Utérus cicatriciel Yolande Caroit-Cambazard

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1 Utérus cicatriciel Yolande Caroit-Cambazard
Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

2 A. Définition

3 1. Définition C’est un utérus portant en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, une ou plusieurs cicatrices myométriales

4 1. Définition Cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses

5 1. Définition Ce cadre inclut donc :
ATCD de césarienne (étiologie essentielle) Cicatrices d’origine gynécologiques (5 % des utérus cicatriciels)

6 2. Généralités Risque majeur = rupture utérine

7 B. Historique de la césarienne

8 1. Quelques chiffres Césarienne post-mortem : av J.C. (Numa Pompilius, roi légendaire de Rome) 1ére césarienne sur femme vivante : 1500 (Nüfer en Suisse) Pfannenstiel : 1908

9 C. Epidémiologie

10 1. Fréquence des césariennes
France 2010 : 20.8 % des naissances CHU Nantes 2012 : 20.8 % des naissances

11 1. Fréquence des césariennes
France 1950 : 5 % des naissances France 1990 : 15 % des naissances

12 2. Fréquence des césariennes dans le monde
Pays-Bas, Finlande, Islande : 15 % des naissances

13 2. Fréquence des césariennes dans le monde
USA : 30 % des naissances Portugal : 33 % des naissances Italie : 35 % des naissances Brésil : 40 % des naissances Chili : 40 % des naissances

14 2. Fréquence des césariennes dans le monde
Chine : 60 % des naissances en milieu urbain (politique de l’enfant unique)

15 3. Seuil optimal de césariennes OMS
15 % …

16 4. Pourquoi cette évolution du taux ce césariennes ?
Facteurs médicaux ? Population à haut risque Facteurs non médicaux ? Mais, aussi population à bas risque …

17 D. Etiologie

18 1. Cicatrices obstétricales
Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Segmentaires verticales et horizontales sont solides = 0.1 à 0.5 % de rupture

19 1. Cicatrices obstétricales
Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Segmentaires verticales et horizontales sont solides = 0.1 à 0.5 % de rupture

20 1. Cicatrices obstétricales
Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Corporéales = 12 % de rupture

21 1. Cicatrices obstétricales
Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Cicatrices réalisées à un terme très précoces

22 1. Cicatrices obstétricales
Cicatrices de rupture utérine spontanée Cicatrices de perforation utérine

23 2. Cicatrices gynécologiques
Myomectomie Perforation utérine Cicatrices per-coelioscopiques et par hystéroscopie

24 E. Cicatrice utérine

25 1. Physiopathologie Diminution des propriétés musculaires
Capacité de la cicatrice à résister aux contraintes mécaniques lors de l’accouchement

26 2. Risque de rupture utérine
Rupture complète : Déchirure de toute l’épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) avec une déchirure des membranes Conséquences fœtales et maternelles peuvent être graves

27 2. Risque de rupture utérine
Rupture incomplète (déhiscence) : Déchirure du myomètre (le péritoine et les membranes restent intacts) Sans conséquence fœtale et maternelle le plus souvent Peut être asymptomatique

28 F. Risques de l’utérus cicatriciel

29 1. Rupture utérine Cause de mortalité périnatale et maternelle
Si utérus sain : risque de rupture utérine FAIBLE : 0.3 à 0.8 / naissances

30 1. Rupture utérine Utérus cicatriciel : principal facteur de risque de rupture utérine

31 1. Rupture utérine 0.1 à 0.5 % de rupture utérine (sans tenir compte du mode d’accouchement)

32 1. Rupture utérine 0.2 à 0.8 % de rupture utérine (en cas de tentative d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel)

33 2. Anomalies d’insertion placentaire
Utérus cicatriciel : facteur de risque d’insertion placentaire anormale Risque de placenta praevia augmente avec le nombre de césariennes !

34 2. Anomalies d’insertion placentaire
Utérus cicatriciel = facteur de risque majeur de placenta acccreta sur placenta praevia

35 2. Anomalies d’insertion placentaire
11 à 14 % placenta accreta si praevia avec une césarienne antérieure 23 à 40 % placenta accreta si praevia avec 2 césariennes antérieures

36 2. Anomalies d’insertion placentaire
> 50 % placenta accreta si praevia avec au moins 4 césariennes antérieures (Silver RM, Obstet gynecol 2006)

37 2. Anomalies d’insertion placentaire
Utérus cicatriciel, praevia => Risque accru d’accreta et donc, d’hémorragie et d’hystérectomie d’hémostase !!!!!

38 2. Anomalies d’insertion placentaire
DONC : utérus cicatriciel et placenta praevia => Naissance maternité avec Réanimation maternelle

39 3. Hystérectomie peripartum
Augmente avec le nombre de césariennes (Blondel B, Enquête nationale périnatale 2010)

40 3. Hystérectomie peripartum
Risque hystérectomie liée : Complications hémorragiques d’un placenta praevia et/ou accreta (67 %) Hémorragie par atonie utérine (25 %) Rupture utérine (5 %)

41 4. Infertilité Altération de la fertilité liée à la chirurgie utérine ?

42 5. Grossesse sur cicatrice
Risque maternel 1/1000

43 G. Bénéfices et risques maternels de l’épreuve utérine

44 1. Introduction USA : 90 % des femmes ayant une césarienne bénéficient d’une 2ème césarienne … Faut-il encourager l’épreuve utérine ??????

45 2. Mortalité maternelle Très rare, quel que soit le mode d’accouchement après une césarienne Diminuée en cas d’épreuve utérine

46 3. Rupture utérine Risque significativement augmenté en cas de tentative de voie basse après césarienne : 0.2 à 0.8 % en cas d’utérus unicicatriciel Risque qui reste faible

47 4. Plaie opératoire La survenue d’une plaie opératoire, principalement de la vessie, demeure un événement rare (< 1 %) aussi bien après échec de tentative de voie basse ou après césarienne programmée

48 5. Autres risques Les risques infectieux augmentent quand césarienne en urgence et/ou quand obésité

49 6. Echec de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel
Augmentation des plaies opératoires, des risques infectieux, des risques hémorragiques La morbidité maternelle diminue avec le succès de l’épreuve utérine

50 H. Risques néonataux

51 1. Mortalité périnatale Augmente en cas de tentative d’épreuve utérine : 1 à 2.9 pour 1000 Césarienne programmée : 0 à 1.8 pour 1000

52 2. Encéphalopathie anoxo-ischémique
Augmente en cas de tentative d’épreuve utérine : 0.8 pour 1000 Césarienne programmée : 0 pour 1000

53 3. Détresse respiratoire
Augmente en cas de césarienne programmée : 6 % Tentative voie basse : 3 % La césarienne programmée ne doit pas être réalisée avant 39 SA

54 I. Facteurs influençant la voie d’accouchement en cas d’épreuve utérine.

55 1. Facteurs associés à la réussite de la voie basse
ATCD d’accouchement normal après la césarienne Score de Bishop favorable Travail spontané

56 2. Facteurs associés à l’échec de la voie basse
ATCD de césarienne pour non progression du travail ou non descente de la présentation fœtale à dilatation complète ATCD de 2 césariennes (mais succès voie basse = 70 % !)

57 2. Facteurs associés à l’échec de la voie basse
Age maternel > 40 ans IMC > 30 kg/m2 Terme > 41 SA EPF > 4 kg Déclenchement du travail

58 3. Radiopelvimétrie ? Pas nécessaire !
Augmentation du taux de césarienne sans diminution du taux de rupture utérine !

59 J. Critères d’acceptation de la voie basse selon la cicatrice utérine

60 1. Cicatrices Si utérus malformé et cicatrice segmentaire => OK pour tenter une épreuve utérine Un plan ou 2 plans pour la suture utérine : pas de différence de solidité. La notion de suites fébriles ne remet pas en cause la solidité de la cicatrice

61 1. Cicatrices Myomectomie : si faible utilisation de la coagulation et fermeture utérine en plusieurs plans => OK épreuve utérine Si pas de CRO de césarienne antérieure => OK épreuve utérine

62 1. Cicatrices Si incision corporéale => Sur-risque de rupture utérine, donc césarienne 2 césariennes : épreuve utérine possible (risque de rupture utérine x 5) 3 césariennes = Césarienne itérative

63 2. Autres Si délai de conception < 6 mois par rapport à la date de césarienne => OK épreuve utérine, si conditions obstétricales favorables (risque de rupture utérine augmenté) Si ATCD césarienne avant 37 SA : tenter épreuve utérine Araki : Non

64 K. Situations cliniques particulières

65 1. Sur le plan maternel Echec épreuve utérine augmente avec l’âge
Grande multiparité augmente les chances de succès de l’épreuve utérine avec diminution du risque de rupture utérine Diabète gestationnel : tenter voie basse, si absence de macrosomie

66 1. Sur le plan maternel IMC > 40 kg/m2 : plus d’échecs, mais pas d’augmentation significative des ruptures utérines IMC > 50 kg/m2 : Césarienne préférable (87 % échecs)

67 2. Sur le plan foetal VME possible, pas d’augmentation du risque de rupture utérine Siège et utérus cicatriciel : épreuve utérine possible, si favorable

68 2. Sur le plan foetal Macrosomie > 4000 g : augmentation d’échec épreuve utérine et rupture utérine x 2, mais pas de CI absolue à la voie basse

69 2. Sur le plan foetal Macrosomie > 4500 g : < 40 % voie basse et rupture utérine x 3 => Césarienne itérative

70 2. Sur le plan foetal Prématurés : bon résultat et diminution rupture utérine => Voie basse

71 2. Sur le plan foetal Gémellaires : tenter épreuve utérine, pas d’augmentation du risque de rupture utérine.

72 2. Sur le plan foetal Terme dépassé : réduction de succès de la voie basse, sans augmentation de la rupture utérine RCIU ?

73 L. Organisation Informations

74 1. Où accoucher ? A domicile : NON Maison de la naissance : NON
Maternité : obstétricien et anesthésiste peuvent ne pas être sur place en permanence Si placenta praevia suspect d’accreta : maternité qui sait gérer avec accès au sang, embolisation et réa maternelle

75 2. Par qui ? Il faut que l’obstétricien maîtrise les techniques de chirurgie d’hémostase

76 3. Informations Décision de la voie d’accouchement doit être validée par un obstétricien au 8ème mois Option retenue doit être motivée et notée dans le dossier médical avec la date et le nom de l’obstétricien

77 3. Informations L’obstétricien de garde doit SYSTEMATIQUEMENT être contacté en début de travail, pour une nouvelle évaluation obstétricale

78 3. Informations Au décours d’une césarienne : informations à donner aux patientes en post-partum et à la VPN Attendre 1 an avant une nouvelle conception Risques utérus cicatriciel

79 M. Déclenchement et conduite du travail

80 1. Déclenchement Si déclenchement du travail :
Risque de césarienne modérément augmenté Risque de rupture utérine x 2 par rapport au travail spontané

81 1. Déclenchement Le déclenchement du travail sur un utérus cicatriciel doit être motivé par une indication médicale Eviter déclenchement de convenance

82 1. Déclenchement Si déclenchement : facteurs favorables :
Accouchement antérieur par voie vaginale Col favorable

83 1. Déclenchement Pas de déclenchement sur utérus bi-cicatriciel

84 1. Déclenchement Ocytocine : augmentation minime à modérée du risque de rupture utérine par comparaison au travail spontané Ocytocine reste cependant possible

85 2. Maturation cervicale PGE2 : augmentation significative du risque de rupture utérine avec réduction du taux de succès Leur utilisation doit être associée à la plus grande prudence : ATCD 1 accouchement par voie vaginale ?

86 2. Maturation cervicale Misoprostol : augmentation de façon importante du risque de rupture utérine Ne pas utiliser

87 2. Maturation cervicale Ballon transcervical : augmentation modérée du risque de rupture utérine Utilisation avec prudence !

88 3. Mort in utéro ou IMG Le déclenchement du travail est préférable à une césarienne programmée, quel que soit le nombre de césariennes antérieures

89 3. Mort in utéro ou IMG Misoprostol : possible
Mifepristone ou dilatateurs non contre-indiqués Utérus multicicatriciel : centre avec plateau technique adapté

90 4. Conduite du travail Pas de tocométrie interne
Possible si qualité d’enregistrement de la tocométrie externe insuffisante

91 4. Conduite du travail ERCF en continu
L’augmentation du risque de rupture utérine associée à l’utilisation de l’ocytocine est dose-dépendante

92 4. Conduite du travail Pas d’ocytocine systématique
Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible à l’obtention d’une dynamique utérine satisfaisante

93 4. Conduite du travail Pas de stagnation de la dilatation de plus de 3 heures Pas de RU systématique

94 N. Anesthésie

95 1. Mode d’anesthésie Loco-régionale encouragée
Communication efficace entre anesthésiste et obstétricien

96 2. Etude de la cicatrice Echographie de la cicatrice : > 3,5 mm :
VPN sur le risque de rupture utérine = 99,3 % quand segment inférieur > 3,5 mm VPP faible : ne doit pas être utilisé pour sélectionner les patientes à qui une césarienne itérative de principe pourrait être proposée Utilité clinique non démontrée NON

97 0. Mode de naissance

98 1. Epreuve utérine 1. Une seule cicatrice (Exceptionnellement utérus bi-cicatriciel après consentement éclairé, motivation de la patiente et avis d’un senior) 2. Césarienne antérieure segmentaire

99 1. Epreuve utérine 3. Siège : possible 4. Présentation du sommet
5. Grossesse unique ou gémellaire 6. Accord de la patiente (risque de rupture utérine < 1 %)

100 2. Césarienne itérative 1. Cicatrice corporéale = 12 % de rupture
2. Bassin chirurgical (PRP < 8,5 cm, TM < 9,5 cm, Bisciatique < 8 cm) 3. Obésité avec IMC > 50 kg/m2

101 2. Césarienne itérative 4. ATCD de rupture utérine (risque de récidive = 9 %) 5. ATCD de 3 césariennes (5 x plus de rupture à partir de 2 césariennes) ou plus 6. Macrosomie fœtale > 4500 g particulièrement chez les patientes n’ayant jamais accouché par voie vaginale 7. Polymyomectomie

102 P. CAT en salle

103 1. Avant travail 1. Cytotec : CI 2. Prostaglandines
Augmentation du risque de rupture (x 15) 3. Déclenchement possible, mais prudent

104 2. Pendant travail 1. APD : recommandée
2. Tocographie interne non systématique 3. ATTENTION aux signes évoquant une rupture 4. Pas plus de 12 h pour une épreuve utérine 5. Pas d’expression utérine

105 2. Pendant travail 6. Révision utérine SI :
Douleur sus-pubienne persistante en cours de travail ou après la naissance Saignement en cours de travail Extraction instrumentale difficile Altération du RCF Travail prolongé

106 Q. Résultats

107 1. Quelques chiffres 1. Utérus cicatriciel = grand pourvoyeur de césarienne 2. 75 à 80 % des utérus cicatriciels devraient bénéficier d’une épreuve utérine

108 1. Quelques chiffres 3. Taux d’accouchement après épreuve utérine = 75 % 4. 49 % des utérus cicatriciels accouchent par voie basse

109 2. Ne pas oublier 1. Accord de la patiente
2. Césarienne en cours de travail : augmente la morbidité et la mortalité maternelle ! 3. Mortalité maternelle = 7/ dans les pays développés

110 2. Ne pas oublier 4. La mortalité obstétricale directe est 6 x plus élevée pour les naissances par césarienne que par voie basse Risque x 3 pour césar avant travail Risque x 9 pour césar en cours travail

111 2. Ne pas oublier 4. La césarienne itérative ne doit pas être programmée avant 39 SA (risque de détresse respiratoire plus fréquente chez le nouveau-né par retard à la résorption du liquide amniotique)

112 S. Conclusions

113 Les seules contre-indications = ATCD de césarienne corporéale, ATCD de rupture utérine, utérus tri-cicatriciel et plus

114 Rapport bénéfices/risques pour la mère à court et long terme est favorable à la tentative de voie basse

115 Mais le rapport bénéfices/risques à court terme pour l’enfant est favorable à la césarienne itérative…

116 CNGOF : la tentative de voie basse est à privilégier dans la grande majorité des cas

117 Le choix de la voie programmée doit être partagé par la patiente et le médecin

118 Si la patiente souhaite une césarienne après information, discussion et délai de réflexion, il est légitime d’accéder à sa demande…

119 Rupture utérine Yolande Caroit-Cambazard
Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

120 A. Lésions anatomiques

121 1. Définition Rupture complète : expulsion intrapéritonéale d’un fœtus mort Rupture incomplète : sous-péritonéale : fœtus vivant

122 2. Niveau de la lésion 60 à 80 % des cas : segment inférieur face antérieure (= « cicatrice »)

123 B. Fréquence

124 1. En France f(développement socio-sanitaire)
Rupture utérine sur utérus sain < 1/10 000 Rupture utérine sur utérus cicatriciel = 0.1 à 0.5 % Rupture utérine quand tentative voie basse = 0.2 à 0.8 %

125 2. Pays en voie de développement
Afrique subsaharienne = 3 % des des accouchements dont 40 à 80 % sur utérus sain En moyenne : 1/100 à 1/1000

126 C. Conséquences maternelles et foetales

127 1. Mère 1. Morbidité maternelle sévère : 15 %
Hystérectomies, transfert en Réanimation, lésions viscérales associées, transfusions sanguines Moins sévère que lorsqu’elle survient sur un utérus sain

128 1. Mère 2. Mortalité maternelle < 1 %

129 2. Bébé 1. Morbidité néonatale
Taux d’asphyxie (pH AO < 7 ou encéphalopathie néonatale) : 6 à 15 %

130 2. Bébé 2. Mortalité périnatale 3 à 6 % à terme

131 D. Facteurs obstétricaux

132 1. Augmentation du risque de rupture utérine
1. Cicatrice corporéale 2. ATCD de rupture utérine 3. Déclenchement du travail

133 2. Diminution du risque de rupture utérine
1. ATCD d’accouchement par voie vaginale 2. Travail spontané

134 E. 2 grandes variétés

135 1. Rupture classique 1. Définition
Rupture par impossibilité d’engagement survenant sur un utérus sain

136 1. Rupture classique 2. Circonstances favorisantes
Emploi excessif ou prolongé d’ocytociques Malformation utérine

137 1. Rupture classique 3. Une cause déterminante = L’OBSTACLE
D’origine maternelle : dystocie mécanique, obstacle praevia D’origine fœtale : présentation vicieuse, macrosomie, malformation

138 1. Rupture classique 4. Clinique
Signes de pré-rupture : syndrome de distension du segment inférieur A l’inspection : aspect en bissac de l’utérus A la palpation : contracture utérine, déformation de l’utérus en sablier (anneau de BANDL)

139 1. Rupture classique 4. Clinique
Signes de rupture : douleur déchirante, métrorragie, choc A la palpation : fœtus sous la peau et utérus rétracté

140 1. Rupture classique 5. Pronostic GRAVE !!!! Fœtus mort
Rupture utérine très délabrante Morbidité et mortalité maternelle élevées

141 2. Rupture sur utérus cicatriciel
1. Cicatrices variées Le plus souvent : cicatrices de césarienne

142 3. Rupture sur utérus cicatriciel
2. Clinique : Le plus souvent larvée Douleur entre les contractions utérines au niveau de la cicatrice Métrorragie Agitation et angoisse maternelle

143 3. Rupture sur utérus cicatriciel
2. Clinique : Le plus souvent larvée Anomalies du rythme cardiaque fœtal Dystocie dynamique

144 F. Traitement

145 1. Généralités Seules les ruptures utérines symptomatiques (saignements) peuvent nécessiter une réparation chirurgicale

146 1. Généralités Une suspicion de déhiscence utérine asymptomatique lors d’une révision utérine après accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel, ne nécessite pas de correction chirurgicale Quel mode de naissance pour la grossesse suivante ??????

147 2. Rupture incomplète 1. Voie basse 1. Césarienne Ne rien faire
Fœtus va bien Suture utérine

148 3. Rupture complète 1. Réanimation maternelle Mère en état de choc
Fœtus le plus souvent mort (fœtus dans la cavité abdominale avec décollement du placenta)

149 3. Rupture complète 2. Chirurgie Extraction fœtale par laparotomie
Suture +/- Hystérectomie +/- suture vésicale …

150 G. Grossesse suivante

151 1. Peut-il y avoir une prochaine grossesse ?
Pas de contre-indication

152 2. CAT en cas de nouvelle grossesse
En cas de nouvelle grossesse, les patientes doivent être clairement informées du risque de récidive de rupture utérine Une césarienne doit être réalisée Date de césarienne ?

153 3. CAT en cas de déhiscence de cicatrice
Découverte au cours de la césarienne, il est recommandé de réaliser une nouvelle césarienne

154 H. Conclusion

155 Utérus cicatriciel PRUDENCE SI Métrorragie
Douleur au niveau de la cicatrice Dystocie dynamique Angoisse maternelle