E.E.R. en réanimation.

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1 E.E.R. en réanimation

2 Définitions : Dialyse : séparation des différentes substances en solution fondée sur la vitesse avec laquelle elles traversent une membrane Membrane semi-perméable : se dit d’une membrane qui permet le passage de certains éléments. la nature des éléments pouvant passer la barrière dépend de la taille des pores (Ex: Tamis, Filtre à café)

3 Définitions :

4 Définitions :

5 Définitions :

6 Définitions : Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : Pression oncotique Pression hydrostatique

7 Définitions : Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : Pression oncotique, conduction Pression hydrostatique, convection

8 Définitions : Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : Pression oncotique, conduction, diffusion Pression hydrostatique, convection, ultrafiltration

9 Conduction : La différence de concentration d’une substance entre 2 solvants engendre une différence de pression appelée pression oncotique Si on place une membrane semi-perméable entre les 2 solvants alors la pression oncotique va s’équilibrer en entraînant un passage de la substance à travers la membrane (si la taille des pores le permet) Le passage des éléments en solution se fait donc toujours du milieu le + concentré vers le milieu le – concentré

10 Conduction :

11 Conduction :

12 Conduction :

13 Conduction : Si plusieurs éléments sont présents dans la solution, l’équilibre se fait élément par élément des 2 côtés de la membrane

14 Conduction :

15 Attention : Risque de pollution sanguine par le dialysat
Conduction : Attention : Risque de pollution sanguine par le dialysat

16 La vitesse de diffusion dépend :
Conduction : La vitesse de diffusion dépend : Du gradient de pression osmotique (+ la différence de concentration est grande, + ça passe vite) Du poids moléculaire des différents éléments (les petites molécules passent plus vite que les grosses) De la surface de la membrane

17 ( dans la limite de la taille des pores )
Convection : Si on applique une pression au solvant d’un seul côté de la membrane, cela entraîne un passage forcé de l’eau et des autres éléments ( dans la limite de la taille des pores ) ( de la membrane )

18 Convection :

19 Convection :

20 Convection :

21 Convection : Cette différence de pression de part et d’autre de la membrane est appelée Pression Trans-Membranaire La clairance d’un élément ( % de produit passé) dépend : De la surface de la membrane De la pression hydrostatique De la pression oncotique

22 Convection :

23 Convection :

24 Augmentation brusque de la PTM
Convection : L’agglutination de gros éléments sur les pores de la membrane empêche les autres éléments de passer Coagulation du rein Effet protéine cake Augmentation brusque de la PTM

25 E.E.R. en réanimation : Dans le cadre de l’I.R.A., le but est de suppléer aux principales fonctions rénales : Régulation de la volémie Régulation de l’équilibre Hydro-sodé Contrôle de l’équilibre acido-basique Correction électrolytique Elimination des déchets azotés Maintien de l’état nutritionnel afin de préserver, voire de récupérer une fonction rénale normale : L’E.E.R. ne supplée pas à la fonction hormonale des reins

26 E.E.R. en réanimation : Dans le cas de l’E.E.R, le sang est mis en contact avec une solution dont la composition peut varier en fonction des objectifs thérapeutiques. Cette solution est appelée dialysat Dans le cas de la FRESENIUS 4008, ce dialysat est généré par la machine Dans le cas de la FRESENIUS Multifitrate, le dialysat est apporté par des poches de solution

27 E.E.R. en réanimation : FRESENIUS 5008 : Le générateur mélange normalement 1ml d’acide pour 34ml d’eau osmosée Cette proportionnalité peur être changée dans de faibles proportions par le menu dialysat (Na de base/Na prescrit) La quantité d’ions bicarbonates ajoutés pour obtenir une solution tampon est définie dans le menu dialysat FRESENIUS Multifiltrate : Le mélange eau, acide, bicar est fourni par des poches de solution stérile bi compartimentées

28 E.E.R. en réanimation : FRESENIUS 5008 : 3 types d’acides utilisés pour 3 types de séances Bain standard (7097) : Concentrations en Na, K, Cl, Ca et Mg légèrement inférieures aux concentrations plasmatiques du sang Bain pauvre en K (7045) : Concentration en K très inférieure à la concentration plasmatique du sang utilisé en HD-S pour les hyperkaliémies menaçantes Bain sans Ca (SK-F 219) : Ne contient pas de Ca pour pouvoir être utilisé lors des séances E.E.R. nécessitant l’utilisation du citrate comme anticoagulant

29 E.E.R. en réanimation : Abord veineux:
Nécessité de passer de grandes quantités de sang à des débits relativement élevés : KT fiable et de gros diamètre Choix du point de ponction en fonction du degré d’urgence et des coefficients de recirculation Urgence vitale : KT fémoral (Hemoaccess) Non vital : Préférentiellement en J.I.D. (Risques infectieux et thrombo-emboliques moins élevés, coefficients de recirculation faibles) L’inversion des lumières peut fortement majorer le phénomène de recirculation

30 E.E.R. en réanimation : 3 types de séances seront prescrites suivant les effets recherchés pour le patient : HF : Essentiellement convectif (passage d’eau à travers la membrane : L/J ) HD : Essentiellement conductif HDF : A mi-chemin entre effets conductifs et convectifs

31 HFC : Prescription type 5008:

32 HFC : Montage FRESENIUS 5008 :

33 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS 4008 :

34 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS 4008 :

35 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS 4008 : Générateur dialysat
Bicar Acide Osmoseur Egout

36 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS 4008 :

37 HFC : Prescription type Multifiltrate :

38 HFC : Montage Multifiltrate :

39 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS Multifiltrate : Balance

40 E.E.R. en réanimation : Montage FRESINUS 4008 :

41 Effets indésirables compensés :
HFC : Effets indésirables compensés : Coagulation du circuit  anticoagulant Patient : Fibrinolyse, Xigris, HNF Circuit : HNF, HBPM, Citrate Hémoconcentration du filtre  pré-dilution Equilibre de concentration plasmatique sur la concentration du dialysat  perfusion Ph, Ca, K, … Clairance médicamenteuse  Regroupement des antibiotiques en dehors des séances d’ E.E.R.

42 HFC : Surveillance : Pression artère : Normale : ½ débit sanguin
Baisse brusque : KT bouché, coudé ou collabé

43 HFC : Surveillance : Pression veine : Normale : ½ débit sanguin
Hausse brusque : Thrombus du filtre veineux KT bouché ou coudé Baisse brusque : Débranchement malade Baisse lente : Agglutination du rein

44 HFC : Surveillance : P.T.M. :
Haute au branchement : Normal pour HFC (200 mm Hg) Hausse secondaire brusque : Agglutination Protéine cake Attention vers mm Hg Baisse brusque : Arrêt production dialysat (conductivité hors limites)

45 HFC : Surveillance : UF : Perte de poids du patient  pesée avant et après chaque séance en plus de la pesée journalière

46 HFC : Surveillance : Réinjection :
Volume réinjecté par la pompe HDF  visible dans le menu « on-line »

47 Surveillance : HFC : Débit dialysat :
Si conductivité hors limites, alors il n’y a plus de production de dialysat  manque acide ou bicar Pendant la phase de montage  le Test T1 ne passe pas

48 HFC : Surveillance : PAM/FC : Tolérance hémodynamique de la déplétition hydrique Durée : de 10 à 72 H suivant les machines Température : Risque hypothermie Risque hyperthermie masquée

49 HFC : Surveillance : Biologie :
TP-TCA, Ca++ patient et machine : niveau d’anticoagulation Iono : Equilibre électrolytique NF : Perte d’hématies par surpression et perte au débranchement

50 HFC : Surveillance : Risque infectieux :
Veiller à la stérilité au branchement et au débranchement Surveillance du point de ponction

51 HFC : Surveillance : Etat clinique du patient : FR, Cyanose
Fourmillements Rush cutané Désorientation, hallucination

52 HFC : Surveillance : Aspect des filtres : au débranchement, on notera l’aspect du rein et du piège veineux

53 HD-S : Prescription type 5008 :

54 HD-S : Montage 5008 :

55 HD-S : Montage FRESINUS 4008 : Générateur dialysat Bicar Acide
Osmoseur Egout

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57 HD-S : Prescription type Multifiltrate :

58 HD-S : Montage Multifiltrate :

59 HD-S : Montage FRESENIUS Multifiltrate : Dialysat Balance Balance

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61 A vous de me montrer que vous avez compris
HDF : Prescription type : A vous de me montrer que vous avez compris