cet examen consiste à injecter par voie intraveineuse un produit radioactif (isotope du technétium ou de l’iode), qui se fixe préférentiellement dans la thyroïde. Le patient est ensuite allongé sur le dos et un instrument de détection (gamma-caméra), placé au-dessus du cou, détecte les rayonnements émis par le produit radioactif.

136 Cet examen permet de rechercher un nodule chaud qui fixe l’isotope radioactif et qui est bénin. Ces nodules chauds sont hyperfonctionnels, c’est-à-dire qu’ils fabriquent trop d’hormones thyroïdiennes et sont donc responsables d’une hyperthyroïdie dont la première manifestation biologique est la diminution du taux de TSH. Par contre, les nodules froids sont les plus fréquents et cet examen n’apporte alors aucune donnée en faveur d’un nodule bénin ou d’un cancer. La scintigraphie n’est donc pratiquée qu’en cas de suspicion de nodule hyperfonctionnel, suggéré par la baisse du taux sanguin de la TSH.

137 NODULES ET CANCERS THYROÏDIENS
LE NODULE SANS RISQUE Les premiers examens comportent l’examen clinique, avec palpation du cou et recherche des éléments de suspicion (tels que antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou traitement avec des rayonnements pendant l’enfance), puis le dosage de la TSH et l’échographie cervicale. Si le nodule mesure moins de 1 cm de diamètre, et en l’absence d’éléments cliniques défavorables, aucun examen supplémentaire n’est à envisager. On sait aujourd’hui que le risque de cancer est alors faible et que même s’il s’agit d’une forme maligne, les risques d’évolution à long terme sont faibles, notamment chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Il suffira de prévoir un nouvel examen

138 Les glandes surrénales

139 Il y a deux glandes surrénales, situées chacune au dessus d'un rein
Il y a deux glandes surrénales, situées chacune au dessus d'un rein. Elles sont formées de deux parties, associées anatomiquement, mais dont l'origine et la fonction sont différentes: lorsqu'on coupe transversalement une glande surrénale, on voit à la périphérie une zone jaunâtre assez ferme, le cortex surrénalien, ou corticosurrénale et une zone centrale rougeâtre, très vascularisée: la "médullo-surrénale.

140 Les corticosurrénales
Elles sécrètent des substances indispensables à la vie groupées dans trois catégories: Les hormones glucocorticoïdes: cortisol et corticostérone ; Les hormones minéralocorticoïdes : aldostérone ; Les androgènes surrénaliens, qui sont également sécrétés par les gonades (testicules ou ovaires).

141 Le cortisol et les autres hormones gluco-corticoïdes
Leur action est très importante. - Sur le métabolisme glucidique, le cortisol a une action hyperglycémiante et favorise la mise en réserve du glucose sous forme de glycogène dans le foie. La sécrétion de cortisol varie au cours de la journée : c'est le cycle nycthéméral. Elle est minimale, par exemple, entre 3 et 5 heures du matin, et c'est effectivement un moment de plus grande vulnérabilité de l'organisme.   - Sur le métabolisme protidique, il favorise à doses élevées le catabolisme protéique (la destruction des protéines en formant des acides aminés ) et entraîne un bilan azoté négatif (augmentation de la créatinine dans les urines.)  - Sur les lipides, il provoque une redistribution des graisses.  Les autres actions du cortisol sont nombreuses.

142 Hormones minéralocorticoïdes L'aldostérone
Provoque la rétention du sodium par l'organisme et la fuite urinaire du potassium et joue un rôle sur le pression artérielle ; elle joue également un rôle dans l'équilibre acido-basique. Elle agit essentiellement au niveau du rein.

143 C'est une hormone fabriquée par la glande surrénale, plus exactement par la corticosurrénale qui est la partie périphérique de cette glande. On l'appelle également un minéralocorticoïdes parce qu'elle contribue au maintien de l'équilibre entre le sodium et le potassium. Son rôle essentiel est d'agir au niveau du rein et de favoriser l'élimination du potassium et de permettre la récupération du sodium. Cette opération s'effectue dans les tubules du rein.

144 Mécanisme d’action de l’aldostérone
Une fois fabriquée par le glomérule rénal, l'urine primitive va parvenir au niveau du tube distal (la partie la plus basse du tubule). A cet endroit, les cellules du tubule vont sous l'action de l'aldostérone réabsorber activement du sodium qui va passer dans le sang. En échange de ce sodium, le sang va rejeter une quantité équivalente de potassium qui va passer dans les urines. Comme l'eau suit passivement le sodium, une grande quantité de l'urine primitive va passer dans le sang. Résultat les urines vont se concentrer et le volume du sang va s'accroître. Cette augmentation du volume sanguin contribue à la remontée de la tension artérielle puisque celle-ci est proportionnelle à la quantité de sang dans les vaisseaux. - Ainsi, si l'organisme perd du sodium de façon excessive (vomissements et diarrhée par exemple), la surrénale va fabriquer beaucoup d'aldostérone pour compenser les pertes en sodium : les urines seront plus concentrées et moins chargées en sodium. - A l'inverse un excès d'apport de sel dans l'alimentation va freiner la sécrétion d'aldostérone par la surrénale. .

145 Les androgènes Un certain nombre d'androgènes sont sécrétés à la fois par la cortico-surrénale et par les gonades: DHEA, androstènedione. D'autres sont sécrétés exclusivement par la cortico-surrénale: la S-DHA et la 11 ß- androstènedione. La testostérone est sécrétée essentiellement par les testicules; cependant, les hormones surrénaliennes se transforment ensuite en testostérone et une hyperplasie de la surrénale se traduit par des signes d'hyperandrogénie.

146 Pathologies des surrénales

147 Un hyperfonctionnement des glandes surrénales
C’est le syndrome de Cushing. Il se traduit par une hypersécrétion de cortisol. Dans certains cas, il peut s’y associer une hypersécrétion d’androgènes (hormones mâles) ou plus rarement d’aldostérone. On distingue les syndromes de Cushing dont la cause est primitivement surrénalienne et les hypersécrétions secondaires. - Les causes surrénaliennes primitives sont : ■ les tumeurs bénignes des surrénales (adénomes) ne sécrétant que du cortisol ; ■ les tumeurs malignes (corticosurrénalomes) sécrétant cortisol et androgènes. - Les hypersécrétions secondaires sont surtout représentées par la maladie de Cushing : hyperplasie bilatérale des surrénales secondaire à une hypersécrétion d’ACTH, elle-même due à un adénome de l’hypophyse.

148 Signes cliniques L’augmentation du taux de cortisol sanguin provoque : une répartition des graisses siégeant à la face et sur le tronc (obésité facio-tronculaire), une rougeur de la face, une amyotrophie de la racine des membres les rendant grêles, une fragilité de la peau et des capillaires avec hématomes, ecchymoses, purpura, vergetures pourpres sur l’abdomen, les flancs, les seins, une ostéoporose avec des douleurs rachidiennes et des fractures faciles, une aménorrhée chez la femme, une impuissance chez l’homme, des troubles psychiques (dépression), un arrêt de la croissance chez l’enfant, des signes de virilisation chez la femme.

149 Signes biologiques Biologiquement, on note : une hyperglycémie, une hypernatrémie, une hypokaliémie, une polyglobulie. Le diagnostic d’hypercortisolisme repose sur les dosages biologiques : ■ dix-sept cétostéroïdes et dix-sept OH stéroïdes augmentés dans les urines de vingt-quatre heures ; ■ cortisol libre urinaire augmenté ; ■ augmentation du taux de cortisol plasmatique avec rupture du cycle jour-nuit

150 Hypofonctionnement de la glande surrénale
 L’insuffisance surrénalienne est une urgence vitale. Elle correspond à un défaut de sécrétion des hormones produites par les glandes surrénales : glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes. Elle peut être aiguë et rapidement fatale par collapsus vasculaire sur pertes majeures de sel. Le tableau clinique est alors relativement aspécifique (tableau de choc). L’une des étiologies les plus fréquentes est le sevrage d’une corticothérapie au long cours, méconnue ou négligée (insuffisance cortisolique isolée) ou la nécrose hémorragique bilatérale des surrénales pouvant survenir chez tout malade en situation de stress. Le traitement d’urgence est l’administration d’hémisuccinate d’hydrocortisone à la dose de 300 à 400 mg/j-litre par voie intraveineuse, sans attendre les résultats des dosages hormonaux.

151 La cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne est la maladie d’Addison, maladie auto-immune, responsable d’une insuffisance surrénalienne aiguë ou chronique se manifestant alors par des signes digestifs, psychiques, cardiovasculaires et généraux, apparaissant le plus souvent rapidement et pouvant évoluer vers un coma si le diagnostic n’est pas évoqué

152 LES MALADIES DE LA MÉDULLO-SURRÉNALE
Les phéochromocytomes. Un phéochromocytome est une affection tumorale parfois maligne. Cette tumeur se développe à partir des cellules chromaffines de la médullo-surrénale. Elle se manifeste par une hypertension artérielle grave.

153 Signes cliniques du phéochromocytome
des céphalées pulsatiles ; des palpitations cardiaques et tachycardie ; des sueurs profuses. L'hypertension peut être paroxystique ou permanente. Le phéochromocytome peut également se manifester par une insuffisance cardiaque sur une cardiomyopathie dilatée. Il peut également être associée à un diabète de type II. Le phéochromocytome est le plus souvent d'origine génétique, il est donc important de rechercher les éléments qui pourront faire suspecter une maladie de Von Hippel-Lindau, une néoplasie endocrinienne multiple, ou une neurofibromatose de type 1 ou maladie de Recklinghausen.

154 Signes biologiques du phéochromocytome
. Dosage des catécholamines sanguin et urinaire qui sont augmentés, surtout lors d’une poussée.

155 Traitement La prise en charge du phéochromocytome relève de services hautement spécialisés du fait de : la rareté de cette maladie ; la nécessité d'une exploration génétique ; la difficulté de la prise en charge chirurgicale, et en particulier l'anesthésie per-opératoire ; la complexité de la stratégie thérapeutique des formes malignes. Elle consiste en une ablation chirurgicale de la surrénale (par voie cœlioscopique en général). L'intervention est délicate au vu du risque de poussée hypertensive durant l'intervention. Une préparation médicamenteuse par alpha et bêtabloquants permet de prévenir ce risque.