Méningites.

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1 Méningites

2 Le LCR, un site peu défendu
Pas de complément, pas d’anticorps Pas de cellules de l’immunité naturelle Peu de pénétration des antibiotiques (concentration LCR < 10% concentration sérique) Un traitement très rapide, des antibiotiques bactéricides et des doses élevées sont indispensables à la survie du patient

3 Nosologie Syndrome méningitique aigu Méningite subaiguë
Urgence médicale Fièvre, céphalées, photophobie et méningisme d’installation rapide : qq heures – qq jours Méningite subaiguë Symptômes présents depuis plus d’une semaine Organismes à croissance lente (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Cryptococcus neoformans) Méningite chronique Symptômes présents depuis plusieurs mois ou plusieurs années Tuberculose, syphilis

4 Nosologie Méningoencéphalite Infections paraméningées
L’infection touche le LCR, les leptoméninges et le parenchyme cérébral. Altération précoce de l’état de conscience et signes neurologiques focaux Infections paraméningées Empyème sous-dural, abcès épidural, abcès cérébral

5 Le syndrome méningé Signes fonctionnels céphalées Vomissements
photophobie Constipation

6 Le syndrome méningé Signes objectifs attitude en « chien de fusil »
raideur de nuque signe de Kernig Hanches fléchies sur l’abdomen avec genoux fléchis. Résistance à l’extension passive des genoux. signe de Lasègue signes de Brudzinski La flexion passive de la nuque entraîne une flexion du bassin et des genoux raie méningitique de Trousseau (trouble vasomoteur : raie blanche puis rouge)

7 Diagnostic différentiel d’un syndrome méningé
Hémorragie méningée méningites bactériennes virales tuberculeuse mycotiques, parasitaires méningo-encéphalites virales, à Listeria Méningisme

8 Ponction lombaire Quand le scan est-il requis?
Quand on a de bonnes raisons de suspecter une hypertension intracrânienne majeure Œdème papillaire, pupilles dilatées non réactives, anomalies oculomotricité, bradycardie, hypertension, troubles importants de l’état de conscience Patient SIDA (risque de lymphome ou de toxoplasme) Si suspicion de méningite bactérienne, faire hémocultures et administrer antibiotiques AVANT le scan et la PL

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11 Caractéristiques du L.C.R. normal
Aspect: Cytologie: Protéines: Glucose: « eau de roche » 0-4 lymphocytes/mm3 < 50 mg /dl =/> 2/3 de la glycémie

12 Une première orientation est fournie par l ’aspect et la cytologie du L.C.R.
L.C.R. trouble, à prédominance de polynucléaires: méningite bactérienne probable L.C.R. clair, à prédominance lymphocytaire: D.D. méningite virale - méningite B.K. L.C.R.hémorragique ( épreuve des 3 tubes ) hémorragie méningée ou cérébro-méningée L.C.R. normal méningisme

13 Eléments suggérant une méningite bactérienne
Installation Tableau clinique Biologie LCR Aiguë ( < 72 h. ) Signes méningés francs Conscience souvent altérée signes neurologiques de localisation? Purpura? Hyperleucocytose ,  CRP, procalcitonine trouble, polynucléaires souvent bactéries à l ’examen direct  protéines (100 mg/dl) glucose < 40 ctg. / L

14 Caractéristiques du LCR
Bactérie Virus Tuberculose Cellules (par ml) Formule PMN>80% Pléiocytose lymphocytaire (>50% poly en aigu) Glucose (mg/dl) <40 mg/dl LCR/sg < 0.4 Normal dans 9%! N (sauf dans oreillons) Protéines mg/dl mg/dl mg/dl (pfs 2-6g/dl) Examen direct Positif Négatif

15 Méningite bactérienne
Valeurs prédictives de 99% Glucose < 34 mg/dl Cellules > 2000/ml PMN > 1200/ ml Protéines > 220 mg/dl

16 Méningites bactériennes: voies d ’invasion
Voie hématogène typique des méningocoques parfois pneumocoques, endocardites Propagation par contiguïté, à partir d’un foyer ORL typique des pneumocoques méningite purulente, réaction de voisinage,aseptique Propagation par une brèche dure-mérienne méningites post-traumatiques : pneumocoques méningites post-neurochirurgicales

17 Méningites bactériennes: présentations cliniques
Présentations habituelles méningites à début aigu, presque toujours sévères signes méningés francs conscience altérée parfois signes neurologiques de localisation Formes suraiguës méningococcémie aiguë méningococcémie fulminante Complications neurologiques convulsions paralysies de nerfs crâniens: oculomoteurs,VIII autres: arthrites

18 Agents étiologiques des méningites bactériennes selon l’âge
Période néonatale, jusqu’à 2 mois Entérobactéries ( E. coli K1), strepto B, Listeria monocytogenes Nourrisson et enfant, jusqu’à 6 ans Haemophilus influenzae (mais tenir compte du vaccin), pneumocoque, méningocoque grand enfant, adolescent, adulte<50 ans Méningocoque > pneumocoque Adulte > 50 ans Pneumocoque > méningocoque, Listeria, BGN

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20 Evolution épidémiologique
Hemophilus influenzae

21 Méningites bactériennes:mesures générales
Option soins intensifs - soins normaux: cfr convulsions, troubles respiratoires, choc Repos au calme, demi-obscurité Hydratation par voie IV Corticoïdes? ( dia suivante ) Isolement respiratoire Mesures de prévention secondaire

22 Traitement empirique des méningites

23 Traitement antibiotique empirique des méningites
En général ceftriaxone ou cefotaxime Ampicilline pour listeria C3 antipseudomonale si immunodéficience (attention à cefepime et convulsions) Brèches ou fuites de LCR : C3 ou C4+vanco

24 Corticoïdes Oui! Limitent la réponse inflammatoire Débuter très tôt (dans les 4h de l’antibiothérapie) : dexamethasone 10 mg q6h pendant 4 jours.

25 Durée des traitements Méningocoque : 7 jours Gram- : 3-4 semaines

26 Urgence de l’antibiothérapie dans les suspicions de méningites bactériennes
Débuter l’antibiotique dans les 30 minutes de la présentation du cas Si on décide de faire un scan, donner les antibiotiques et avant. La PL restera interprétable

27 Neisseria meningitidis
Plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent 20% de la population porteuse de méningocoque au niveau du pharynx Facteurs favorisant la bactériémie Premier contact (pas d’immunité) Déficits de facteurs du complément MAC C5-C9 Voie alterne Voie des lectines (MBL)

28 Déficit de MBL et infections à méningocoque

29 Clinique Incubation 1 à 3 jours Début brutal Sepsis souvent sévère
CIVD très fréquente (10-20%) : purpura fulminant Crise addisonienne : syndrome de Waterhouse-Friderichsen Parfois sepsis sévère SANS méningite

30 Infections à méningocoque
Trois tableaux cliniques Méningite Méningite avec méningococcémie Méningococcémie sans évidence clinique de méningite

31 Traitement avec protéine C activée?

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36 Infections méningococciques: Evolution épidémiologique récente (1)
En termes de nombre de cas et d ’incidence 297 cas en 1999  380 en 2001 2.91/100000h.  3.73 ( 1.0 en 1991!) En termes de proportion de souches C 27.5 % en 1999  49.4 % en 2001 (moins depuis 2003) En termes de mortalité tous sérogroupes: 3.7  6.8 % sérogroupe C :  12.4 % 22 des 27 décès en 2001 dus à des souches C

37 Infections méningococciques: Evolution épidémiologique récente ( 2 )
En termes d ’âge  nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez l’adulte jeune ( + marqué pour le groupe C ) En termes de régions et de province Flandre plus touchée que Bruxelles et Wallonie Province d ’Anvers particulièrement affectée: 31 % des cas nationaux, 41 % des cas dus au groupe C

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39 Traitement spécifique (si germe connu) : 7 jours
Pénicilline G : 6 x 4 millions unités/jour

40 Vaccins anti-méningocoques
Tétravalent polysaccharidique A, C, Y, W135 Immunogène à partir de 2 ans Durée de protection courte Indications : voyageurs Afrique Subsaharienne, la Mecque Vaccin conjugué sérotype C : méningitec

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42 Méningites:prévention secondaire
Problème: risque de contagion à partir d ’un premier cas de méningite. Quelles méningites ont un caractère transmissible? Importance du risque de cas secondaires. Mesures préventives.

43 Méningites ayant un caractère transmissible
Méningites non transmissibles: méningite à pneumocoque méningites virales méningite tuberculeuse Seules les méningites à méningocoque et à Haemophilus influenzae peuvent transmettre l’agent responsable par les gouttelettes  portage pharyngé cas secondaire chez hôte susceptible

44 Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques
Conditionné par un contact étroit et prolongé avec le cas primaire: dans le milieu familial dans les communautés fermées,crèches, internats, ou à contacts étroits,écoles gardiennes, dortoirs militaires,camps de jeunes « kissing contacts » Incidence de cas secondaires: 4 %

45 Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques
Cas particulier du personnel soignant:une transmision a pu (rarement) survenir: lors de manœuvres de réanimation exposant à des projections en cas de toux productive chez le patient à la limite, lors de l’examen proche du pharynx?

46 Indications d ’une chimioprophylaxie
Uniquement chez les contacts à risque ainsi définis Dès que l’origine méningococcique est probable (purpura, ex.direct) ou avérée ( culture ) Et ce dans les 24 heures!

47 Modalités de cette prophylaxie
Chez l’adulte : Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500 mg en dose orale unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid ) , 1 c. à 400 mg , également en dose orale unique. Chez la femme enceinte: Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sont recommandées. Ceftriaxone (Rocéphine),1 gr. I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique Chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans : Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg / Kg ( max.2x 600 mg ), pendant 48h., c. à d. 4 doses orales. Altenative: Azitromycine ( Zitromax ), 10 mg /kg en dose unique

48 Pneumocoque Complication d’une pneumonie bactérienne, d’une sinusite, d’une mastoïdite Parfois associée à une endocardite Fractures, fistules LCR Mortalité élevée (enfants <2ans, vieillards) Séquelles neurologiques focales, surdité

49 Pneumocoque Traitement spécifique (10 à 14 jours)
MIC pénicilline < 0.06 mg/ml Pénicilline G haute dose MIC pénicilline > 0.06 mg/ml MIC cefotaxime < 1 mg/ml Ceftriaxone ou cefotaxime MIC cefotaxime > 1 mg/ml Ceftriaxone ou cefotaxime + vancomycine

50 Eléments suggérant une méningite virale
Installation Tableau clinique Biologie LCR Aiguë Présentation bénigne conscience normale pas de signe de localisation peu / pas de s.inflammatoire clair, lymphocytaire protéines < 1 gr./L glycorachie normale

51 Méningites virales Enterovirus Virus ourlien Groupe de l ’herpès HIV
Fréquente ( 80-85%) prédominance estivale PCR En diminution ( vaccin ) prédominance hivernale sans oreillons 40-50% diagnostic sérologique primo-infection génitale HSV 2 Zona ( éruption typique ou non ) méningite de la primo-infection

52 Eléments suggérant une méningite tuberculeuse ( ou d ’autres méningites chroniques )
Installation Tableau clinique Biologie LCR Aiguë ou subaiguë présentation sévère conscience souvent altérée signes de localisation possibles S. infl. absents ou modérés clair, lymphocytaire  protéines ( < 1 gr. / L )  glycorachie

53 Méningites dues à d ’autres classes d ’agents infectieux
Méningite tuberculeuse Méningites dues à des spirochètes Méningite de la maladie de Lyme: lymphocytaire Méningite syphilitique Méningite cryptococcique patients immunodéprimés, sidéens Méningo-encéphalite amibienne, à Naegleria fowleri

54 Maladie de Lyme Atteintes neurologiques précoces et tardives (phase tertiaire) Atteintes précoces De trois mois à neuf mois après l’érythème migrant (si pas de traitement) 15% des patients infectés

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56 Diagnostic Pléiocytose sur LCR
Titre d’anticorps anti-Borrelia plus élevé dans le LCR que dans le sang PCR Traitement : céphalosporines IV (rocephine)

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