Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André

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1 Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André
CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André

2 Handicap mental et sexualité
Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement

3 Handicap mental et sexualité
Les réactions de l’entourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques d’infection et contraception Nécessité d’aborder la question de l’amour

4 Handicap mental et sexualité
Nécessité d’une information adaptée aux possibilités de compréhension Notions de « physiologie » sur les 2 sexes Aborder la question de l’intimité Rappeler les interdits: viol, inceste

5 Handicap mental et sexualité
L’éducation à la vie sexuelle n’aboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées

6 CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE

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8 PILULE OESTROPROGESTATIVE
Méthode de choix IP = 0 à 0,5 Aucune donnée ne permet, en termes d ’efficacité et de contrôle de cycle, de privilégier la prescription d ’un type particulier de pilule

9 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Anticonvulsivants : phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal) phénytoïne ( Dihydan, Dilantin) Primidone (Mysoline) Carbamazepine (Tégrétol) Oxcarbazepine ( Trilepsal) Topiramate ( Epitomax) Antituberculeux: rifampicine, rifabutine

10 Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques
Entretien ( « interrogatoire ») sur les événements passés Prévention des IST  Examen clinique et frottis non obligatoires chez l’adolescente sauf TA Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6 mois mais pas de recommandations

11 Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle Réévaluer la méthode Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu ’elle en est satisfaite Vérifier sa bonne utilisation Informer sur les méthodes de rattrapage

12 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal  Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous les 5 ans si normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux

13 Effets indésirables bénins
Nausées Céphalée Modification de poids Irritabilité ou dépression Sensation de jambes lourdes Tensions mammaires Saignements entre les cycles et/ou perturbations du cycle Modifications cutanées ( acné, séborrhée) Baisse de la libido

14 Avantages des pilules Diminution du volume des règles Amélioration des douleurs des règles Réponse aux problèmes d’hygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle Diminution des kystes de l’ovaires, du risque de cancer de l’ovaire

15 Avantages des pilules Diminution du risque de cancer de l’endomètre
Diminution de l’endométriose Amélioration de l’acné ….

16 Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures Sécurité contraceptive
OUBLI DE PILULE(S) Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures Sécurité contraceptive  Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule normalement

17 Prendre immédiatement le comprimé oublié
Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle : < 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée > 3 h si pilule µprogestative ou > 12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’ntervalle libre Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage

18 Si l ’oubli est constaté après plus de 12 heures
La sécurité contraceptive n ’est plus assurée  Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants  Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l ’oubli concerne plus de 2 comprimés , une méthode de rattrapage est recommandée  si oubli pendant la dernière semaine pas d’arrêt entre les plaquettes

19 DIARRHEE ET VOMISSEMENT
La survenue de troubles digestifs dans les 4 heures suivant la prise  Peut entraîner une inefficacité transitoire  Impose la CAT préconisée en cas d ’oubli de moins de 12 heures  Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu ’à la plaquette suivante

20 Contraception transdermique

21 PATCH: EVRA® Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines
Localisation: torse, fesse, abdomen et bras En France depuis 2004

22 Inconvénients Augmentation des taux d ’échecs si poids > 90 kg
Même contre-indications que pilule Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents: Réactions cutanées Mastodynies les premiers cycles Dysménorrhée Prise de poids de 0,3 kg

23 ANNEAU VAGINAL: NUVARING®
Développé depuis En France depuis Flexible, transparent Diamètre 54 mm, section 4mm

24 Contraception progestative

25 Progestatifs: interactions médicamenteuses
Barbituriques Rifampicine Rifabutine Griséofulvine Certains anticonvulsivants Antibiotiques? (flore intestinale)

26 Contraception orale microprogestative

27 Efficacité des micropilules progestatives pures
Cerazette® Microval ® Milligynon ® Tolérance à l’oubli 12 H 3 H contraception complémentaire si oubli ≥7 J 7 J Indice de Pearl O,52 1 0,85 remboursement - +

28 Contraception progestative injectable
Une injection IM tous les 3 mois

29 Depo-Provera® Nombreux inconvénients Saignements irréguliers
Prise de poids Baisse de la densité minérale osseuse Baisse de la libido

30 IMPLANTS PROGESTATIFS
IMPLANON® à l’étonogestrel

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32 Mode d ’action Avantages
Inhibe l ’ovulation Action sur la glaire et endomètre Avantages Aucun oubli Efficace sur 3 ans efficacité immédiate Pas de contraintes Remboursé Peu d ’effets sur l ’hémostase, métabolismes lipidique et glucidique

33 Inconvénients Troubles du cycle: Kystes de l ’ovaire
Saignement-spotting de fréquence normale: 47,3 % Aménorrhée: 18,6 % Saignements peu fréquents: 26,9 % Saignements fréquents: 7,2 % Saignements prolongés: 15,1 % Kystes de l ’ovaire

34 Inconvénients Acné 20 % Signes d ’hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes Prise de poids 6,5 % Augmentation de la TA (0,4 %) Céphalées, alopécie, humeur dépressive

35 Profils de saignements

36 Effets secondaires autres que les troubles menstruels

37 Indications CI ou intolérance aux autres C
Alternative ligature tubaire Pas de désir de grossesse dans les 3 ans Angoisse de l ’oubli Mauvaise observance des pilules Post-partum immédiat

38 Stérilets ou DIU et SIU

39 DIU au cuivre IP: 0,6 % Contraception de choix Tous remboursés
Ne sont pas contre indiqués chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant

40 DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE
TT 380 Inserteur: 4,4 mm Durée 5 ans 375 mm Inserteur:3,65 mm 5 ans 2 tailles: - standard (6-9 cm) - short (5-8 cm) Inserteur: 4,4 mm 5 ans 200 mm2 Inserteur: 3,6 mm 5 ans

41 SIU diffusant des progestatifs
Inserteur: 4,8 mm 5 ans 125,54 euros Mirena®

42 SIU diffusant des progestatifs
MIRENA® Indice de Pearl : 0 à 0,2 % Difficulté de pose chez la femme qui n’a pas eu d’enfant

43 Avantages Effets bénéfiques non contraceptifs:
Diminution des saignements à 80% à 3 mois et à 95 % à 12 mois Diminue la dysménorrhée (règles douloureuses)

44 Contraception d’urgence
Méthode qu ’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d ’une grossesse après un rapport non protégé Contraception hormonale < 72 heures Stérilet < 5 jours

45 Norlevo® Pas de prescription médicale obligatoire
Remboursé sur prescription Gratuit pour les mineures Pas de contre-indication Entretien indispensable avant délivrance ou prescription Bien toléré: perturbations menstruelles Pas de risque fœtal si grossesse

46 Norlevo® Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998)
Délai de prise après le rapport Fraction des grossesses prévenues ≤ 24 heures 95% heures 85% 49 – 72 heures 58%

47 Indications Rupture ou oubli de préservatif
Oubli de pilule au delà du délai maximal Expulsion stérilet Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides Echec coït interrompu Rapport pendant la période supposée fertile Viol

48 Recommandations à fournir
S ’abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu ’à la fin du cycle en cours Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo®

49 L ’utilisation répétitive de la contraception d ’urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu ’une méthode continue et entraîne des troubles du cycle Prescription doit être préventive

50 En vente libre et non remboursées
METHODES BARRIERES Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz par le col utérin En vente libre et non remboursées

51 PRESERVATIFS Méthode barrière Préservatif féminin ou masculin
Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception Moins efficace que la C hormonale ou mécanique

52 PRESERVATIF MASCULIN Indice de Pearl : 3 à 14 %
Taux d’échec les plus élevés: jeunes femmes Différentes marques, tailles …. Si allergie au Latex : AVANTI DUREX

53 RECOMMANDATIONS Utiliser de préférence les préservatifs en latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras Vérifier toujours la qualité, date péremption et l ’emballage Doit être conservé au sec et à l ’abri de la lumière et chaleur Norme de qualité: NF EN ISO 4074

54 POSE Ouvrir l ’emballage avec la main
Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact Le déposer enroulé sur le gland du pénis Laisser un espace d ’un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme Comprimer le bout du condom afin d ’en extraire l ’air

55 Dérouler le condom sur le pénis jusqu ’à la base du sexe
Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux Dès la fin du rapport et avant la fin de l ’érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis Jeter le préservatif usagé Laver le pénis à l ’eau savonneuse

56 Existe depuis 2000 et peu utilisé
PRESERVATIF FEMININ Existe depuis 2000 et peu utilisé FEMIDOM ® Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre Pré-lubrifiée IP = 5 à 21 % Risque de rupture Coûteux

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58 Stérilisation à visée contraceptive
Ligatures des trompes ou des canaux déférents Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du ) Délai de réflexion de 4 mois

59 Stérilisation à visée contraceptive
Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si: Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception Impossibilité avérée de les mettre en œuvre Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles

60 Conclusion Alors pourquoi ? Enrichissement des méthodes contraceptives
depuis 1960 Contraception orale hormonale implant Stérilet Injection Progestatif Préservatif féminin ABSTENTION cape Préservatif masculin Ligature tubaire Méthodes naturelles Patch spermicide anneau vasectomie Pilule du lendemain Malgré cela, le taux d ’IVG reste stable Alors pourquoi ?

61 IVG EN 2004 EN FRANCE IVG totales : 223 779 6% chez des mineures
70 % des IVG réalisées par secteur public 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses

62 Chirurgicale (aspiration et /ou curetage)
IVG EN 2004 EN FRANCE Médicamenteuse ( Mifepristone) 42 % Chirurgicale (aspiration et /ou curetage) 58 %

63 LA LOI ET LES DROITS Légale depuis 1975
Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG avant l ’IVG, délai de réflexion de 7 jours

64 Loi du 4 juillet 2001 IVG peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse Dernièrement limite repoussée à 9 semaines d’aménorrhée IVG peut être pratiquée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée pour la chirurgie Étrangères disposent des mêmes droits

65 Consentement parental non obligatoire pour les mineures
Consultation d ’entretien psycho-social non obligatoire sauf pour les mineures L’IVG ne peut être imposée à une mineure La mineure peut imposer son choix à l’IVG

66 Le législateur ne s’est pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.

67 Infections sexuellement transmissibles
IST

68 Infections sexuellement transmissibles
Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques Gonocoque: estimation à 1 million de cas /an Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais  10% chez les ans RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication d’infection à CT)

69 Cancer du col de l’utérus et infection à papillomavirus (HPV)
Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures infection  Col normal  col infecté par HPV clairance régression progression précancer invasion cancer (Schiffman 2003)

70 Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18
Vaccinations des jeunes filles de 14 ans « rattrapage » j.f. de 15 à 23 ans Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin Recommandations du 9 mars 2007

71 CANCER du COL de l’UTERUS
Cancer du col de l’utérus (2000) incidence: 8ème rang des cancers de la femme cas/an mortalité: 5ème rang des cancers de la femme décès/an Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux

72 Problèmes gynécologiques fréquents à l’adolescence
Troubles du cycle Règles douloureuses Pertes blanches

73 Troubles du cycle Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne Traitement: hormones progestatives proches la progestérone

74 Troubles du cycle Aménorrhées ou absence de règles
Primaire ou secondaire Penser à la grossesse Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…

75 Règles douloureuses Dysménorrhées Antalgiques classiques (paracétamol)
Antiprostaglandines après 15 ans Pilule oestroprogestative

76 Pertes blanches ou leucorrhées
Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques IST sous jacente? Écosystème vaginal

77 Vulvo-vaginites chez la jeune fille
Germes banals Mycose Oxyurose Corps étranger

78 Conclusion (1) Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)

79 Conclusion (2) Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne Nécessité d’une éducation sexuelle adaptée