2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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1 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
AUSCULTATION INTERMITTENTE 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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La technique qui consiste à : ausculter le rythme cardiaque fœtal pendant des intervalles de temps courts sans affichage ou enregistrement direct du résultat 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Stéthoscope de Pinard Stéthoscope de DeLee 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

4 Doppler portatif Source d’énergie indépendante (remontable)
Doppler portatif Source d’énergie indépendante (remontable) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

5 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Recommandée pour toute surveillance du travail où le CTG n’est pas accessible Lorsque le CTG est disponible, l’AI peut être utilisée dans les situations à bas risque 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Conditions requises Antepartum Intrapartum Pas de pathologie maternelle préexistante Pas de Diabète ou de Prééclampsie Pas de saignement vaginal Croissance fœtale, LA et doppler normaux CTG anténatal normal Pas de cicatrice utérine Mouvements fœtaux normaux Pas de membranes rompues > 24h Singleton, céphalique, à terme Fréquence CU Normale Pas de déclenchement ou de travail dirigé Pas de péridurale Pas de saignement anormal Pas de méconium frais ou épais Pas d’hyperthermie > 38ºC Phase active(1er stade) < 12 h 2ème stade < 1 h RCF normal clairement audible 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Avantages Améliore le contact régulier et le soutien Facilite l’évaluation d’autres paramètres cliniques Peut être mise en oeuvre dans différents lieux et différentes positions Favorise la mobilité maternelle Meilleure disponibilité et durabilité Disadvantages Pas d’évaluation adéquate de la variabilité Pas d’enregistrement ni de confirmation Nécessite plus de “main d’oeuvre” 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Stethoscope Doppler Pas cher Utilisable immédiatement Pas de consommable Courbe d’apprentissage lente Difficile d’identifier les accélérations/décélérations Variabilité non évaluable Usage délicat dans certaines positions Plus confortable pour la patiente RCF audible par tous Utilisation plus aisée dans certaines positions maternelles Calcule et affiche RCF Variabilité réduite peut être suspectée Coûteux (achat et maintenance) Sonde peut se déteriorer Confusion possible avec la FC maternelle 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Technique Expliquer et obtenir le consentement Identifier la position fœtale par palpation Evaluation Simultanée de : RCF (dos fœtal, “cheval au galop”) FC maternelle (pouls maternel) CU + mouvements fœtaux (main sur le fond utérin) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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CU + MAF RCF FC maternelle 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

11 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Paramètres A évaluer A retranscrire RCF Combien de temps: ≥ 60 sec (pdt 3 CU si anormal) RCF en bpm Accélérations/décélérations (présence ou absence) Quand: pendant et ≥ 30 sec après CU Intervalle: Toutes les 15 min en phase active. Toutes les 5 min en 2ème phase Contractions Utérines Avant et pendant AI (pour pouvoir détecter ≥ 2 CU) Fréquence (par 10 min) Mouvements fœtaux En même temps que les CU Présence ou absence FC maternelle Au moment de l’AI FC mat en bpm 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

12 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Critères d’anormalité Rythme de Base < 110 bpm ou > 160 bpm Décélérations Présence de décélérations répétitives* ou prolongées (> 3 min) Contractions Plus de 5 contractions par 10 min Poursuivre l’évaluation sur 3 CU pour confirmer Si CTG disponible  CTG continu 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

13 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Lorsque le CTG n’est pas disponible FHR < 110 bpm pdt > 5 min  accouchement FHR >160 bpm pdt 3 CU rechercher les causes possibles de tachycardie Décélérations Répétitives* rechercher et traiter les causes réversibles d’hypoxie, si sans effet  accouchement 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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METHODES DE SECONDE LIGNE 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

15 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
L’objectif des méthodes de surveillance complémentaires est de réduire les faux-positifs du CTG et les interventions inutiles associées. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

16 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Techniques de seconde ligne Prélèvement de sang fœtal (FBS) Stimulation Fœtale (FS) Electrocardiographie fœtale (CTG+ST) Analyse informatisée du CTG (cCTG) pH and lactate en continus (interrompu) Oxymétrie de pouls fœtale (interrompu) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Prélèvement de sang fœtal : pH et lactates Introduit en 1962 Bonne corrélation avec le sang ombilical et carotidien La circulation capillaire peut être modifiée du fait de la redistribution du débit sanguin 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

18 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Technique (matériel jetable ou réutilisable) Examen vaginal - présentation céphalique, Membranes rompues, ≥ 3 cm Amnioscope avec source lumineuse maintenue. Séchage de la présentation avec petites compresses. Fine couche de paraffine pour permettrela formation de la goutte de sang Incision 1-2 mm de la peau du cuir chevelu fœtal. Récupération dans un capillaire hépariné. Inspection de l’incision, compression en cas de saignement. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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Indications CTG suspect ou pathologique INADEQUAT dans les événements aigus ou sévères (induit une perte de temps) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

20 Mêmes contre-indications que le monitorage interne du RCF
Echec de prélèvement pour pH: 10% Coagulation, quantité insuffisante, bulles d’air, pH-mètre… Echec de prélèvement pour lactates: 1.5% 5 µl vs. 50 µl Mesure au lit du patient 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

21 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Interprétation pH Lactates (mmol/l) Attitude Normal > 7.25 < 4.2 Intermédiaire Pathologique < 7.20 > 4.8 Pas d’action requise, mais en cas de persistance d’anomalies du CTG, renouveler le FBS après 60 min. Mesures correctives pour améliorer l’oxygénation fœtale. Si les anomalies du CTG persistent /s’aggravent, renouveler le FBS après min Actions correctives pour normaliser le CTG ou accouchement rapide Les seuils de Lactates doivent prendre en compte le type d’appareil utilisé Après 3 valeurs normales, il est rarement nécessaire de pratiquer un nouveau prélèvement 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

22 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Bénéfices et Limites Ne diminuerait pas les accouchements opératoires (faible niveau de preuve) Pas d’amélioration démontrée de l’issue néonatale Utilisé essentiellement en Europe du Nord et centrale Agréable ni pour le patient, ni pour l’utilisateur. Chronophage (~18 minutes pH, ~2 min lactate) Information rapidement désuète Réalisation difficile en début de travail Faible risque d’infection et de saignement 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

23 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Stimulation fœtale (FS) Frotter avec les doigts La plus largement utilisée La plus simple à mettre en oeuvre Moins invasive Résultats similaires aux autres méthodes Forceps pour pincer la peau Stimulation Vibro-acoustique (abdomen maternel) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

24 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Indications Variabilité réduite : diagnostic différentiel sommeil calme vs. hypoxie/acidose Accélérations et CTG normal  très prédictif de l’absence d’ hypoxie/acidose Pas d’accélérations, pas de changement dans le tracé  valeur prédictive limitée 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

25 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
FS réduirait le FBS  50% Non évaluée en ECR 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

26 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Electrocardiographie fœtale (CTG+ST) Commercialisée en 2000 Electrode de scalp fœtal ECG moyen (30 cycles) Amplitude onde T, Morphologie du segment ST ST events (modifications ST) R T P Q S 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

27 Augmentation de l’amplitude de l’onde T
Q R S T Glycogénolyse myocardique et métabolisme anaérobie Effet dépresseur de l’hypoxie sur le myocarde (infection, malformations, prématurité) Segment ST biphasique grade 2 et 3 P Q R S T 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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CTG Amplitude onde T ST ST biphasiques 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

29 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Elévation épisodique de l’onde T Elévation de la ligne de base de l’onde T ST events ST biphasiques itératifs 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

30 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Indications CTG Suspect ou Pathologique En cas de variabilité réduite sans accélération au début de l’enregistrement, l’information délivrée pourrait être moins fiable. FBS Mesures correctrices du CTG 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

31 Non étudié < 36 SA Information continue
Mêmes contre-indications que le monitorage interne du RCF Non étudié < 36 SA Information continue 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

32 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Classification Unique du CTG Normal Intermédiaire Pathologique Préterminal Intervention selon les ST event 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

33 ST events sur CTG normal
Aucune intervention nécessaire 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

34 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Rare cas de CTG évoluant de Normal à Pathologique sans ST event CTG Pathologique > 60 min ou dégradation rapide  réévaluation par senior Lorsque le CTG indique un événement aigu ou sévère  action immédiate 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

35 Une perte du signal ST peut masquer les événements
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36 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
ECR comparant CTG et CTG+ST Plymouth (2434 patientes) AJOG 1993;169: Swedish (4966 patientes) Lancet 2001;358:534-8 Finnish (1483 patientes) BJOG 2006;113:419-23 French (799 patientes) AJOG 2007;197:299 Dutch (5681 patientes) AJOG 2010;115: American (11108 patientes) NEJM 2015;373:632-41 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

37 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Q R S T Différences dans la méthodologie des essais Plusieurs revues sur le thème: Diminue le recours au FBS Réduction modérée des accouchements opératoires Résultats discordants sur la mortalité périnatale 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

38 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Q R S T  acidose métabolique au fil du temps (publiée par quelques centres) Importance de la formation et de l’entraînement ST events chez ≈ 50% fœtus bien oxygénés 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

39 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Analyse informatisée du CTG (cCTG) Reproductible Evaluation objective des paramètres difficiles à évaluer visuellement (variabilité++) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

40 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Intégrée aux centrales de surveillance Alarmes visuelles et sonores en temps réel Augmente l’attention, évaluation et action rapides 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

41 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Analyse CTG ou CTG+ST Code couleur des alertes identique Pas de recommandation d’action Differents algorithmes mathématiques 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

42 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Evaluation Comparaison satisfaisante avec experts Bonne prédictivité de l’acidose Deux ECR terminés (non publiés) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

43 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Conclusions Approche reproductible et quantifiable Technologie prometteuse Optimisation continuelle Etudes à venir pour comparer les systèmes et évaluer les effets sur l’issue néonatale et les interventions obstétricales 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

44 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING
Méthodes de surveillance complémentaires De plus amples recherches, et des progrès en développement sont nécessaires pour éliminer les incertitudes qui les entourent, et pour apporter des preuves plus solides sur la manière dont elles influencent les issues néonatales défavorables et les taux d’interventions. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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CASE DISCUSSION 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING