Manifestations pulmonaires du VIH et Co-infection TB-VIH

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1 Manifestations pulmonaires du VIH et Co-infection TB-VIH
Pr Gaspard Kamamfu Université du Burundi Faculté de Médecine Mai 2017

2 1. Introduction Le poumon est un des organes les plus touchés par les IO du VIH/SIDA Tuberculose pulmonaire isolée ou associée à d’autres localisations Pneumopathies bactériennes récidivantes Pneumocystose Les autres IO conclusion

3 2. Tuberculose et VIH/SIDA
La plus fréquente au Burundi des IO du VIH/SIDA: 49 à 55% au CHUK (1990,2004) 26% (enquête nationale de 2007) Peut survenir à tous les stades de l’ID Stade précoce Stade avancé

4 2.1. Stade Précoce Tableau clinique identique à celui de la TB d’un sujet immuno compétent Altération de l’état général avec les 3A Toux persistante au-delà de 15 jours Fièvre modérée le soir Sueurs profuses nocturnes Aménorrhée chez la femme Douleur thoracique; Dyspnée

5 2.1 Stade précoce(suite) La radiographie pulmonaire montre : Nodules
Infiltrats Cavernes Atteinte préférentielle des lobes supérieurs des poumons

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8 2.2 Stade avancé de l’ID Les signes cliniques de la TB sont identiques à ceux du SIDA: penser toujours à rechercher la TB en cas de découverte d’une ID au VIH AEG, fièvre à °C Fréquence élevée des localisations extra pulmonaires: Ganglions: aires cervicales, axillaires, abdomen… Plèvre, péricarde, péritoine, rate, foie, méninges…

9 2.2. Stade avancé( suite) La bactériologie est souvent négative: recherche répétée et sur prélèvements divers Intérêt du test GenExpert Mise en culture sur le milieu de Loewen Stein Jansen+++ Signes radiologiques souvent atypiques: Radiographie pulmonaire normale Opacités nodulaires ou réticulo nodulaires bilatérales et diffuses

10 2.2. Stade avancé(suite) Atteinte des lobes inférieurs des poumons par des opacités parenchymateuses Rareté des cavernes et lorsque elles sont présentes, elles sont localisées au niveau des bases Pleurésies plus fréquentes

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13 2.2. Stade avancé(suite) Conduite du diagnostic
Recherche systématique de signes de la tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire Interrogatoire minutieux Imagerie thoracique Echographie abdominale ou transthoracique Biopsies diverses

14 2.2 Stade avancé(suite) Diagnostic de certitude: mise en évidence des BAAR, confirmation par la culture ou l’anapath Diagnostic présomptif: faisceaux d’arguments Arguments épidémiologiques Arguments cliniques Arguments radiologiques Arguments biologiques Arguments thérapeutiques

15 2.3. Recrudescence de la TB du fait du VIH
2317 cas en 1985, 7016 cas en 2012 soit une augmentation de plus de 200% Pourquoi cette augmentation Réactivation endogène Risque de rechutes accru Contamination exogène Risque annuel de 10% contre 0,2% en cas de non VIH

16 2.3.Conséquences de cette recrudescence
Risque accru de contagiosité de la TB du fait de l’augmentation du nombre de cas Débordement des structures de soins Conséquences socio-économiques avec augmentation de l’absentéisme professionnel hospitalisations fréquentes, décès de jeunes dynamiques Transmission nosocomiale de la TB

17 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Schéma court: 2RHZE4RH Schéma de retraitement en cas de rechute (TPM+ chez un ancien tuberculeux): 2SRHZE/1RHZE/5RHE

18 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Faire un dépistage actif de la tuberculose avant de mettre un malade sous ARV: interrogatoire, recherche de BAAR, Rx thorax, échographie abdominale Traiter en priorité la tuberculose Ne pas associer la Rifampicine avec la Nevirapine ou les IP

19 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Instaurer les ARV une fois la tolérance aux antituberculeux constatée ( ictère, transaminases) Tenir compte du degré d’immunodépression: Moins de 200 CD4: introduire les ARV à la 3eme semaine après le début des antituberculeux; surveillance clinique et biologique rapprochées

20 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Entre 200 et 350 CD4: attendre la fin de la 1ère phase du traitement antituberculeux Plus de 350 CD4: mettre les ARV à la fin du traitement antituberculeux Si le malade est déjà sous ARV, tenir compte des interférences entre la Rifampicine et certains ARV. Discuter d’un possible échappement thérapeutique et chercher pour traiter les autres IO

21 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Risque accru de neuropathies périphériques avec l’INH et supplément de Vitamine B6 Surveillance rapprochée des malades sous traitement par les ARV et les antituberculeux

22 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Chimio prophylaxie à l’INH des malades VIH/SIDA L’INH est susceptible de prévenir le passage de l’état de tuberculose infection à celui de tuberculose maladie. Il doit être instaurer après une exclusion d’une tuberculose active Son application est dangereuse dans les pays à forte endémicité tuberculeuse dont le Burundi

23 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Chimio prophylaxie à l’INH(suite) Risque de banalisation des symptômes par le malade Promiscuité des malades TPM+( quartiers pauvres et surpeuplés) Retard de consultation: manque de moyens financiers, distance, état du malade, qualité du Service d’accueil

24 2.4. Traitement de la TB-VIH/SIDA
Chimio prophylaxie à l’INH(suite) Retard de diagnostic d’une TPM+ alors que le malade est en monothérapie à l’INH: surpopulation des CDS, ressources humaines insuffisantes, matériel de diagnostic non disponible... Résistance à l’INH, un des antituberculeux majeurs du traitement de la tuberculose

25 3. Pneumopathies bactériennes
Vient en 2ème position en fréquence au CHUK: % Fréquence accrue avec le degré de déficit immunitaire Infection des VRS souvent associé Le Pneumocoque est le germe souvent incriminé: l’antibiothérapie souvent probabiliste doit, a priori ,être efficace sur ce germe

26 3.1. Clinique Début brutal avec un point de côté thoracique, une fièvre à °C, des frissons Une toux productive avec une expectoration jaunâtre ou mucopurulente Un syndrome de condensation pulmonaire avec submatité, râles crépitants ou sous crépitants localisés dans un foyer pulmonaire Parfois un syndrome d’épanchement pleural associé

27 3.2 Radiologie Une opacité parenchymateuse systématisée à un lobe avec parfois en son sein un broncho gramme aérien Une atteinte pluri lobaire Un épanchement pleural associé

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29 3.3 Biologie NFS: Hyperleucocytose à polynucléose
Parfois GB normaux voire abaissés, mais élévation du % des PN Hémocultures systématiques avant l’antibiothérapie: permet la réalisation de l’antibiogramme et l’ adaptation du traitement

30 3.4. Traitement Antibiothérapie:
Amoxicilline 500mg: 2-3 g en 2 ou 3 prises par jour pendant 8 à 15 jours Amoxicilline+ acide Clavulinique: 2- 3 g/ jour en 2-3 prises , pendant jours Macrolides Contrôle du foyer infectieux favorisant

31 4. Pneumocystose Rare au Burundi( 5- 7%), survient lorsque les CD4 < 200/ mm3 Antécédents d’infections opportunistes : Tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire, Candidoses, Pneumopathies bactériennes récidivantes… Diminution de sa fréquence depuis la chimio prophylaxie au Bactrim

32 4.1 Clinique Toux sèche Fièvre modérée à 38- 38,5°C
Dyspnée d’effort voire de repos Parfois râles crépitants au niveau des bases pulmonaires

33 4.2 Radiologie Opacités interstitielles des 2/3 inférieurs des poumons+++ Aspect de poumons blancs au stade avancé Aspect normal: intérêt du Scanner Rarement: Pneumothorax, Excavation au niveau des sommets

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35 4.3. Bronchoscopie avec LBA
Mise en évidence après coloration spécifique( Gomori –Grocott, Giemsa, bleu de toluidine) de kystes ou Trophozoïtes de P. jiroveci

36 4.5. Traitement Bactrim en perfusion toutes les 8 heures, à la posologie de 15mg/kg/Jour de TMP et 75mg/kg/jour de SMZ Comprimé de 160/800mg en 3 prises Si tableau d’insuffisance respiratoire aigue associé: Corticothérapie et Oxygénothérapie Durée: 21 jours Chimioprophylaxie: Bactrim, 160/800mg/jour Iséthionate de pentamidine( Pentacarinat): 4mg/kg/jour en perfusion

37 5. Les autres IO Cryptococcose pulmonaire: le poumon est la 2ème localisation après le cerveau; survient si CD4< 100/mm3 Toxoplasmose: atteinte cérébrale habituellement associée; sérologie de la Toxoplasmose positive; CD4< 100/mm 3 Mycobactérioses atypiques: CD4< 50/mm3 Sarcome de Kaposi broncho pulmonaire

38 6. Conclusion Fréquence élevée des complications pulmonaires au cours du VIH/SIDA Penser toujours à la TB pulmonaire ou extra pulmonaire en cas de symptomatologie pulmonaire ou générale trainante La TB sous Schéma court évolue favorablement, mais les rechutes sont fréquentes