BILAN NUTRITIONNEL DE LA LA PERSONNE AGEE

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1 BILAN NUTRITIONNEL DE LA LA PERSONNE AGEE
Jeudi 22 mars 2018 Groupe Médical Montaigne

2 La dénutrition protéino-énergétique
Situation fréquente à l’hôpital et en institution, mais également à domicile Doit être systématiquement recherchée chez toutes les personnes de plus de 70 ans compte tenu de ses complications pouvant entraîner une perte d’autonomie Importance d’évaluer de façon systématique et précoce l’état nutritionnel En dépistant les situations à risque En confirmant le diagnostic et en estimant le degré de sévérité En agissant afin de prévenir les complications

3 Définition de la dénutrition protéino-énergétique (définition de l’ANAES en 2003)
Déséquilibre entre les apports nutritionnels et les besoins protéino- énergétiques Se manifeste par une perte de poids involontaire et une fonte musculaire Plusieurs mécanismes possibles : Entrées insuffisantes : alimentation insuffisante à couvrir les besoins correspondant à une dénutrition par carence d’apports Augmentation des besoins nutritionnels lors d’une affection aigüe ou d’une maladie chronique avec syndrome inflammatoire correspondant à une dénutrition par hypercatabolisme Plus rarement augmentation des pertes : brûlures, plaies chroniques, syndrome néphrotique…

4 Données épidémiologiques
La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge, estimée à : 15 à 38 % chez les personnes vivant en institution 30 à 70 % chez les malades âgés, hospitalisés 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile

5 Conséquences de la dénutrition protéino-énergétique
Complications graves et multiples possibles : Risque infectieux majoré en post-opératoire avec un risque accru d’infection nosocomiale Perte de poids Diminution des capet fonte musculaire associée à une asthénie et une faiblesse musculaire ► risque de chute accru Diminution des capacités de cicatrisation tissulaire Survenue de troubles trophiques majorés Souvent associées à une perte de la masse osseuse Carences vitaminiques fréquemment associées Carences ► nécessiter de dépister l Nécessité de dépister la dénutrition protéino-énergétique, la confirmer par des examens simples pour agir puis réévaluer

6 Dépister la situation protéino-énergétique
1 - Rechercher les situations à risque de dénutrition

7 Dépister la situation protéino-énergétique (suite)
Médicaments pouvant favoriser l’installation d’une dénutrition

8 Dépister la situation protéino-énergétique (suite)
2 – Surveillance de la courbe de poids : Approche simple et essentielle Perte de poids récente et involontaire : critère diagnostique le plus fiable de dénutrition protéino-énergétique Détermination de l’IMC : poids/taille au carré exprimé en kg/m2 : autre indicateur fiable et utile Mesure des plis cutanés et des circonférences, peu réalisé en pratique courante

9 Dépister la situation protéino-énergétique (suite)
3 – Evaluation de l’appétit Quantification des ingestats : première approche qui doit alerter le clinicien sur le risque nutritionnel Besoins énergétiques : fonction des dépenses et variant chez le même individu en fonction notamment de l’activité physique En moyenne : 35 Kcals par kilo et par jour soit environ Kcal pour un sujet de 70 kg Technique de quantification des ingestats : Rappel de l’alimentation des dernières 24 heures Agenda alimentaire Auto-questionnaire alimentaire Approche pragmatique chez le sujet âgé : appréciation de la quantité des repas consommés sous forme de totalité, moitié, quart ou rien Risque de dénutrition : si les apports journaliers estimés sont inférieurs à Kcal ou moins les 2/3 des repas sont consommés quotidiennement

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11 Dépister la situation protéino-énergétique (suite)
4 Grille d’évaluation MNA simplifiée

12 Dépister la situation protéino-énergétique (suite)
Interprétation du MNA : Si score > 12 : état nutritionnel satisfaisant. Pas d’investigation complémentaire Score < 12 : suspicion de dénutrition protéino-énergétique

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14 Confirmer le diagnostic de dénutrition et estimer sa sévérité
1 - Évaluation clinique Facile dans les cas évolués avec amaigrissement massif Intérêt d’un diagnostic à un stade plus précoce car c’est à ce stade que les interventions nutritionnelles sont les plus efficaces Symptômes associés à la dénutrition aspécifique : asthénie, anorexie, chute, troubles de la marche…

15 Confirmer le diagnostic de dénutrition et estimer son degré de sévérité (suite)
2 - Evaluation biologique Concentration plasmatique d’Albumine : marqueur utile en pratique Synthèse hépatique d’Albumine diminuée ainsi que son taux plasmatique en cas de dénutrition protéino-énergétique Demi-vie de l’ordre de 21 jours : évolution lente et progressive À interpréter toutefois en fonction des co-morbidités et de l’état d’hydratation Pré-albumine ou transthyrétine : facteurs de variation semblables à ceux de l’Albumine mais demi-vie beaucoup plus courte de l’ordre de 3 jours Marqueur le plus précoce de l’efficacité de la renutrition Autres anomalies biologiques : Taux de cholestérol total Taux de lymphocytes circulant < 1 500/mm3 Anémie normocytaire modérée

16 Confirmer le diagnostic de dénutrition et estimer son degré de sévérité (suite)
3 - Critères diagnostiques de dénutrition Diagnostic de dénutrition protéino-énergétique posé si un ou plusieurs des critères suivants sont présents : Perte de poids involontaire > 5 % en un mois ou > 10 % en six mois Indice de masse corporelle < 20 kg/m2 Albumine plasmatique < 35 g/l Score au MNA simplifié < 12

17 Confirmer le diagnostic de dénutrition et estimer son degré de sévérité (suite)
3 - Critères diagnostiques de dénutrition Dénutrition protéino-énergétique sévère si un ou plusieurs des critères suivants sont présents : Prise alimentaire < 50 % des apports théoriques Perte de poids > 10 % en un mois ou > 15 % en 6 mois IMC < 18 kg/m2 Albumine plasmatique < 30 g/l

18 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée
1 – Principe de l’assistance nutritionnelle Principes de base Corriger les facteurs étiologiques identifiés chaque fois que cela est possible Augmenter les apports protéiques et énergétiques La prise en charge nutritionnelle et d’autant plus efficace qu’elle est mise en œuvre précocement

19 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
Importance de fixer un objectif nutritionnel en évaluant les besoins du patient Dépend du niveau d’activité physique et de la corpulence du patient Exemple de grille de calcul de la dépense énergétique de base :

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21 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
En cas d’agression médicale : Besoins énergétiques estimés entre 36 et 40 Kcal/kg/jour soit Kcal avec un apport protéique autour de 80 g En cas de sepsis: Besoins estimés entre 40 et 50 Kcal/kg/jour soit plus de Kcal avec un apport protéique autour de 110 g Augmentation des apports énergétiques et protéiques : utile dans tous les cas de figure Objectifs nutritionnels à corréler aux comorbidités et au pronostic des pathologies impliquées (maladies inflammatoires chroniques, cancer,…) Toujours privilégier l’alimentation orale sauf contre-indication (troubles de la déglutition ou certains problèmes ORL) Toujours intégrer l’assistance nutritionnelle dans la prise en charge globale du patient

22 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
2 – Assistance nutritionnelle par voie orale a) améliorer les repas et leur environnement Toujours proposer une alimentation équilibrée, variée, adaptée aux gouts du sujet, servie dans un environnement agréable, convivial et chaleureux Le temps du repas doit rester un plaisir : servir les plats à bonne température, présentation des aliments, ne pas débarrasser trop vite Texture qui doit être adaptée aux capacités de mastication et de déglutition

23 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
2 – Assistance nutritionnelle par voie orale (suite) b) augmenter les apports énergétiques et protéiques : Augmentation des portions souvent peu réalisables car limitée par l’anorexie ou la sensation de sassieté Souvent utile de fractionner les repas et de multiplier les collations Approche complémentaire et efficace : enrichir les repas en énergie et en protéines sans augmenter la taille des portions : À l’aide de produits naturels tel que le lait écrémé en poudre, le jambon mixé, les œufs, le fromage râpé pour l’apport protéique et la crème fraîche ou le beurre pour l’apport énergétique qui peuvent être incorporés aux plats En cas d’anorexie : privilégier les mets ayant une densité nutritionnelle élevée : lait enrichi, fromage, entremets lactés, pâtisseries En cas de troubles de la déglutition : possibilité d’utiliser les poudres épaississantes disponibles en pharmacie

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25 Exemples d’enrichissement de la nourriture
Les potages : en ajoutant des pâtes à potage, du tapioca, du pain, des croûtons, de la crème fraîche, du beurre, des fromages (gruyère, crème de gruyère), du lait en poudre, un œuf, du jambon... Les entrées : compléter les crudités avec des œufs durs, du jambon émincé, des lardons, des dés de poulet, du surimi, des cubes de fromage, des croûtons… Les purées : en ajoutant des jaunes d’œufs, du gruyère ou autre fromage râpé, du lait en poudre… Les pâtes et le riz : en ajoutant du gruyère râpé, du beurre, de la crème fraîche, des jaunes d’œufs, des lardons, comme pour des pâtes Carbonara, du jambon et de la viande hachée comme pour la bolognaise, des morceaux d’omelette comme pour du riz cantonais Les laitages et desserts : en incorporant du lait en poudre, du lait concentré sucré, de la crème fraîche, de la confiture, du miel, de la crème de marron, des bananes, des fruits au sirop, etc… Les desserts les plus énergétiques sont : les gâteaux de riz ou semoule, les flancs aux œufs, les crèmes anglaises ou pâtissières, les 4/4, les clafoutis aux fruits, etc… Les boissons : enrichir le lait avec du lait en poudre (1 Cà S pour 100 ml de lait entier de préférence, penser au lait de poule (1 œuf battu avec du lait, du sucre, de la vanille ou du rhum), au milk shake (lait battu avec de la crème fraîche et des fruits)

26 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
2 – Assistance nutritionnelle par voie orale (suite) c) recours aux suppléments diététiques industriels En 2ème intention ou en complément des premiers : Produits de supplémentation orale diététiques contenant dans un volume réduit une grande quantité de calories et de protides Grande variété de produits avec des compositions, présentations, textures et aromes divers

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28 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
Règles simples à respecter dans leur utilisation : Conservation au réfrigérateur Administration à distance des repas plus d’une heure avant ou plus de deux heures après Toujours vérifier la prise effective

29 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
3 – Traitement adjuvant de l’assistance nutritionnelle chez le sujet âgé a) Vitamines et oligo-éléments Rôle important dans les processus immunitaires et de cicatrisation tissulaire, avec besoin fortement accru en cas de dénutrition et d’hypercatabolisme Recommandé de supplémenter systématiquement les sujets dénutris (produits de supplémentation orale généralement insuffisants pour couvrir les besoins)

30 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
3 – Traitement adjuvant de l’assistance nutritionnelle chez le sujet âgé b) L’alphacétoglutarate d’ornithine : le CETORNAN Étude prospective randomisée versus placebo qui a montré qu’à raison de 10 g/jour l’appétit est augmenté Mécanisme d’action : favoriserait la synthèse endogène d’acides aminés essentiels et la synthèse endogène d’hormones anabolisantes Posologie : 10 g/jour au maximum, risque de diarrhée à une posologie plus élevée

31 Agir avec une démarche thérapeutique précoce et adaptée (suite)
3 – Traitement adjuvant de l’assistance nutritionnelle chez le sujet âgé c) rééducation motrice supplémentation orale hyperprotéique : incapable à elle seule d’augmenter la force musculaire et d’améliorer les performances motrices des sujets âgés dénutris En revanche, autonomie fonctionnelle améliorée lorsque la supplémentation orale est associée à un entrainement physique régulier modéré à raison de 3 séances hebdomadaires par semaine Pour être pleinement efficace, l’assistance nutritionnelle doit être associée à une rééducation motrice précoce En cas de troubles de la déglutition n’interdisant pas l’alimentation orale, rééducation par un orthophoniste souhaitable

32 CONCLUSION Dénutrition protéino-énergétique :
Le plus souvent sous estimée chez les sujets âgés car ses manifestations sont non spécifiques Toutes les études réalisées montre cependant sa grande fréquence quelque soit le contexte de soin et notamment à domicile Conséquences sur l’état de santé des sujets âgés majeurs ainsi que sur leur qualité de vie Le risque d’hospitalisation ou d’entrée en institution Enjeu capital, d’autant que les possibilités thérapeutiques dans les formes précoces sont réelles et efficaces Dépistage qui doit être favorisé, prévention encouragée, et traitement mis en œuvre de manière aussi rapide et efficace que possible