JULES CAILLOT / MICKAËL SOUED DESAR - 3ème SEMESTRE

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1 JULES CAILLOT / MICKAËL SOUED DESAR - 3ème SEMESTRE 18.01.2018
C’EST CARRE COMME BLOC Bloc décrit pour la 1ère fois à l’ESRA par l’espagnol Rafael Blanco en 2007 Bloc de paroi, apparu avec l’avènement de l’ALR échoguidée Bloc de paroi relativement nouveau, peu utilisé, indications floues, techniques méconnues JULES CAILLOT / MICKAËL SOUED DESAR - 3ème SEMESTRE

2 ANATOMIE Insertions : 12ème côte Crête iliaque Vertèbres lombaires
Muscles obliques et transverse Niveau sup : 12ème côte Niveau inf : crête iliaque Niveau médial : processus transverses L1-L4 En latéral : muscles de la paroi abdo (OE ; OI ; transverse) Fonction : Muscle respiratoire accessoire Flexion latérale

3 ANATOMIE Nerfs : 12ème nerf intercostal ilio-hypogastrique
ilio-inguinal cutané latéral de cuisse Ilio-hypogastrique : innerve - de façon cutanée (ou sensitive) : la peau recouvrant la base du pénis et la partie antérieure et latérale du scrotum / les grandes lèvres de façon musculaire (ou motrice) : transverse –OI de l'abdomen / droit de l'abdomen Ilio-inguinal : innerve via deux branches : - (sensitif) un rameau innervant la partie proximo-médiale de la peau de la cuisse ; - (sensitif) un rameau qui procure une innervation sensitive de la peau du scrotum et des grandes lèvres. - Le nerf ilio-inguinal innerve les muscles crémaster, oblique interne de l'abdomen et transverse de l'abdomen. Cutané-latéral de cuisse : Branche postérieure : faces latérale et postérieure de la cuisse, innervant la peau du grand trochanter au milieu de la cuisse. Branche antérieure : parties antérieure et latérale de la cuisse Génito-fémoral : Il innerve la peau de la partie médiane haute de la cuisse, la peau de pubis, la base de la verge et la partie antérieure du testicule chez l'homme. Les grandes lèvres chez la femme il innerve également le muscle crémaster.

4 ANATOMIE QL1 : latéral QL2 : postérieur
QL3 : antérieur / transmusculaire Fascia Thoraco-Lombaire Coup transverse visualisation du CDL et des structures de voisinage : psoas OE-OI-Transverse ERP loge rénale FASCIA THORACO-LOMBAIRE = Issue des structures fibreuses provenant des obliques et du transverse se prolongeant en structures aponévrotiques qui vont engainer le CDL avec TLF antérieur et moyen TLF postérieur en arrière de l’érecteur spinal 3 types de QLB

5 SONOANATOMIE Sonde positionné dans le plan transverse
Repérage des muscles de la paroi abdo d’antérieur en postérieur jusqu’à fin des obliques Entre crête iliaque et les côtes Antérieur = gauche de l’image / Postérieur = droite de l’image Position très postérieur => donc patient avec billot ou en DL Visualisation des différents abords

6 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
11 patientes Chirurgie ovarienne laparoscopique QL-1 post-induction 20mL Ropivacaïne 0,375% bilatéral Etude du délai avant nécessité d’un 1er antalgique et étendue du bloc Comparaison avec une étude précédente sur le TAP bloc 11 patientes (ASA1 ou 2) opérée de chirurgie de l’ovaire par laparoscopie => QL1 par injection bilatérale de 20mL de Ropi 3,75mg/mL après induction, effectué en DL / 1g de paracétamol administré en fin d’intervention CJP : durée du QLB (= délai avant 1ère prise d’un antalgique à la demande) + étendue d’analgésie testée au froid CJS : concentration artérielle en ropivacaïne à 10,20,30,45,60,90,120min) Comparaison aux résultats d’une étude précédente effectuée avec TAP bloc => mais 15mL de ropivacaïne 5mg/mL (aussi 150mg…) Résultats : Fig 3 = Durée d’analgésie significativement plus longue avant nécessité d’antalgiques en rescue avec QLB par rapport au TAP Fig 4 = Etendue T7/T8-L1 avec QLB vs. T10-L1 => suppose un territoire de diffusion plus étendu avec le QL qu’avec le TAP Remarque : peu de patientes, méthodo différentes, mais résultats intéressants => pousser les études pour avoir des conclusions plus solides Murouchi, Regional Anesthesia and Acute Pain, 2016

7 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
70 patientes Chirurgie gynécologique laparoscopique 35 patientes avec QL-2 en fin d’intervention 35 patientes dans le groupe contrôle 20mL de Ropivacaïne 0,375% bilatéral ou 20mL de sérum physiologique Evaluation de la douleur post-opératoire au repos et à la mobilisation Groupe contrôle Groupe QL p ENS (repos/mobilisation) H0 1.7/3.2 1.9/2.7 0.870/0.154 H1 3.1/5.2 1.4/2.8 <0.001/<0.001 H3 4.0/6.5 1.8/2.9 H24 4.4/6.3 1.5/2.9 Antalgiques supplémentaires 2.4 1.1 <0.001 Délai avant antalgiques (h) 3.5 4.9 Méthodes : Patiente se présentant pour chir gynéco laparoscopique = myomectomie ou kyste ovarien 35 patientes par bras ; 1 bras témoin avec injection sérum phy et un bras QLB / attribué en aveugle En fin d’intervention, avant réveil = QLB-2 (technique plus sûr d’après les auteurs) ; 20 mL de ropivacaïne 0,375% bilatéral Objectifs : CJP = évaluation de l’analgésie post-op au repos ET à la mobilisation CJS = nombre d’antalgiques supplémentaires ET durée avant antalgiques (CJP de l’étude de Murouchi) Résultats : exprimés avec les moyennes H0 = Différences non significative d’ENS au réveil et en mouvement => délai d’action de la ropivacaïne probablement pas encore atteint car QLB effectué en fin d’intervention Objectifs 2aires : diminue le nombre d’antalgiques nécessaires augmente le délai avant la 1ère administration CONCLUSION : Efficacité au repos et en mouvement => bonne analgésie (intérêt pour déambulation et diminution des TVP) Probable intérêt à le faire en pré-op immédiat pour une efficacité au réveil (diminution des morphiniques per-op et donc des NVPO) Ishio, Journal of Clinical Anesthesia, 2017

8 CESARIENNE Césarienne programmée Sous rachianesthésie
76 patientes randomisées : 38 QL-2 38 TAP Réalisé en fin d’intervention Bupivacaïne 0,125% 15mL de chaque côté PCA morphine en post-op Etude de la consommation de morphine sur 48 heures Hypothèse : QLB >= TAP pour analgésie post-césar et durée d’action Méthodes : 76 patientes pour césarienne programmée sous rachianesthésie (15mg Bupi + 20mg fentanyl, pas de morphine), grossesse simple, à terme, ASA 1 ou 2 étude prospective, double aveugle randomisées : soit groupe QLB-2 (car plus sûr d’après les auteurs => plus superficiel, possible en DD, + facile car + superficiel = meilleure image) soit groupe TAP block Injection : en fin de césar / bupivacaïne 0,125% / 0,2 mL/kg de chaque côté = total de 0,4 mL/kg CJP : consommation de morphine (PCA en sortie de bloc) en post-op à différents intervalles (1, 2, 4, 6, 12, 24 et 48 heures) CJS : nombre de tentatives de PCA de morphine / soulagement total de la douleur (aire sous la courbe), FC, FR, SpO2 et PNI Résultats : - Fig.2 : Groupe QLB consomme significativement moins de doses de morphine que le groupe TAP (p < 0,05) : CJP - à 12 heures (différences étaient de 37,5%) - à 24 heures (différences étaient de 55%) - à 48 heures (différences étaient de 48%) Fig.3 (CJS) : Groupe QLB réalise significativement moins de demandes de morphine que le groupe TAP (p < 0,05) : CJS À 6 heures À 12 heures À 24 heures À 48 heures Rmq : pas de morphine dans la rachi… donc pas d’analgésie => intérêt du QLB ? Peut-être car morphine intra-thécale agit plutôt 24h que 48h comme le QLB ici, à étudier Blanco, Obstetric Analgesia, 2016

9 CESARIENNE Césariennes programmées Sous rachianesthésie Control
40 patientes randomisées : 20 QL-1 20 contrôle Réalisé en fin d’intervention Ropivacaïne 0,2% ou sérum phy PCA ketobemidone en post-op Etude de la consomation de ketobemidone sur 48h Control QL Contexte : TAP block courant pour analgésie post-op des césar => épargne morphinique / intérêt du QLB? Cependant, TAP inférieure à la morphine neuraxiale et peu de bénéfices par rapport à l’analgésie multimodale Méthodes: Essai contrôlé randomisé, en double aveugle 40 césariennes (20 dans chaque bras) = QL1 bilatéral en fin d’intervention réalisé durant la 1ère heure post-op avant levé de la rachi soit ropi 2mg/ml ; 16mg/kg de ropivacaïne, 120 mg maximum soit sérum phy Rachianesthésie = 10 mg de bupivacaïne + 4 μg de sufentanil Analgésie postopératoire par paracétamol, ibuprofène et PCA morphinique (kétobémidone) Remarque : CJS = déambumation (posture debout + marcher 5m) groupe QLB = ont pu rester debout 14,5h après le bloc / marcher au moins 5m 19h après alors que groupe témoin = ont pu se maintenir après 13,5h après / marcher 5 m ou plus après 17,2h => PAS D’AMéLIORATION DE LA DéAMBULATION PRéCOCE, au contraire (mais non significatif) => faiblesse quadricipitale (on en parle après) CJP : consommation de morphiniques par PCA (kétobémidone) à H24 postopératoires. CJS : consommation de morphine à H12, 36 et 48 ENS à H2, 4, 6, 12, 24 et 48 heures après le QLB score d’analgésique efficace dans temps, au repos et à la toux nausées et fatigue les différences totales de temps jusqu'à ce que les patients puissent se tenir debout et puissent marcher 5m RÉSULTATS : Fig 3 : évolution de la consommation de morphinique dans le temps (ligne épaisse = moyenne / fines = 95% Groupe QLB en vert = consommation cumulée de kétobémidone à H24 significativement inférieure par rapport au groupe témoin (P = 0,04) Krohg, Anesthesia Analgesia, 2017

10 CHIRURGIE VISCERALE Cas 1 Cas 2 Chirurgie
Appendicectomie - laparoconversion Sigmoïdectomie QL bloc QL-3 Technique KT péri-nerveux : B : 20mL levobupivacaïne 0,375% bilatéral ID : 15mL/6h levobupivacaïne 0,1% Résultats Pas d’analgésie supplémentaire Description de 2 cas : hypothèse que le QLB est efficace dans la chirurgie abdominale basse (sous-ombilicale) Cas 1 : femme 61ans, sans atcd, opérée d’un appendicectomie avec laparoconvesion => QLB bilatéral avec bolus initial puis KT avec doses itératives Cas 2 : homme de 55 ans, IR sévère, opéré d’un sigmoïdectomie => QLB bilatéral avec bolus initial puis KT avec doses itératives Dans les 2 cas : QLB « antérieur » = QL-TM, en sous-costal Bolus initial de 20mL de Levobupi 0,375% de chaque côté, puis Levobupi 0,1% 15mL toutes les 6h aucune autre analgésie nécessaire en post-opératoire dans les 2 cas Hironobu, Journal of Clinical Anesthesia, 2017

11 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
Cas 1 Cas 2 Cas 3 Intervention PTH Remplacement PTH Terrain Douleurs chroniques QL bloc QL-2 QL-3 QL-1 Technique KT péri-nerveux : B : 15mL lidocaïne 0,5% DC : 7mL/h ropivacaïne 0,2% B : 30mL ropivacaïne 0,5% DC : 10mL/h ropivacaïne 0,2% Single shot : - 30mL ropivacaïne 0,5% Dermatomes T10-L2 T12-L2 T10-L3 Résultats SSPI : peu de morphine Déambulation à J1 Sortie à J2 ENS =< 3 SSPI : 0 H3 : déambulateur Durée du bloc = 30 heures Contexte : Augmentation des patients se présentant avec tolérance aux opioïdes => problèmes d’analgésie postopératoire Case report : Homme, 69ans Programmé pour PTH (voie postérieure) Antécédents de douleur chronique avec consommation d'opioïdes => lombalgie chronique et de douleur à la hanche droite antécédents d’HTA, goutte, RGO Déficit moteur à 4/5 dans la hanche droite Prémédication : 1g paracétamol, 200mg d’AINS, 600mg de Gabapentine QLB2 effectué avec bolus puis KT : 15 ml de lidocaïne à 0,5% à travers le cathéter Après 10 minutes, il a atteint un niveau sensoriel unilatéral sur la droite de T10 à L2 (test au froid) Per-op : 152min / 0.2mg d’hydromorphone En SSPI : 1mg d’hydromorphone + ropivacaïne 2mg/mL en débit continu à 7mL/h laissé en place après retour en chambre Déambulation possible dès J1, avec ENS entre 0 et 3/10 / Pas de déficit moteur => kiné possible sans risque de chute augmenté Retrait KT à J2 post-op pour sortie Conclusion : KT-QLB => excellent contrôle de la douleur sans avoir besoin d'un opioïde IV supplémentaire dans le cadre de la chirurgie de la hanche Hockett, Anesthesia Analgesia, 2016 / Johnston, Journal of Clinical Anesthesia, 2016 / Chin, Regional Anesthesia and Pain Medicin, 2017

12 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
4 cas : prélèvements de crête iliaque pour greffe osseuse de cheville Pose d’un KT péri-nerveux au niveau du QL-3 15mL de ropivacaïne 0,2% toute les 2 heures Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Dermatomes T10-L1 T9/10-L1 T8/9-L2 T9-L1 Douleurs chroniques ❌ ✅ Titration SSPI (mg) 6 3 Contexte : Indication à greffe osseuse autologue = prélèvement de crête iliaque Pbm = douleur aiguë post-op retardant la déambulation + risque de douleur chronique Rmq = périoste crête iliaque innervé par nerfs cheminant à la face antérieure du CDL (nerf sous-costal, nerf IH, nerf II, nerf cutané latéral de cuisse) 1ère partie de l’étude : étude anatomique sur cadavres étude de la dissémination sur 5 cadavres après QLB-TM => voir si QL-TM effectué au niveau de L3 permet diffusion suffisante pour prendre tous les nerfs pour crête iliaque / résultats => Dans neuf des dix échantillons, une coloration directe des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique (L1) a été observée ventrale à la QLM (Fig. 3) tandis que le nerf sous-costal (T12) était également coloré dans six des dix spécimens (Tableau 2) . Le nerf cutané fémoral latéral (L2 et L3) a été coloré dans deux des neuf injections réussies car le nerf a quitté le muscle psoas majeur près de la crête iliaque et avant qu'il ne pénètre dans le fascia iliaca. Latéralement, les nerfs T9-T12 ont été colorés dans le plan du fascia transversalis (n = 9/10) et le TAP (n = 4/10) avec une couverture globale des dermatomes T9-L3 (n = 9/10). Aucune propagation de colorant par voie intrapéritonéale n'a été observée. 2ème partie de l’étude : 4 patients opérés pour greffe osseuse de cheville, dont 2/4 avec tolérance aux morphiniques du fait de douleurs chroniques 1er temps => bloc sciatique poplité = 20-25mL de bupivacaïne 0,25% + ropivacaïne 1% ; avec KT poplité => bolus intermittents de 6-8 mL de ropivacaïne à 0,2% administrés toutes les heures / 2ème temps => pose de KT au niveau QL-TM => bolus intermittents de 15 ml de ropivacaïne à 0,2% toutes les 2 heures, pas de débit continu Résultats : Niveaux d’analgésie 30 min après le bloc = dermatomes T9-T10 à L1-L2 chez tous les patients Tous les patients étaient satisfaits de l'analgésie fournie par KT-QL3 Aucun des patients n'avait de blocage sensoriel/moteur dans la distribution du nerf fémoral ou de l'obturateur Rakesh, Canadian Journal of Anesthesia, 2017

13 Nombre de faiblesse musculaire
EFFETS INDESIRABLES Résection endométriosique laparoscopique QLB-1 bilatéral H2 : sensation de jambe gauche engourdie Sensation de dérobement et de marche instable Récupération à H18 post-op Wikner, Anesthesia, 2016 Recueil de données sur dossier médicaux Entre avril 2015 et mars 2017 Injection bilatérale 20mL de lévobupivacaïne 0,375% Case report : femme de 62 ans, en ambulatoire pour résection endométriosique par voie laparoscopique Après l'induction => QLB-1 bilatéral en position couchée = 20 ml lévobupivacaïne 0,25%. Analgésie péri-opératoire = Perop : Remifentanil 0,1 µg/kg/min, dexaméthasone 6mg, paracétamol 1g, diclofénac 75mg et morphine 3 mg. En SSPI : titration 4 mg de morphine Post-op : à H2 : sensation de « hanche engourdie » Cliniquement = bloc sensitif bilatéral important à droite => territoire sensitif T7-L1 ; pas de déficit moteur à gauche => bloc sensitif T7-L2 ; motricité = faiblesse flexion de la hanche (puissance 4/5) + faiblesse de l'extension du genou (puissance 4/5) Capable de se tenir debout avec aide / sensation de dérobement / marche instable Récupération de la motricité à H16-H20 post-op => gardée en hospitalisation pour surveillance pendant une nuit Récupération sensibilité à H22 post-op Pas de nécessité de morphiniques en rescue après sortie de SSPI. Hypothèse : La flexion de la hanche est assurée par plusieurs muscles, dont ilio-psoas. Psoas innervé par les racines L1 à L3 Iliaque innervé par le nerf fémoral L’extension du genou est assurée par le quadriceps, également innervés par le nerf fémoral => possibilité que le déficit moteur soit issu de la diffusion paravertébrale de l’AL au niveau des racines L1-L2-L3 => conduisant à la faiblesse des muscles psoas, iliaque et du quadriceps => autre possibilité = étendue du bloc au plexus lombaire ou au nerf fémoral via le fascia transversalis puis fascia Iliaque, bien que la relative épargne des quadriceps la force semblerait rendre cela moins probable Conclusion : QLB-1 au niveau de la vertèbre L3 => un abord sous-costal permettrait probablement une extension moins caudale du bloc et d’épargner les racines lombaires basses. La perte sensitive du dermatome L2 et la faiblesse de la flexion de la hanche suggèrent une propagation : soit à la L2 espace paravertébral soit au plexus lombaire, entraînant la faiblesse des muscles psoas et iliaque et éventuellement la quadriceps. La durée du bloc moteur était d'environ 18 heures. Cette complication devrait être considérée quand effectuer le bloc, en particulier dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Forte incidence de la faiblesse musculaire du quadriceps après un bloc QL3 => QL-3 à éviter Hypothèses citées précédemment, doivent être étudiées QL-1 QL-2 QL-3 Nombre de patient 771 1485 81 Nombre de faiblesse musculaire 7 285 65 Ratio 1% 19% 80% Ueshima, Journal of Clinical Anesthesia, 2017

14 COMPARAISON QL BLOCK Etude cadavérique
Injection 20mL au niveau du carré des lombes 3 QL-1, 3 QL-2, 4 QL-3 Dissection à 72h pour analyser la diffusion Injection de 3 QL1 ; 3 QL2 ; 4 QL3 sur cadavre en décubitus latéral avec mélange phy+latex+encre injecté par Tuohy Observation à 72h de la dissémination et des imprégnations nerveuses Carline, British Journal of Anesthesia, 2016

15 COMPARAISON QL BLOCK Diffusion Nerfs Succès QL1 1
TAP / Sous-cutanée / CDL postérieur Ilio-hypogastrique Sous-costal ✅ 2 CDL postérieur Ilio-inguinal ❌ 3 TAP / Sous-cutané - QL2 4 Sous-cutané 5 6 QL3 7 Psoas / CDL / Vertèbres lombaires Racines L1-L3 8 9 10 Psoas / CDL Génito-fémoral Fémoral Obturateur Injection de 3 QL1 ; 3 QL2 ; 4 QL3 sur cadavre en décubitus latéral avec mélange 20mL phy+latex+encre par Tuohy Observation à 72h de la dissémination et des imprégnations nerveuses QL1 et QL2 : Dissémination du produit au niveau de la zone du TAP dans 2/3 cas => bloc considéré comme un succès dans ces cas là Pour le QL2 : dissémination dans les tissus postérieurs sous-cutanés QL3 : - « psoas » = face postérieure du psoas / entre psoas et vertèbres lombaires et leur processus transverse / entre psoas latéral et CDL dissémination systématique vers les racines L1-L3 ; efficacité probable 100% ; pas dépendante de la position exacte de l’aiguille Remarque : nerf avec composante L2 : Cutané latéral de cuisse Fémoral Nerfs obturateurs (iliohypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral)? CONCLUSION : dissémination très dépendante de la position exacte de l’aiguille par rapport au fascia thoraco-lombaire QL1 et QL2 n’apporteraient probablement pas l’analgésie attendue systématiquement Carline, British Journal of Anesthesia, 2016

16 CONCLUSION Indications multiples Délai et durée d’action longue
Territoire d’analgésie dépendante du type de QL Risque de bloc partiel du membre inférieur Plus efficace si réalisé en début d’intervention Bonus : Épargne morphinique Dermatomes selon niveau d’injection Risque de faiblesse du membre inférieur : Risque de compromettre la déambulation Probablement faire