Kyste hydatique diaphragmatique géant : à propos d’un cas

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1 Kyste hydatique diaphragmatique géant : à propos d’un cas
A.Elkarouachi, L.El Attar, M.bouali,FZ.Bensardi,K.El hattabi,R.Lefriekh,A.Fadil Service des Urgences Chirurgicales Viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca Congrès National de Chirurgie 2018

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Introduction: La localisation hydatique au niveau du diaphragme est exceptionnelle. L’atteinte diaphragmatique peut être primitive ou souvent secondaire à l’ensemencement à partir d’un kyste hydatique hépatique ou pulmonaire. Objectifs: L’objectif de notre travail est d’ analyser les particularités cliniques, radiologiques et thérapeutiques de cette pathologie à travers un cas de kyste hydatique diaphragmatique primitif et à la lumière d’une revue de littérature. Congrès National de Chirurgie 2018

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Observation: Il s’agit d’une patiente âgée de 29 ans, sans antécédents pathologiques particuliers ; qui présente depuis trois mois une toux sèche, dyspnée d’effort, et douleurs basithoracique droite. Cette symptomatologie a évolué dans un contexte de conservation de l’état général. L’examen physique objective un syndrome d’épanchement liquidien de tout l’hémithorax droit. La radiographie thoracique de face et de profil montrent une opacité occupant tout l’hémithorax droit à limite supérieure convexe vers le poumon qui se continue à travers le diaphragme sur les clichés de profil où la coupole diaphragmatique droite paraît effacée et inversée. La TDM thoracoabdominale montre une formation liquidienne multivésiculaire occupant tout l’hémithorax droit à développement intra thoracique refoulant le poumon vers le haut et intraabdominal sous phrénique droit. La Sérologie hydatique par techniques d’hémagglutination indirecte et ELISA : positive On procède à une thoracotomie postérolatérale droite, l’exploration montre un kyste hydatique diaphragmatique développé en intra thoracique refoulant le poumon vers le médiastin communiquant avec une autre formation kystique en sous phrénique droit à travers un pertuis diaphragmatique de 2 cm de diamètre. On réalise une évacuation du kyste à contenu multivésiculaire avec suture de la brèche diaphragmatique par 2 point en X et décortication pleurale permettant une bonne expansion pulmonaire. Les suites opératoires sont simples. Le suivi montre une bonne évolution clinique et radiologique sans récidive, avec un recul de 19 mois. Fig1:Radiographie thoracique de profil montrant la continuité de l’opacité vue sur le cliché de profil en sous phrénique Fig2:images tomodensitomètriques montrant une formation multivésiculaire à développement intrathoracique et sous phrénique droit Congrès National de Chirurgie 2018

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Résultat: Parmi les muscles du corps, le diaphragme est particulièrement intéressé par cette maladie. La rareté de cette localisation peut être expliquée par les contractions et l’acide lactique qui préviennent souvent le développement de l’embryon dans le muscle. Il n’existe aucune particularité d’âge, ni de sexe. Les signes cliniques dépendent de sa forme isolée ou associée à une autre localisation. Chez notre patiente, le kyste hydatique est purement diaphragmatique car aucun organe n’est affecté. Le diagnostic de la localisation diaphragmatique est souvent fortuit. En fait lorsque le kyste est petit et isolé, aucun symptôme ne peut être rapporté à lui. A l’opposé si le kyste hépatique, les symptômes peuvent être rapportés à la compression. Le diagnostic du KHD est difficile du fait de son caractère peaucisymptomatique, d’où l’intérêt capital de l’imagerie. La radiographie thoracique montre une surélévation d’un hémidiaphragme, épanchement pleural et calcifications . L’échographie est considérée comme un examen de première intention mais elle a l’inconvénient de l’incapacité de distinguer un KHD d’un KHD d’un KH du dôme hépatique. La TDM a l’avantage de mieux analyser la topographie du KH ainsi que le nombre des kystes et les organes de voisinage. La TDM est plus sensible à détecter les calcifications mais ne permet pas de distinguer entre KHD et KH adjacent au diaphragme . L’IRM est utile lorsque l’aspect de la TDM est atypique. La sérologie hydatique a un rendement de 50% et son rôle reste supplémentaire . TRAITEMENT Le traitement est toujours chirurgical, aussi bien par nécessité en raison des risques d’infection, de rupture ou de dissémination péritonéale, qu’à visée diagnostique.Le choix de la voie d’abord se discute entre la voie thoracique et la voie abdominale en fonction du développement du kyste vers le thorax ou vers l’abdomen et aussi selon l’existence de complications ou non. L’acte chirurgical consiste en une ponction- aspiration du contenu du kyste avec résection du dôme saillant et réparation de la brèche diaphragmatique par simple suture par du fil solide non résorbable . Les récidives diaphragmatiques sont possibles essentiellement par la stérilisation imparfaite du champ opératoire ou une nouvelle contamination. Ce risque de récidive impose une surveillance régulière et prolongée par des examens cliniques, sérologiques et radiologiques répétitifs. Congrès National de Chirurgie 2018

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Conclusion: La localisation diaphragmatique du kyste hydatique ne semble pas avoir de gravité particulière. La clinique est généralement non évocatrice et les explorations radiologiques peuvent être non concluantes. Le traitement est essentiellement chirurgical par thoracotomie qui constitue une excellente voie d’abord. Congrès National de Chirurgie 2018