Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA

Présentation au sujet: "Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA"— Transcription de la présentation:

1 Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA
Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle Élisabeth Azuelos, M.D. Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA

2 Plan de la présentation
Contexte Québécois et Lavallois Le regroupement clientèle soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA) Première ligne GMF: L’équipe médecin/infirmière Projet ministériel Deuxième ligne Programme régional ambulatoire de gériatrie (PRAG) Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL

3 La maladie d’Alzheimer (MA): Un problème de santé publique
La prévalence >65 ans : 8% 75 ans : 17% 85 ans : 33% 500,000 cas au Canada 120,000 cas au Québec Plus de 50% des démences sont non diagnostiquées

4 Consensus canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence 2006-2012
« La plupart des patients atteints de démence peuvent être évalués et pris en charge adéquatement par leur médecin de première ligne. »

5 Rapport Bergman (2009) 7 actions, dont l’une centrale
Action 2 – Assurer l’accessibilité à des services personnalisés et coordonnés d’évaluation et de traitement pour les personnes atteintes et les aidants Basée sur le modèle des maladies chroniques et la pratique collaborative médecin/infirmière À implanter d’abord dans les GMF

6 Rapport Bergman (2009) Le plan d’action sur les troubles cognitifs
Recommandation prioritaire Rehausser l’accès aux services de santé et aux services sociaux de première ligne en GMF, UMF ou regroupement de médecins, par l’instauration de mesures de soutien concrètes apportées par la 2e et 3e lignes qui prendront initialement la forme de projet d’implantation ciblée

7 Réalité Lavalloise 2012 400 000 habitants
Proportion des > 65 ans = 15 % Proportion des > 75 ans parmi les > 65 ans = 46.5 % Une île, une ville, un CSSS Un regroupement clientèle dédié à la clientèle SAPA 1ère ligne, définie 2ième ligne, définie, unique Population de habitants Lavallois de 65 ans et plus (8% de la population) Lavallois de 75 ans et plus (7% de la population) 15% des Lavallois ont plus de 65 ans Avec ses 17 installations réparties sur l’île Jésus, le CSSS de Laval est le plus gros au Québec. Il compte un (seul) hôpital, quatre CLSC et cinq centres d’hébergement. Le CSSS travaille de concert avec les cliniques médicales de Laval et avec les autres partenaires publics et privés de la région dans le but de faciliter l’accès aux soins. Le CSSS de Laval sert la troisième plus grande ville du Québec et habitants. Coté d’un budget de 400 millions $, l’hôpital de plus de 6000employés (env. 500 médecins) compte 532 lits de courte durée en complément des 777 lits d’hébergement de longue durée du CSSS. visites à l’urgence/année

8 Le regroupement clientèle SAPA
Un continuum de service pour la personne âgée de la promotion-prévention jusqu’aux soins palliatifs Activités de promotion prévention Guichet d’accès Équipe d’évaluation Centre de jour Services de soutien à domicile et en résidence intermédiaire Professionnel de liaison à l’urgence Unité d’hospitalisation Services psychosociaux intra hospitaliers Équipe de consultation interdisciplinaire en gériatrie PRAG

9 Mécanisme d’accès pour la clientèle
Un seul guichet d’accès pour la clientèle SAPA À la suite d’une demande de l’usager, d’un médecin ou d’un professionnel de la santé, Un professionnel du guichet d’accès Obtient l’information concernant La demande de service Le niveau de perte d’autonomie Les besoins de la personne Oriente l’usager vers les services appropriés

10 (Nb cas dans population)
Estimation de la prévalence et de l’incidence de la démence Laval ( ) Prévalence (Nb cas dans population) Incidence (Nb nouveaux cas/an) 2001 3 223 921 2012 5 000 1 300

11 Mise en contexte (2013): Québec
Structure organisationnelle 1ère ligne Bureaux privés : médecin solo Cliniques réseaux : médecin solo + plateau technique Groupe de médecine familiale (GMF): médecin/infirmière Soutien à domicile (CLSC) Réseau d’hébergement (CHSLD-RNI)

12 Mise en contexte: Laval 1ère ligne (2013)
Population : patients sans médecin de famille (30%) patients suivis dans les 8 GMF patients suivis par médecin en bureaux privés/cliniques réseaux 7 200 usagers différents visités annuellement par le soutien à domicile SAPA ( interventions ) Lavallois >65 ans 15% 5000 cas de démence (prévalence) 13000 nouveaux cas de démence par année (incidence)

13 Mise en contexte : Laval, 2ième ligne (2012-2013)
PRAG : Programme Régional Ambulatoire de Gériatrie 6 médecins de famille (1.2 ETC) + 15 professionnels 70% référés par médecin de famille Médecine ambulatoire 420 nouvelles évaluations médicales de troubles cognitifs par an Délai d’attente moyen: 2 mois et demi Psycho gériatrie ou « équipe SCPD » 263 évaluations

14 Mise en contexte: Laval, 2ième ligne (2012-2013) (Suite)
Mandat du PRAG Évaluation de cas complexes MCI vs démence, démences atypiques, évaluation de l'inaptitude, etc. Évaluation des cas simples par la 1ère ligne → Formation Soutien téléphonique quotidien des md/infirmières du PRAG aux md/infirmières de la 1ère ligne But: augmenter l’accessibilité en réduisant les délais d’attente

15 Mise en contexte: Laval 3ième ligne (2013)
Neurologues en cognition : attente 2 ans Accès très limité à Montréal Reçoit tous les cas de démences (typiques ou atypiques); aucun critère défini

16 Projet GMF Laval (2009-2013): Équipe collaborative médecin/infirmière
Consensus Canadien 2006 Statistiques Canada: >50% des démences sont non diagnostiquées et non traitées Problème au niveau du repérage, évaluation et traitement Rapport Bergman, Québec (2009): Action 2: Prise en charge de la démence par la 1ère ligne par une pratique collaborative md/infirmière Laval: milieu de recherche idéal Île = laboratoire

17 Réalités Aspects positifs à Laval (2011-2013)
GMF : nouveau concept Depuis 4 ans Équipe médecin/infirmière Laisse place au développement pour la prise en charge des maladies chroniques 10 à Laval, couvrent 40% de la population suivie

18 Réalités Aspects négatifs à Laval (et au Québec)
Repérage, évaluation et traitement de la démence insuffisants Manque d'accès à la 2ième ligne Depuis 10 ans : les compagnies pharmaceutiques offrent des formations aux médecins mais le taux de prescriptions des ICE est demeuré inchangé au Québec Aucune centralisation: absence de statistiques du nombre de cas réels de démence par région

19 Objectifs du projet GMF (Laval)
Augmenter le taux de repérage, d’évaluation et de prise en charge par la 1ère ligne en GMF Statistiques Canada : au Canada, 25-50% des démences sont diagnostiquées et traitées par la 1ère et la 2ième lignes Hypothèse : situation similaire à Laval Objectifs: 1) Augmenter l’évaluation, le traitement et la prise en charge des patients atteints de démence, de 25% à 60% par la 1ère ligne. 2) La 2ième ligne évalue 40% des démences : cas précoces ou complexes

20 Moyens Formation formelle sur la démence : Afin de
6 heures, pour les infirmières des GMF Environ 3 mois plus tard, 1 heure, pour l’équipe médecin/infirmière GMF Afin de Standardiser les connaissances des médecins/infirmières dans tous les GMF de Laval Favoriser un modèle de communication entre les médecins et infirmières

21 Moyens (suite) Formation sur: Diagnostic Traitement
Conduite automobile Évaluation de l'inaptitude Société d'Alzheimer Ressources communautaires spécifiques à la région et ressources du réseau Rôles spécifiques de l’infirmière et du médecin

22 Moyens (suite) Outils : Tests de dépistage/repérage Mini-Cog Cognigram
Mini Mental MoCA Collecte de données

23 Collecte de données Modifie le rôle de l'infirmière
De technique à clinique → changement de mentalité Bien connaître le patient plutôt qu'interpréter le mini-mental ! Collecte téléphonique Évalue les capacités, les incapacités, les compensations et les risques 15 minutes

24 Indicateurs réalisés Directs: Indirects:
6 heures de formation pour toutes les infirmières GMF de Laval (18) 1 heure de formation pour l’équipe md/infirmière dans 9 des 10 GMF Pour 1 GMF, les médecins n'étaient pas intéressés à participer Indirects: Depuis 2 ans, taux de prescriptions d’ICE a augmenté de 50% à Laval Seule région au Québec où on observe cette augmentation Depuis 1 an, au PRAG, diminution des cas référés par les GMF formés Délais d’attente : 3 mois

25 Indicateurs futurs Mesurer le pourcentage de patients diagnostiqués dans les GMF formés à Laval En 2 ans, augmenter le pourcentage de patients repérés/diagnostiqués dans les GMF où les médecins/infirmières ont reçu la formation Par rapport aux autres GMF du Québec qui n’ont pas eu la formation

26 Projet Ministère sur l’évaluation et prise en charge des troubles cognitifs (2013)
19 projets ministériels sont en cours pour les 2 prochaines années Objectifs : Rehausser l’accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population Initier la mise en place d’une offre de services intégrée et hiérarchisée

27 Le projet Ministère CSSS Laval
Modèle de prise en charge des troubles cognitifs en GMF (MediCentre Chomedey) en collaboration avec la 2ième ligne (PRAG) et les services de 1ère ligne

28 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval
Assurer en GMF le repérage systématique des usagers présentant des troubles cognitifs Assurer la prise en charge par l’équipe médecin/infirmière GMF des usagers atteints de démence et des aidants (diagnostic, traitement, suivi); assurer le suivi des usagers atteints de troubles cognitifs sans démence Référer aux équipes de 1ère ligne du CSSSL (CLSC anciennement) tous les usagers avec un diagnostic de démence

29 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite)
Référer les cas complexes de troubles cognitifs (avec ou sans SCPD) à l’équipe de 2e ligne du CSSSL en offrant à l’équipe médecin/infirmière du GMF : Un service d’évaluation diagnostique par une approche interdisciplinaire Un soutien téléphonique (infirmière, médecin ou professionnel du PRAG), pour les cas qui l’exigent

30 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite)
Intégrer en GMF des outils informatiques qui faciliteront le suivi systématique des usagers atteints de troubles cognitifs/démence la mesure d’indicateurs Développer ce projet en tenant compte des meilleures pratiques

31 Les impacts Accroître de 20% le taux de diagnostic de démence à l’aide d’outils cliniques (Minicog+, MMSE, Moca, collecte de données) Prise en charge par la 1ère ligne GMF de 60% de la clientèle atteinte de troubles cognitifs Implication des services du CLSC et du réseau communautaire dès le diagnostic de démence, dans les délais prévus

32 Les impacts (suite) Référer en 2ième ligne les cas complexes, soit environ 40%, permettant un accès à la clientèle qui respecte les délais appropriés et qui cible adéquatement les services. Les troubles de comportement seront triés par la 2ième ligne et référés directement en clinique SCPD où ils pourront être évalués, si nécessaire, dans le milieu de vie de l’usager, réduisant ainsi les visites à l’urgence

33 Projet Ministère CSSS Laval retenu
En février 2013, nous avons obtenu la confirmation que notre projet avait été retenu

34 Résumé du projet GMF du CSSS Laval
Approche populationnelle Prise en charge collaborative par l’équipe médecin/ infirmière GMF du binôme patient/aidant Collaboration étroite entre la 1ère et la 2ième ligne (incluant la clinique SCPD), d’une part, et les services communautaires, d’autre part.

35 Résumé du projet GMF du CSSS Laval (suite)
Formation des médecins et infirmières en 1ère ligne avec l’objectif d’harmoniser les pratiques Outils cliniques validés Informatisation des données Indicateurs mesurés Modèle reproductible… adaptable

36 PRAG : un maillon de 2ième ligne

37 Mandats du PRAG Offrir une expertise gériatrique sur une base ambulatoire avec une approche interdisciplinaire de 2e ligne. Procurer aux personnes et aux proches aidants; les avis, les recommandations et le soutien nécessaires au maintien de l’aîné dans son milieu de vie naturel.

38 Mandats du PRAG (suite)
Procurer aux intervenants de première ligne et aux intervenants du programme clientèle SAPA l'information les consultations requises pour leur clientèle gériatrique, en assurant une continuité une complémentarité de soins dans le cadre du réseau de services intégrés

39 Mandats du PRAG (suite)
Former les partenaires de 1ère ligne du réseau de Laval à l’approche préventive et thérapeutique de la personne âgée en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie Développer un milieu propice à la recherche en soins gériatriques

40 Objectifs du PRAG Pour la clientèle :
Optimiser l'autonomie et la qualité de vie des aînés en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie : évaluation diagnostique complète orientation de l'aîné vers les ressources capables d'assurer sa prise en charge favoriser la prise en charge par les aidants relance, si nécessaire

41 Objectifs du PRAG (suite)
Pour la clientèle : Offrir les services dans une optique de continuum avec les partenaires Offrir une alternative à l’hospitalisation en développant la médecine de jour en gériatrie Développer un corridor de services rapide avec l’UCDG (unité de courte durée de gériatrie) , le SAD (soutien à domicile) et le CH (centre d’hébergement)

42 Objectifs du PRAG (suite)
Pour le réseau : Promouvoir l’utilisation judicieuse des ressources institutionnelles Réduire les visites à l’urgence Éviter le recours à l'hospitalisation Diminuer le taux de réadmission et la durée de séjour à l’hôpital

43 La clientèle Les résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent :
une condition gériatrique ou psychogériatrique : liée au processus de vieillissement pouvant entraîner une perte d’autonomie Les services ambulatoires du PRAG s’adressent prioritairement aux résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent: Une perte d’autonomie, ou qui sont à risque de présenter une perte d’autonomie liée au processus de vieillissement. Une condition psycho-gériatrique telle que: trouble de l’humeur, trouble psychotique, trouble neuro-comportemenal dérangeant, lié au processus de vieillissement.

44 La référence Formulaire de référence au PRAG Formulaire unique
Sur référence médicale Les services ambulatoires du PRAG s’adressent prioritairement aux résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent: Une perte d’autonomie, ou qui sont à risque de présenter une perte d’autonomie liée au processus de vieillissement. Une condition psycho-gériatrique telle que: trouble de l’humeur, trouble psychotique, trouble neuro-comportemenal dérangeant, lié au processus de vieillissement.

45 Formulaire de référence du PRAG
Page 1

46 Formulaire de référence du PRAG
Page 2

47 Contexte de consultation
Volet médecine ambulatoire Consultation pour expertise diagnostique Consultation pour statuer sur : l’aptitude à prendre soin de sa personne, à gérer ses biens ou à consentir aux soins l’aptitude à conduire un véhicule routier Critères d’admission: Polypathologies Atteinte des fonctions cognitives* Atteinte des capacité fonctionnelles* Trouble neuro-comportemental dérangeant Troubles psychotiques avec ou sans délire Trouble de l’humeur Chute, trouble de mobilité* Dysphagie Incontinence* Poly-médication Problème musculo-squelettique Problème nutritionnel Troubles de la parole et du langage Les demande pour la clientèle de moins de 65 ans présentant un profil gériatrique seront évaluées par un comité d’admission. Le profil gériatrique se caractérise par la présence de POLYPATHOLOGIE et de plusieurs manifestation clinique signalées d’un astérique Critères d’exclusion

48 Contexte de consultation (suite)
Volet consultation à la carte vers un professionnel ciblé (neuropsychologie, ergothérapie) Volet à domicile, principalement « l’équipe  SCPD » Ex: Consultation dans un contexte de comportement dérangeant Critères d’admission: Polypathologies Atteinte des fonctions cognitives* Atteinte des capacité fonctionnelles* Trouble neuro-comportemental dérangeant Troubles psychotiques avec ou sans délire Trouble de l’humeur Chute, trouble de mobilité* Dysphagie Incontinence* Poly-médication Problème musculo-squelettique Problème nutritionnel Troubles de la parole et du langage Les demande pour la clientèle de moins de 65 ans présentant un profil gériatrique seront évaluées par un comité d’admission. Le profil gériatrique se caractérise par la présence de POLYPATHOLOGIE et de plusieurs manifestation clinique signalées d’un astérique Critères d’exclusion

49 Raisons de consultations en lien avec les déficits cognitifs
Atteinte des fonctions cognitives Atteinte des capacités fonctionnelles Troubles neuro-comportementaux dérangeants Troubles psychotiques Troubles de l’humeur Critères d’admission: Polypathologies Atteinte des fonctions cognitives* Atteinte des capacité fonctionnelles* Trouble neuro-comportemental dérangeant Troubles psychotiques avec ou sans délire Trouble de l’humeur Chute, trouble de mobilité* Dysphagie Incontinence* Poly-médication Problème musculo-squelettique Problème nutritionnel Troubles de la parole et du langage Les demande pour la clientèle de moins de 65 ans présentant un profil gériatrique seront évaluées par un comité d’admission. Le profil gériatrique se caractérise par la présence de POLYPATHOLOGIE et de plusieurs manifestation clinique signalées d’un astérique Critères d’exclusion

50 Une seule liste attente
Appui Société Alzheimer Programme régional ambulatoire de gériatrie pour toute clientèle admissible Implication des partenaires du réseau tout au long de l’épisode de soins Triage Une seule liste attente Psychogériatrie « SCPD » domicile centre d’hébergement Évaluation + Traitement + référence Retour au référant

51 Programme régional ambulatoire de gériatrie
Une seule porte d’entrée – liste d’attente Une seule liste de critères Visite au PRAG ou à domicile, selon des critères spécifiques Une seule grande équipe qui offre les mêmes services

52 Les principales caractéristiques
Implication systématique de la première ligne (GMF, SAD, médecin de famille) Triage et gestion de la liste d’attente : réception de la demande et codification des priorités Assignation d’un intervenant pivot : l’infirmière, tandem de base médecin / infirmière Visites à domicile : critères spécifiques Épisode de soins d’une durée de 3 à 6 mois –retour au référant

53 Critères spécifiques pour visites à domicile
Usager : Avec une atteinte cognitive ou psychiatrique altérant l’autocritique et refusant de se déplacer, méfiance Qui présente des problèmes physiques importants limitant ses déplacements ou rendant ceux-ci non sécuritaires Pour qui l’atteinte des objectifs d’évaluation l’exige (ex: ergothérapie à domicile) Afin d’augmenter notre volumétrie, nous avons déterminer des critères de visite à domicile.

54 Provenance des demandes
Médecine ambulatoire Cabinets privés % Hôpital % Soutien à domicile % Médecins spécialistes 3,5 % Afin d’augmenter notre volumétrie, nous avons déterminer des critères de visite à domicile.

55 Processus de triage Chaque demande est évaluée afin de déterminer :
la concordance aux critères d’admission le type d’évaluation à privilégier : globale ou à la carte la priorité à accorder : P0, P1, P2 le lieu de l’évaluation : au centre ambulatoire ou à domicile Le triage consiste à étudier chaque demande de consultation et de s’assurer qu’elle répond bien au mandat du PRAG. De plus il permet de déterminer le type d’évaluation, la priorité a y accorder et l’endroit où l’évaluation doit être faite.

56 La priorité à accorder Consultation du :
formulaire de référence sommaire de l’évaluation du professionnel du guichet d’accès outil d’évaluation multi-clientèle s’il y a lieu dossier-patient électronique, du logiciel RSIPA et REPERE Consignation des données dans le logiciel : liste d’attente pondérée Lors du triage, l’infirmière utilise plusieurs outils en voici quelqu’un:

57 Logiciel Liste d’attente pondérée
Le logiciel de liste d’attente pondérée a été élaboré par des professionnels du PRAG et est utilisé depuis déjà quelques mois. À partir des données transmises par le référant et la famille elle complète la fiche du client. Comme vous pouvez le constater, la fiche comporte 11 critères. Ces critères pondérés permettent l’obtention d’un pointage et détermine le rang du client sur la liste d’attente. Un critère subjectif est présent afin de finaliser le tout. (P1 P2 P3)

58 Suivi de l’état de la liste d’attente Bulletin hebdomadaire
Voici le bulletin hebdomadaire de liste d’attente au PRAG. Il nous permet de suivre le volume d’activité. L’ensemble du groupe en reçoit une copie à toute les semaines. Il nous permet également d’objectiver nos délais d’attente et de s’assurer que nous atteignons nos objectifs soit P1 21 jours P2 1 à 2 mois P3 3 à 6 mois.

59 Quelques statistiques
Groupes d’âge de la clientèle ans 4 % ans 5 % ans 15 % ans 30 % ans 26 % % ans 14 % ans 5 % 95 – 99 ans % Afin d’augmenter notre volumétrie, nous avons déterminer des critères de visite à domicile.

60 Quelques statistiques (suite)
Présence du Soutien à domicile lors de la réception des demandes Afin d’augmenter notre volumétrie, nous avons déterminer des critères de visite à domicile.

61 Fonctionnement de l’équipe
Médecine ambulatoire Tandem médecin /infirmière-pivot, ergothérapeute, neuropsychologue Infirmière en psychogériatrie, travailleur social, physiothérapeute, orthophoniste, pharmacien, psychiatre Psycho gériatrie ou Équipe SCPD: à domicile Infirmière, pharmacienne, psychoéducatrice et médecin en gériatrie/psychiatre

62 Fonctionnement interdisciplinaire
Réunion d’équipe une semaine avant tous les rendez-vous de l’usager : présence du tandem infirmière-pivot / médecin présence des professionnels selon la complexité des cas et le besoin d’une concertation d’équipe invitation des partenaires du Soutien à domicile au besoin (rencontres, téléconférences, …) Plan d’intervention interdisciplinaire : élaboré en équipe par l’infirmière-pivot qui en assure l’application ainsi que l’atteinte des objectifs

63 Le congé Les consultations médicales et professionnelles sont acheminées au médecin référant, au médecin de famille et à l’intervenant-pivot du Soutien à domicile, au fur et à mesure de l’épisode Une rencontre de famille est proposée au besoin avec l’usager et ses proches, les intervenants du PRAG et l’intervenant-pivot du Soutien à domicile Le dépliant de congé est remis avec explications à l’usager et à ses proches aidants La lettre de congé est acheminée au médecin traitant

64 Mandat de formation du PRAG
Partage du savoir Participation d’un professionnel du PRAG aux rencontres interdisciplinaires des équipes de 1ère ligne SAD Invitation des professionnels de la 1ère ligne SAD à assister aux discussions de cas Formations à la demande des professionnels / médecins

65 Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL (2013)
Cliniques de mémoire Montréal, neurologues, gériatres 3e ligne Consultation sur demande Consultation téléphonique Consultation médicale et professionnelle Partage de savoirs (réunions interdisciplinaires) PRAG, incluant SCPD 2e ligne 1e ligne GMF SAD RNI Centre hébergement

66 Vers une approche intégrée
CSSSL ORGANISMES COMMUNAUTAIRES ENTR. D’ÉCONOMIE SOCIALE PARTENAIRES PRIVÉS HÔPITAL JUIF DE RÉADAPTATION Transport Coopérative de soutien à domicile, entretien ménager Pharmacies communautaires Clinique externe Points de services Urgence Unités de soins CSL Centre de prélèvements GMF Projet réseau GESTIONNAIRES DE CAS GUICHET UNIQUE AÎNÉS ET PROCHES INTERVENANTS-PIVOTS Réadaptation fonctionnelle Autres regroupements Personnes en perte d'autonomie liée au vieillissement Soutien à domicile Activités de promotion prévention Centres de jour Programme régional ambulatoire de gériatrie Équipe de consultation interdisciplinaire de gériatrie Unité transitoire d’évaluation Unité transitoire d’hébergement Unité de courte durée gériatrique Ressources intermédiaires Ressources de type familiale Centres d’hébergement Cliniques médicales Résidences privées HLM Chambres et pensions Support aux aidants Visites d’amitié Centre communautaire Accompagnement Popote CRDI Normand-Laramée Services aux personnes âgées présentant une déficience intellectuelle En collaboration avec nos partenaires

67 Vers une approche intégrée En collaboration avec nos principaux partenaires communautaires
L’APPUI La société Alzheimer

68 Vers une approche intégrée En collaboration avec nos partenaires
L’Hôpital Cité de la Santé et le PRAG Contact entre l’infirmière de l’équipe interdisciplinaire de consultation en gériatrie de l’hôpital et l’ASI du PRAG lors de l’hospitalisation d’un usager en attente ou durant l’épisode de soins au PRAG Prise en charge par le PRAG des consultations post-hospitalisation; évaluation à poursuivre sur une base externe(ex: delirium, diagnostic à préciser…) Corridor de services pour un lit électif

69 Conclusion En raison du nombre important de patients atteints de démence, la prise en charge de cette clientèle doit se faire par les équipes de 1ère ligne (tels les GMF, les équipes de SAD) La 2ième ligne doit être réservée aux cas complexes (précoces ou atypiques), afin de permettre l'accessibilité aux soins spécialisés

70 Conclusion (suite) À Laval, nous misons sur une approche
populationnelle proactive face à la réalité démographique des troubles cognitifs collaborative dans toutes les missions de notre continuum de soins, avec nos partenaires du réseau et de la communauté Le modèle de prise en charge des troubles cognitifs à Laval fait partie des 19 projets retenus par le Ministère