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Prise en charge Psycho sociale....
DOULEUR DOULEURS NEUROPATHIQUES EXCES DE NOCICEPTION+++ INFLAMMATION PSYCHOLOGIQUE Antidepresseurs Antiepileptiques Neurostimulation Anti NMDA... PARACETAMOL AINS Opioides faibles MORPHINIQUES Psychotherapies Psychotropes Prise en charge Psycho sociale....
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Traitement de la Douleur Paliers
CO- ANTALGIQUES Antiinflammatoires, antiinfectieux, Autres…AD AE MORPHINIQUES: Nalbuphine Buprenorphine Morphine Per os morphine retard Immédiate Morphine en patch Fentanyl TTS*** Morphine IV,SC, PCA PALIER 3 Tramadol Codeine Dextropropoxyphene Opium Néfopam PALIER 2 PARACETAMOL AAS, AINS anti cox 2 +++ PALIER 1
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Paracétamol: Inhibe synthèse des PG
Analgesie + , sécurité+, Pb= Ice Hépatique PerfalganR (IV) Voie per os: Efferalgan,Doliprane,dadalgan, paralyoc.. Forme suppo enfant Poso: 60 mg / kG/ Jr ( 1g / 6 H) , mg/kg/charge (1g) PALIER 1
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Palier 1 : Paracétamol +++
Le paracétamol est l'antalgique de base Mode d’action Action centrale+++ (5HT3) Pélissier 1996 Rôle (PG centrales) Possible action sur une Cox 3 ? Posologie 1G ( 500mg?) / prise et / 6 heures / galénique Pharmacodynamie effet plafond par voie orale dose-dépendant voie IV (pas > 4 g /24 h) Additif : avec les AINS, Morphine épargne variable (± 20%) (Fletcher Anesthesiology 97, Aubrun BJA 2003) Prudence insuffisant hépatique et éthylique chronique cytolyse hep. insuffisant rénal: ½ posologie ,espacement des prises. Pas d'interaction médicamenteuse
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PARACETAMOL (antalgique + antipyrétique)
Voie orale Dafalgan 500mg gélule/ Efferalgan 500mg comprimé effervescent/ Efferalgan 3% Pédiatrique sol buv 90mlEfferalgan sachet 80mg-150mg-250mgDoliprane 1000 mg comprimé effervescentDolitabs 500mg comprimé orodispersible Voie rectale Doliprane suppositoire 100mg-150mg-200mg-300mg/ Doliprane adulte suppositoire 1000mg Voie injectable Perfalgan 1 G, 0,5 G nourrissons et enfantsProdafalgan 1G-> paracetaml 500mgIndications Posologies/Doses maximales voie orale voie IV (perfusion sur 15 min)* enfant : 60 mg/kg/24h en 4 prises espacées de 6h délai d’action / durée d’action Per os : 1 heure / 4 à 6 heures Parentérale: 10 minutes / 4 à 6 heures Effets indésirables et Contre indication Hépatotoxicité à partir de 150 mg/kg en une seule prise (moins si insuffisance hépatique)Insuffisance hépatique
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AINS: +++ Douleur inflammatoire :( ORL,dentaire orthopédie, rhumatismale +) Posologie: 150 à 200 mg/jr Propioniques:Kétoprofene, naproxene,ibuprofene ac niflumique Anti Cox 2++ ( CelebrexR, VyoxR) PALIER 1
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AINS Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs
Précautions et contrindications Insuffisance rénale / hépatique IEC/diurétiques Ulcères gastro-duodénaux interaction médicamenteuse avec les anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques. Allergie, Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs Éviter l’aspirine AINS + inhibiteur de la pompe a protons Indications: Si douleur inflammatoire ( osteo articulaire ;colique néphrétique, migraines sévères Précautions et contrindications Insuffisance rénale Association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC) et aux diurétiques Syndrome infectieux, Antécédents d'ulcères gastro-duodénaux Insuffisance hépatique lupus érythémateux disséminé. interaction médicamenteuse avec les anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques.
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Ains :/Aspirine AINS Voie orale Voie rectale Voie injectable
Aspegic Nourrissons sachet 100mg/ Aspegic Enfants sachet 250mg/ Aspegic 500mg sachet et 1000mg sachet Advil enfant et nourrisson susp buv 200ml/20mg/ml Apranax 550 mg comprimé Biprofenid 150 mg gélule Indocid 25mg comprimé Nifluril 250mg géluleVoltarene comprimé 25 mg et 50 mg. cp LP 75 mg. Feldene 20 mg comprimé dispersible ANTICOX2 :Voie orale :Celebrex gélule 100 mg et 200 mgVioxx comprimé 12,5 mg et 25 mg Voie rectale Profenid 100mg suppositoire Indocid 100mgsuppositoire Nifluril 400 ET 700mg suppositoire Voltarene 100mg suppositoire Voie injectable Aspégic injectable 500mg/5ml et 1000mg/5ml Profenid 100 mg pour perfusion IV
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AINS Naproxène : Apranaxcp 550mg
adulte 550 mg à 1100 mg en 2 prises/j enfant > 25kg : 10mg/kg/j en 2 prises/jk Kétoprofène: Bi-profenidcp 150mg,Profenidsuppo 100mg, Profenid 100 mg:perf IV 150 mg (A et enfant> 5 ans)1 à 2 fois/j 1 à 2 suppositoires/j (voire 3 au maxi) 1 à 3 perfusion de 100mg/jour acide niflumique : Niflurilgélule 250mg, Nifluril suppo 400mg, Niflurilsuppo 700mg adulte :3 à 4 gél./j en 3 prises (6 gél/j. max)enfant > 12 ans : 2 à 3 gélules/jr enfant 6 mois à 30 mois ½ suppo 2 fois/j enfant 30 mois à 12 ans : 1 suppo 2 fois/j adulte 1 suppo 2 fois Ibuprofène: Advil nourrisson et enfant(de 6 mois à 12 ans)20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises par jourespacéées de 6 à 8 heures Adulte 400 mg 2à 3 cp/jr Diclofénac: Voltarenecp 25 et 50 mgVoltarene cp LP 75mg adulte75 à 150mg/j en 2 à 3 prises enfant > 6ans 2 à 3mg/kg/j en 2 à 3 prises/jadulte 75 mg à 150mg en 1 à 2 prises Célécoxib: Celebrexgélules 100 et 200mg 200/j en 1 ou 2 prises, à 400 mg/j en 2prises Indométacine: Indocid cp 25mg 2 à 6 gélules/j en 2 à 3 prises par jour
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Dextropropoxyphene (1/15 M) (Diantalvic)
Associé au paracétamol 27 mg dextropropoxyphène + 400mg paracétamol + 30 mg caféine Per os , Poso : 3 à 6 cp/jr au repas ( 30 à 60 mg/6 h) Nausées, somnolence constipation Diantalvic Propofan Méfiance sujet âgé Prudence chez l’insuffisant rénal Risque accrue d’hypoglycémie Associations CBZ PALIER 2
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Codeine : per os ( 1/10 morphine)
Alcaloide -->métabol M6G 7% (E) 15% (A) pas de metab Absorption digestive efficacité dose dépendante Posologie : 150 à 250 mg/ Jr EI: Nausées , constipation++vertiges, Forme cp, sirop enfant++ La plupart du temps associé au paracétamol ADULTE Dafalgan Codeinecomprimé 30mg codéïne + 500mg paracétamol/Efferalgan codeinecp effervescents 30mg codéine + 500mg paracétamol) KlipalR ( P+codeine 50 mg) / codolipraneR, lindilaneR , claradol codeineR ( P + codeine 20mg) ….. Voie orale seulement Posologie : 3 à 6 cp/j, intervalle 4 heures entre les prises ,ENFANT: CI : allergie, enfant< 1 an , asthme, insuffisance respiratoire, Seule spécialité à base de codéine non associée Codenfan sirop à 1mg/ml flacon de 200ml indiqué chez l'enfant > 1 an posologie 1ml/kg/prise toutes les 6 heures (voire 4 heures) PALIER 2
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Palier 2 : Codéine Métabolisme
hépatique métabolites actifs ( morphine) risque accumulation et surdosage EI : constipation Interactions médicamenteuses IMAO dépresseurs du SNC, dérivés morphiniques CI : asthme / terrain atopique. Associer au paracétamol Forme galénique effervescente ( plus vite absorbée et efficace)
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Palier 2 : tramadol Mécanismes Indications Élimination
antalgique d'action centrale ( opiodes + amine centrale) Indications Douleur modérée , douleur mixte ? Élimination Rénale ( posologie adaptée chez le sujet âgé) Métabolite actif : demethyl-tramadol Effets indésirables Nausées vomissements moins de constipation Augmente les troubles cognitifs de la personne âgée syndromes de sevrage avec convulsion à l'arrêt brutal du traitement
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Palier 2 : tramadol Interactions médicamenteuses contre-indications
antidépresseurs sérotoninergiques, carbamazépine , neuroleptiques contre-indications insuffisance rénale sévère (clairance créatinine< 10 mL/min) Insuffisance hépatique majeure Épilepsie IMAO Médicaments et posologie Préférer la voie LP : 50 et 100 LP Analgésie multimodale ; Paracétamol+ tramadol( 37,5mg) Galénique ( forme goutte, effervescente)
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tramadol Spécialités : Topalgic, Contramal, Zamudol, Biodalgic……
gélule 50mg (action immédiate)Topalgic comprimé LP 100mg – 150mg – 200mg Topalgic ampoule injectable 100mg/2ml Zamudol gélule LP 50mg Posologie : gélule à libération immédiate : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h (max = 400mg/j)gélule LP : 100 mg matin et soir (max 200mg 2 fois/j) Injectable : 100mg en dose d'attaque ( perfusion) SAP ( 400 à 600 mg/ 24 heures) Paracetamol + tramadol( 37,5 mg) : X prim, Zaldiar
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Paracétamol / tramadol
Zaldiar et Xprim Sujet âgé Efficacite + EI 15, 2% contre 9,1%( PCB)
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Analgésie centrale non morphinique Voie IV Poso :20 mgx4 ou 6/jr
Nefopam: Analgésie centrale non morphinique Voie IV Poso :20 mgx4 ou 6/jr ES:malaise vertiges tachycardie CI: convulsion, glaucome, prostate,IR IH TRAMADOL NEFOPAM CODEINE Dextropropoxy phene PALIER 2
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Morphine = produit de référence Agoniste µ Indications
Douleurs intenses (aiguës et chroniques) Douleurs rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles prescrits à dose suffisante La morphine = action analgésique dose-dépendante Effets secondaires: mineurs: nausées, vomissements, augmentation de la pression dans les voies biliaires,constipation , rétention urinaire, dysphorie. majeur: ++ dépression respiratoire SURVEILLANCE++ Fréquence respiratoire la sédation accompagne et précède souvent la dépression respiratoire INTERET DES SCORES DE SEDATION PALIER 3
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Morphine Formes orales à action immediate :
ACTISKENAN SEVREDOL Actiskenan (gélule à 5mg-10mg-20mg)Sevredol( mg) Morphine Cooper (amp buvables à 10mg/10ml et20 mg/10ml) Posologie : 1 cp délai ( 15 mn à 1 h) durée d’action (4h) interdose ( 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière) titration Formes orales à liberation prolongée : Skenan LP (gélule LP à 10mg-30mg-60mg-100mg-200mg) Moscontin (comprimé LP à 10mg –30mg-60mg-100mg-200mg) Posologie croissante ( titration) délai (2 h) durée d'action 12 h
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Actiskenan Sevredol R Sulfate de Morphine
SevredolR : (10 , 20 mg) Actiskenan( 5, 10, 20, 30 mg) Délai et durée brève Posologie: 10 à 20 mg / 4 heures 5 mg ( I. rénale, hypoproteinémie, enfant) Délai 30 à 45 mn Durée: 4 heures Délivrance 14 jrs
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Durogesic® Dispositif transdermique à 25g/h-50g/h - 75g/h - 100g/h. Equivalent morphine : 25 g = 60 mg morphine environ Délai d’efficacité analgésique (12 à 24 h en fonction de la concentration) durée ( 72 H) Apres ablation du patch l’activité « morphinique » persiste et décroît sur 12 heures environ Application : coller sur zone cutanée non irritée, changer de site à chaque application, ne jamais couper les patchs Indication : traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse en cas de douleur stable.
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Hydrocodone Oxycontin® Oxynorm® Equivalent :
Forme LP comprimé à mg Oxynorm® Forme LI cp 5 10 Equivalent : 10mg = 20 mg morphine per os délai (> 60 mn) durée 12 heures (2 prises/jr) Indication : traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.
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Equilibration d ’un traitement antalgique
Pour calmer les accès douloureux morphine rapide/ 2 à 4 h actiskenan , sevredol dose : 1/10 dose journalière si > 4 interdoses on augmente Morphine retard: skenan,moscontin /12 h Fentanyl transdermique Oxycodone Pics douloureux Douleur de fond Morphine orale:60 x2 Morphine orale:30 x2
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Nalbuphine : NubainR voie IV, SC voie nasale et rectale chez l’enfant.. Poso: 20 mgx 4 ou 6/jr adulte: 10 à 40 mg en dose de charge puis 10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures enfant: dose de charge de 0,2 mg/kg à renouveler éventuellement toutes les 4 heures Effets secondaires: Dépression resp ±, Sédation, nausées Information:en ville prochainement MORPHINE Nalbuphine Buprenorphine Per os morphine PALIER 3
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Buprénorphine : temgesicR analgésie puissante, pendant 8 heures
agoniste antagoniste: effet plafond Dépression respiratoire++ nausées Posologie: IV ou SC : 0,3mg/8h Voie sublinguale( cp 0, 2 mg : 1 à 2 cp x 3 / jr) MORPHINE Sc Nalbuphine Buprenorphine Per os morphine retard Immédiate Autres: PCA Fentanyl TTS*** PALIER 3
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