B.DAIF, A.bensaad FZ.BENSARDI, K.ELHATTABI, R.LEFRIYEKH , A. FADIL .

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1 ANEVRYSME DE L’ARTERE HEPATIQUE REVELE PAR UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE DE GRANDE ABONDANCE
B.DAIF, A.bensaad FZ.BENSARDI, K.ELHATTABI, R.LEFRIYEKH , A. FADIL . Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU IbN Rochd, Casablanca, Maroc

2 INTRODUCTION Les anévrysmes de l’artère hépatique sont rares et se manifestent soit par une rupture intrapéritonéale soit par des hémorragies digestives massives et répétées dues à une hémobilie ou à une fissuration dans un organe creux voisin (2 ). Développement de la radiologie interventionnelle, de la chirurgie coelioscopique et des techniques d’imagerie moderne (3). Le diagnostique , habituellement posé par l’artériographie sélective et l’endoscopie digestive haute et pratiquée en période hémorragique , ne contribue au mieux qu’à localiser le niveau de saignement ( 2) . Le traitement est essentiellement chirurgical mais le traitement endovasculaire prend de plus en plus de place . L’objectif de ce travail est d’étudier à travers ce cas clinique une revue de la littérature , les particularités diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de cette pathologie rare.

3 OBSERVATION -Patiente de 34 ans Admise pour des hémorragies digestives de grande abondance le mois de juillet 2007. -ATCD: Cholécystectomisée 5 mois auparavant Examen clinique a l’admission: TA =10/6, FC= 86 batt/min, conjonctives décolorées. Hb=6,6 g/100ml. G Rh= B+ Echographie abdominale : formation vasculaire arrondie inter hépato-duodénale communiquant avec le pédicule hépatique mesurant 41 mm. Une FOGD: a montré une formation sous muqueuse de D1, faisant suspecter un anévrysme fistulisé. La malade a décompensé subitement par des hématémèses foudroyantes avec choc hémorragique

4 Images echo-doppler de la formation vasculaire de 41mm
Aspect endoscopique de la formation sous muqueuse de D2

5 DISCUSSION Les anévrysmes de l’artère hépatique se situent au 3e rang des anévrysmes viscérales , après les anévrysmes des artères rénales et splénique . Cette pathologie est deux fois plus fréquente chez l’homme avec un pic d’incidence entre 4O et 6O ans . Dans 8O% des cas ,ils siègent sur les vaisseaux extra-parenchymateux et dans 2O% des cas sur des vaisseaux intra-parenchymateux . Les étiologies sont multiples , dominées par l’athérosclérose . On distingue trois grands types d’anévrysmes : les anévrysmes « vrais » congénitaux ou acquis (athérosclérose ,altération de la média , vascularité ) , les pseudoanévrysmes traumatiques (contusion abdominale , coup de couteau ) ou iatrogènes (coelioscopie et radiologie invasive ) et les faux anévrysmes après suture ou anastomose sur l’artère hépatique . Le tableau clinique est le plus souvent asymptomatique .

6 Les signes révélateurs sont les coliques hépatiques , l’ictère et l’hémorragie digestive ;ils constituent la classique triade de QUINCKE ou la « triade dite de Sand-blom » ,rarement retrouvée . Actuellement cette pathologie est surtout découverte au stade des complications ;la plus fréquente et la plus grave étant la rupture . comme dans notre observation. L’échographie couplée au doppler et au scanner abdominale permettent le diagnostique et la surveillance dans la plupart des cas. L’imagerie non invasive par angio-TDM ou angio-IRM , avec reconstruction vasculaire , sont aujourd’hui les examens diagnostiques de référence . L’angiographie sélective doit être réalisée dans le cadre d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique dans un même temps permettant de localiser l’anévrysme et d’étudier la circulation collatérale annexe , puis son embolisation.

7 Le choix des indications thérapeutiques dépend surtout de la localisation , mais aussi du nombre , de la taille , et du stade évolutif des anévrysmes . L’abstention thérapeutique et la surveillance régulière par écho-doppler peuvent , théoriquement , se discuter pour les anévrysmes intra- parenchymateux inférieurs à 1,5cm . Cependant , la rupture spontanée d’anévrysme de petite taille est une réalité pouvant mettre le pronostique vital en jeux . L’embolisation artérielle est une technique de plus en plus utilisée , ses meilleures indications sont les anévrysmes intra-hépatiques, et notamment les pseudoanévrysmes iatrogènes, de taille moyenne, en l’absence de sepsis L’indication chirurgicale est indiscutable en cas d’urgence ( fissuration, rupture, dissection ) comme dans notre observation et souvent justifiée dans les anévrysmes extra-hépatiques de plus de 2 cm, du fait des risques évolutifs de l’anévrysme et des complications liées à son volume (ictère par compression )

8 CONCLUSION Les anévrysmes de l’artère hépatique sont des pathologies rares environ 16% des anévrysmes viscérales . Le plus souvent découvert en urgence . L’échographie couplée au doppler et au scanner abdominal permettent le diagnostic et la surveillance dans la plupart des cas ;mais aujourd’hui les examens de références sont l’angio TDM ou l’angio IRM . Le traitement est essentiellement chirurgical ;surtout en cas de complications aigues mais l’embolisation artérielle constitue une bonne alternative thérapeutique dans la prise en charge thérapeutique de ces anévrysmes .