Narimane Tafticht R1 Médecine familiale UMF Trois-Rivières

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1 Narimane Tafticht R1 Médecine familiale UMF Trois-Rivières
Amitriptyline et SII Narimane Tafticht R1 Médecine familiale UMF Trois-Rivières

2 L’Amitriptyline est-elle efficace pour le soulagement de la douleur abdominale chez les adultes atteints du syndrome de l’intestin irritable comparé au placebo ?

3 Introduction Pathologie fonctionnelle du tractus gastro-intestinal
douleur abdominale chronique et une altération du transit intestinal Prévalence estimée en Amérique du nord de 11% plus élevée chez les jeunes adultes et les femmes Diagnostique Critères de Rome IV Douleur abdominale, occurrent au moins un jour par semaine dans les trois derniers mois, doit être associée à deux ou plus des symptômes suivants : diminuée avec la défécation, associée à un changement au niveau de la fréquence des selles ou un changement au niveau de la forme des selles. 3 formes selon le type de selles: avec diarrhée prédominante (SII -D), avec constipation prédominante (SII-C) ou avec alternance des deux (forme mixte SII-M)

4 Prise en charge Établissement d’une relation médecin-patient et un suivi continu est essentiel. Forme légère: Changement des habitudes de vie Si symptômes persistent: SII-C : laxatifs SII-D: antidiarrhéiques. Douleur abdominale réfractaire. Antispasmodiques Antidépresseurs tel que l’Amitriptyline

5 méthodologie Moteurs de recherche Embase Medline Concepts :
Colon irritable Maladie colique Amtriptyline Revues de la littérature et méta-analyses exclues

6 Résultats 360 articles embase 35 articles Medline
373 après élimination des doublons 25 articles sélectionnés par titre 8 articles sélectionnés par résumé 4 articles sélectionnés pour l’analyse

7 Analyse 4 études randomisées, en double aveugles, Amitriptyline vs placebo Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome, de Morgan et all. Clinical trial: The effect of amitriptyline in patients with diarrhea- predominant irritable bowel syndrome, de Vahedi et all. Therapeutic usefulness of amitriptyline in spastic colon syndrome, de Steinhart et all. Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome, de Rajagopalan et all.

8 Morgan (2004) Vehadi (2007) Steinhart (1981) Rajogapalan (1998)
Morgan (2004) Vehadi (2007) Steinhart (1981) Rajogapalan (1998) Type d’étude randomisé, croisée, en double aveugle randomisé, en double aveugle Comparaison Placebo vs Amitriptyline Site de l’étude États-Unis Inde Albanie Population 22 femmes avec un SII selon critères de Rome 11 SII-D, 7 SII-C et 4 SII-M. Âge Moyen : 39ans. 54 patients avec SII-D selon critères de Rome 29 hommes et 21 femmes Âge moyen est de 36 ans 14 patients, 3 hommes et 11 femmes Âge moyen de 41 ans atteints du SII spastique Essai d’autres agents avant : laxatif, antispasmodic ..) 40 patients au départ avec un diagnostic de SII selon les critères de Rome 22 ont complétés l’étude 11 femmes et 11 hommes Âge moyen de 35 ans Méthode Amitriptyline ou placebo 25mg HS x 1 semaine puis 50mg ad la fin des 4 semaines 3 semaines sans tx Puis échange des traitements pour un autre 4 semaines Amitriptyline ou Placebo 10 mg HS x 8 semaines Amitriptyline ou placebo 50 mg HS x 4semaines 2 semaines sans tx Échange des traitements pour un autre 4 semaines Amitriptyline ou placebo 25mg HS x 1 semaine ensuite 50mg x 1 semaine ensuite 75mg jusqu’à la fin des 12 semaines.

9 Morgan (2004) Vehadi (2007) Steinhart (1981) Rajagopalan (1998) Suivi
Échelle de 0 à 10 des symptômes à la fin de chaque phase sur les 2 dernières semaines de traitement : La douleur abdominale, La diarrhée, La constipation, La détresse intestinale, Les ballonnements Questionnés par un gastro-entérologiste après le premier et deuxième mois de traitement Questionnaire quotidien oui/non: La présence ou l'absence de douleur abdominale Le ballonnement, Le passage de mucus, La sensation d'évacuation incomplète, Le passage des selles molles La diarrhée Score de 0 à 6 selon le nombre de réponse positive Interviewés à 5 reprises par un interviewer à propos de leurs symptômes Questionnaire quotidien sur leurs symptômes et les stresseurs: Douleur abdominale Diarrhée Constipation Borborygme Flatulences Éructations No/Vo Selles en filet Selles en forme de cailloux Évaluation par un gastroentérologiste selon un questionnaire structuré en pré et post traitement. Journal quotidien des symptômes : Le nombre de selle par jour La présence de douleur abdominale Flatulence Satisfaction du mouvement intestinal.

10 Issue primaire Morgan (2004) Vehadi (2007) Steinhart (1981)
Rajagopalan (1998) Issue primaire Déterminer si l’Amitriptyline réduit l’activation du cortex cingulaire antérieur en réponse à la douleur rectale Déterminer l’effet de l’Amitryptiline faible dose chez les SII-D Déterminer l’efficacité de l’Amitriptyline dans l’amélioration des symptômes le SII Évaluer l’efficacité de l’Amitriptyline comparée au Placebo après 12 semaines de traitement pour ce qui est de l’amélioration des symptômes du SII

11 Proportion (%) des sujets ayant fait l’objet d’analyse Donc 86.3%
Morgan (2004) Vehadi (2007) Steinhart (1981) Rjagopalan (1998) Proportion (%) des sujets ayant fait l’objet d’analyse 19 sur 22 ont complété l’étude Donc 86.3% 50 sur 54 ont complété l’étude Donc 92,5% Pas mentionné 22 sur 40 ont complété l’étude Donc 55% Intention de traiter Oui Puissance de l’étude ( erreur béta) L’échantillon calculé est de 19 avec une puissance statistique de 0.8 pour identifier une diminution de 33% et une sensibilité de 0.05 par le paired t-test Puissance de 80%, donc population de 25 personnes dans chaque groupe calculée Analyse statistique utilisée Paired t-test Independent-samples t-test Chi-squared test Statistical Package for social Sciences, Student’s two-tailed t test, Chi-squared test, ANOVA et Pearson’s product moment correlation coefficient Valeur p ou intervalle de confiance p<0.05 Intervalle de confiance de 95% P non mentionné

12 Résultats Morgan et Steinhart arrivent à des résultats non significatifs Morgan : 13/22 patientes ont remarqué une amélioration avec l’Amitriptyline (p=0.06), Pour ce qui est de la douleur abdominale (échelle de 0à10) Score moyen de 4.2/10 sous Amitriptyline versus 5.3/10 pour le placebo (p=0,2) Steinhart: Score moyen des symptômes est de 60,5 sous Amitriptyline VS 69,3571 sous placebo (P=0.08) Résultat significatif seulement lorsque l’Amitriptyline est comparée à aucun traitement Pré-Amitriptyline : VS lors traitement avec Amitriptyline : 60.5 (P=0.0035)

13 Vehadi (2007) Rajagopalan (1998)
Pré-traitement Post 1 mois Post 2 mois Amitriptyline Placebo Nombre moyen des symptômes 2,5 2,4 1,2 P=0,005 1,6 P=0,01 0,5 p< 0.001 p<0.005 % de patient avec douleur abdo 56 24 p<0.05 32 P? 8 28 Amélioration globale (ITT) Meilleure réponse à l’Amitriptyline vs placebo (70% vs. 41%, P = 0.054) Réponse complète à l’Amitriptyline vs placebo (63% vs. 26%, P = 0.01) Rajagopalan (1998) Pré-traitement Post-traitement Amitriptyline Placebo Nombre de jour se sentant mieux 1,18 1,64 5,18 p<0.001 1,91 Nombre de jours avec douleur abdo 5,27 4,91 1,45 p<0.01 4,00 Amélioration globale Amélioration de 63,64 % sous Amitriptyline VS 25,91 % sous Placebo p<0,01

14 Discussion Peu d’études ont été effectuées à propos de l’Amitriptyline et le syndrome de l’intestin irritable. Peu d’études récentes. Protocoles moins bien détaillés Moins de rigueur dans la rédaction de ses articles. Vehadi (2007) et de Morgan (2004) ont une meilleure rigueur de recherche et l’analyse de leurs résultats est plus détaillés. L’inconvéniant Vehadi, c’était spécifiquement sur les SII-D, alors ça restreint la population Morgan, l’amélioration des symptômes du SII n’est pas l’issue principale, alors il y a peu de résultats sur cette issue.

15 Discussion Quelques résultats significatifs pour répondre à notre question. Vehadi et Rajagopalan démontrent une amélioration similaire. Pas d’effets secondaires significatifs rapportés sous Amitriptyline, Vehadi : Faible dose d’Amitripyuline 10 mg a autant d’effet sur l’amélioration des symptômes que l’étude de Rjagopalan qui sont montés jusqu’à 75mg.

16 Discussion Biais d’échantillonnage dans les 4 études
Critères d’inclusions différents Diagnostique selon critères de ROME, Certains ont eu recours à des tests de laboratoires et une colonoscopie alors que d’autres non. Difficile de comparer les population généraliser les résultats ou de cibler une population particulière dans la pratique quotidienne. Échantillon très petit Diminue la puissance de l’étude Difficile d’avoir des résultats significatifs avec un grande différence avec le placebo. Pathologie fonctionnelle, donc effet placebo non négligeable Perte au suivi de 45% pour Rajagopalan (1998)

17 Discussion Biais de mesure dans les 4 études Pas d’échelle standard pour la symptomatologie. Journal quotidien variable, TRÈS SUBJECTIF !!! Évaluation en pré et post-traitement par un interviewer, mais pas de description de leurs critères d’évaluation et de l’échelle utilisée L’Amitriptyline ne constitue pas une première ligne de traitement du SII. 3 des 4 articles ne nomment pas si les patients ont utilisés d’autres traitements auparavant Sauf l’étude de Steinhart Difficile de statuer quand est ce que débuter l’Amitriptyline

18 Conclusion Peu d’études démontrent clairement un efficacité de l’Amitrityline dans l’amélioration de la douleur abdominale dans le SII comparé au placebo. Quelques résultats significatifs qui démontrent une amélioration Amitriptyline à garder en tête pour patients réfractaires Peu d’effets secondaires Essai thérapeutique à faible dose Encore du travail à faire !! Comprendre le mécanisme derrière le SII pour mieux cibler le traitement Amitriptyline en 1ere ligne ??

19 Références Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:643. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995; 122:107. Lacy B, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders Gastroenterology 2016;150:1393–1407 5Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56: Morgan, V., Pickens, D., Gautam, S., Kessler, R., & Mertz, H. (2005). Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. Gut, 54(5), Vahedi, H., Merat, S., Momtahen, S., Kazzazi, A. S., Ghaffari, N., Olfati, G., & Malekzadeh, R. (2008). Clinical trial: The effect of amitriptyline in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 27(8), Steinhart, M. J., Wong, P. Y., & Zarr, M. L. (1982). Therapeutic usefulness of amitriptyline in spastic colon syndrome. International Journal of Psychiatry in Medicine, 11(1), Rajagopalan, M., Kurian, G., & John, J. (1998). Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia), 13(7),