Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives

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1 Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives
* Conférence de Consensus de la Spilf 13 Décembre Institut Pasteur P. Clavelou. Une conférence de consensus pour mettre fin aux dérives. Presse Med 2008;37:

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3 REPARTITION GEOGRAPHIQUE
La Maladie de Lyme Maladie nord-américaine B. burgdorferi sensu stricto La Borréliose européenne B. afzelii B. garinii

4 MODALITES EVOLUTIVES Syndrome post-Lyme Maladie chronique de Lyme
Phase primaire Phase secondaire Phase tertiaire Phase précoce localisée Phase précoce disséminée Phase tardive disséminée Syndrome post-Lyme Maladie chronique de Lyme Maladie chronique de Lyme post-traitement

5 CONFERENCE DE CONSENSUS
Stade primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale, cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique Stade secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) Infection tissulaire focalisée unique ou multiple Stade tertiaire (late Lyme borelliosis) manifestation(s) focalisée(s) Syndrome « post-Lyme »

6 CONFERENCE DE CONSENSUS
Stade primaire ECM Stade secondaire Neuroborréliose précoce: méningite-radiculite-myélite-encéph. Arthrite de Lyme: mono ou oligoarthrite (genou) Lymphocytome, atteintes cardiaques et oculaires Stade tertiaire Neuroborréliose tardive: encéphalomyélite, polyneuropathie sensitive axonale Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

7 CONFERENCE DE CONSENSUS
Syndrome « post-Lyme » asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives après une borréliose de Lyme correctement traitée responsabilité d’une infection active non démontrée reprise du traitement antibiotique inefficace

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9 VECTEURS Ixodes larves, nymphes, adultes ricinus Europe
scapularis USA Côte Est pacificus USA Côte Ouest persulcatus Asie larves, nymphes, adultes

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13 RESERVOIRS Petits mammifères : campagnols, mulots, musaraignes…
Grand mammifères : renards, lièvres, écureuils, cervidés… Oiseaux

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15 BIOTOPE Végétation bois, taillis, bocage
Climat tempéré et humide début du printemps à la fin de l’automne

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20 PREVALENCE Tout âge et tous sexes Europe centrale >100 / 100 000
Scandinavie 69 / France 9,5 / Sud-Est ~ 0 / Centre et Nord-Est >40 /

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22 L’ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT
Classique Signe le plus fréquent et le plus spécifique (60-80% Aspect assez polymorphe, centré sur le site de piqûre, partie inf. chez l’adulte et sup. chez l’enfant Evolution en quelques jours à quelques mois (début et fin), sinon qq jours sous traitement AB Multiple (ou secondaire) Rare en Europe, à distance, plus petit, multiple, signes généraux plus marqués car dissémination hématogène

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31 LE LYMPOCYTOME BORRELIEN
Anciennement lymphocytome cutané bénin Rare aux USA Borrelia afzelii ou garinii Plus fréquent chez l’enfant (7%) que chez l’adulte (2%) Plus souvent à la partie supérieure du corps Quelques semaines ou mois après la piqûre Involution spontanée possible dans les mêmes délais Involution beaucoup plus rapide avec l’AB

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34 L’ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE
Maladie de Pick-Herxheimer Phase tardive de la maladie Plusieurs mois ou années après le début Quasi exclusivement européenne Surtout l’adulte, plutôt la femme Dos de la main et du pied, les membres inférieurs

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38 MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE
Manifestations d’hypersensibilité Éruptions maculo-papuleuses Urticaires Erythème noueux Mécanismes Borrelia Antibiothérapie Événement fortuit

39 MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE
Rôle pathogénique de Borrelia Granulome annuaire Fasciite de Shulman Atrophie hémifaciale de Parry et Romberg Maladie de Jessner-Kanof Dermatomyosite Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter Morphées et lichens scléreux Dermatites granulomateuses interstitielles Lymphome cutané

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41 MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Manifestations précoces (stade 2) 91% Périphériques % Méningo-radiculite % Neuropathie crânienne % Meningo-radiculite crânienne 9% Méningite isolée 4% ECM associé % Centrales 9% Méningo-myélo (radiculite) 3% Méningo-encéphalo (radiculite) 6% Manifestations tardives (stade 3) 9% Mono ou polyneuropathies 2% Encéphalites chroniques 6%

42 MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES
Dépression Irritabilité Attaque de panique Délire paranoïaque Hallucinations diverses Anorexie mentale Comportements obsessionnels et compulsifs Troubles de la personnalité….

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44 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
Arthralgies migratrices et fluctuantes Mono ou oligo-arthrites asymétriques (genou) Ténosynovites Bursites Dactylites Talalgies Ostéo-arthrites Associées à l’ACA dans la phase tardive Luxation des petites articulations, périostites, érosions

45 MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
Myalgies Jusqu’à 25% des cas, tous les stades, souvent associées, migratrices Myosites rares, tous les stades, souvent associées, orbitaires parfois Poly- et dermatomyosites lien discuté Myocardite

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47 SURFACE OCULAIRE Conjonctivite atteinte la plus fréquente, précoce
Episclérite plutôt à la phase tardive, infectieuse ou immuno-allergique Kératite en général précoce, superficielle ou profonde, interstitielle, parfois ulcère, mécanisme immuno-allergique possible

48 ATTEINTES NEURO-OPHTALMIQUES
Atteintes plutôt précoces Nevrite optique ± méningite Neurorétinite ± méningite Oédème papillaire et HTIC Neuropathie optique ischémique antérieure Atteintes plutôt tardives III, IV, VI, VII paires craniennes

49 UVEITES A tous les stades, plus volontiers stade tardif
Tous types d’uvéites Associées parfois à une méningite une vasculite rétinienne

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51 FREQUENCE ET STADE Fréquence faible, en diminution de 0 à 10% selon les séries Stade 2 surtout 4 à 83 jours après l’ECM

52 TOUBLES DU RYTHME ET DE CONDUCTION
Les plus fréquents des manifestations cardiaques Conduction BAV Sino-auriculaire Intraventriculaire Rythme FA Tachycardie atriale Tachycardie ventriculaire

53 MYOCARDITE ET PERICARDITE
Souvent associées L’une ou l’autre au premier plan Leur fréquence est sous estimée (ECG, Echo) Myocardite plus souvent latente cliniquement

54 AUTRES ATTEINTES Lien de causalité difficile à établir Sont discutées
Cardiopathie dilatée Atteinte valvulaire Atteinte coronarienne

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56 DES DIFFERENCES SINGULIERES
Altération de la qualité de vie plus importante Ne concerne que l’adulte Limite nosologique flou avec Le syndrome de fatigue chronique Le syndrome fibromyalgique La somatisation des états anxio-dépressifs L’examen clinique est constamment normal Le traitement AB n’est pas efficace

57 UN SEUL ELEMENT OBJECTIF LA SEROLOGIE
Positive avec un histoire cohérente Pas de traitement : très plausible Traitement non conforme : plausible Positive mais sans histoire cohérente Problème des sérologies limites et des faux positifs Lien très difficile à établir Négative ± histoire cohérente Lien improbable ? Nombreuses études contradictoires et biais

58 CONCLUSION L’imputabilité des signes fonctionnels peristants et aspécifiques après un traitement conforme n’est clairement démontrée à aucun niveau qu’il soit épidémiologique, clinique, biologique ou évolutif.

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60 PRINCIPES GENERAUX Les techniques de détection indirecte
Méthodes de choix ELISA, Western Blot Les techniques de détection directe Examen direct, culture, amplification génique Laboratoires spécialisés Situations particulières : clinique et sérologie ambiguës ou contradictoires Recommandations EUCALB Histopathologie

61 LES PRELEVEMENTS La peau examen direct, culture, PCR
Le LCR examen direct, culture, PCR, sérologie, cytologie, protéine Liquide et tissu synovial examen direct, culture, PCR, sérologie peu informative Le sang sérologie, examen direct, culture, PCR Tissu cardiaque, iris, chambre antérieure … examen direct, culture, PCR : anecdotique

62 TECHNIQUES DIRECTES Examen direct et culture : défaut de sensibilité et délai de 2 semaines pour la culture Raisons : faible présence de Borellia dans les tissus coloration et croissance difficiles Exemples : 40 à 50% ECM 17% LCR Techniques moléculaires : amplification génique La même sensibilité que la culture Mais réponse rapide

63 TECHNIQUES INDIRECTES
Détection des anticorps Antigénes utilisés antigènes de B. b. sl. Ag cellulaire bactérien complet ou Ag particuliers bien caractérisés (sensibilité) Flagelline, OspA, OspB, OspC, Osp17, BmpA, DbpA, VlsE, BBK32…

64 TECHNIQUES INDIRECTES
Le dépistage L’ELISA supplante les autres techniques (IFI, Chr) Dosage IgG et IgM Sang et LCR = Synthèse intrathécale La confirmation Immuno-empreinte (immuno ou western blot) Sensibilité équivalente à l’ELISA Mais améliore la spécificité

65 Synoviale>liquide PCR>CLT
SYNTHESE CHRONOLOGIE JOURS SEMAINES MOIS ANNEES ECM ELISA: 20-50% CLT-PCR: 50% NRBO - FCARD LCB ELISA: 70-90% CLT-PCR: 10-30% ARTHRITES ACA ELISA: 100% CLT-PCR: 20-90% Synoviale>liquide PCR>CLT

66 SYNTHESE SPECIFICITE Sérologie positive asymptomatique
Séroprévalence 3 à 5% en population générale 25 à 30 % en population exposée Exposition ou maladie infraclinique ? Inoculations répétées Maladie guérie spontanément Réactions croisées Syphilis Herpesviridae (EBV) Pathologie dysimmunitaire

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68 ECM En bordure Utilité diagnostique négative surtout
Infiltrat inflammatoire périvasculaire Lymphocytes, macrophages, plasmocytes Donc pas de spécificité positive Utilité diagnostique négative surtout Granulome annulaire, erythème pigmenté fixe Dermatophytie, érysipèle Morphée inflammatoire,

69 LCB Utile au diagnostic différentiel
Lymphome B centrofolliculaire primitivement cut. Lymphome B de la zone marginale Pseudolymphome B Toxiques Traumatiques Infectieux

70 ACA Les lésions cliniques inflammatoires  aspects non spécifiques mais évocateurs si Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Riche en plasmocyte Présence de télangectasies Les lésions cliniques atrophiques  diagnostic différentiel difficile avec Morphée Lichen scléro-atrophique

71 ARTHRITES Liquide articulaire Synoviale
Inflammatoire et riche en protéines Synoviale Synovite hypertrophique non spécifique Proche de celle observée dans la PR

72 AUTRES Lésions musculaires Lésions du système nerveux
Lésions cardio-vasculaires Lésions des tissus hématopoïétique  Peu spécifiques et anecdotiques

73 SYNTHESE BIOLOGIQUE ECM NBP + + + (+) Ly/Pr LCB + (+) + CAR + +
SEROLOGIE CUL/PCR HISTO LIQUIDES SPE SG LCR SIT LCR SYN ECM NBP (+) Ly/Pr LCB (+) CAR ART (+) Inf NBC (+) Ly ACA (+) OPH

74 L’antibiothérapie

75 PHASE PRIMAIRE ADULTE Choix préférentiel Alternative 1 Alternative 2
Amoxicilline 1 g x 3/j j Doxycycline mg x 2/j j Alternative 1 Cefuroxime mg x 2/j j Alternative 2 Azithromycine 500 mg x 1/j 10 j

76 PHASE PRIMAIRE ENFANT Choix préférentiel Alternative 1 Alternative 2
< 8 ans Amoxicilline mg/kg/j en 3 prises j > 8 ans Amoxicilline mg/kg/j en 3 prises j Doxycycline 4 mg/kg/j en 2 prises j Alternative 1 Cefuroxime 30 mg/kg/j en 2 prises j Alternative 2 Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise 10 j

77 PHASE PRIMAIRE FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE
Idem adulte sauf cyclines contre-indiquées

78 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE
Paralysie faciale isolée Doxycycline PO 200 mg/j j Amoxicilline PO 1 g x 3/j j Ceftriaxone IV 2 g/j j Neuroborréliose Alternatives Pénicilline G IV MUI/j j Doxycycline PO 200 mg/j j

79 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE
Arthrites aiguës 1- Doxycycline PO 200 mg/j j 2- Amoxicilline PO 1 g x 3/j j Arthrites récidivantes ou chroniques Doxycycline PO 200 mg/j j Ceftriaxone IM/IV 2g/j j

80 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE
Lymphocytome borrélien Doxycycline PO 200 mg/j j Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV 2 g/j j Acrodermatite chronique atrophiante 1- Doxycycline 200 mg/j 28 j 2- Ceftriaxone IV 2 g/j 14 j

81 Autres

82 LES ARTHRITES Les arthrites réfractaires à l’antibiothérapie
Limites avec : Les arthrites post-infectieuses Les arthrites inflammatoires « pures » Discussions des thérapeutiques suivantes Corticothérapie générale (CI) et locale (possible) AINS (possible) Sulfasalazine, methotrexate (non évalué) Synoviorthèses puis synovectomie (possibles)

83 AUTRES ATTEINTES Neurologiques antalgiques des douleurs neuropathiques
Cardiaques Isoprénaline (ponctuellement) Entraînement electrosystolique (rarement) Implantation (exceptionnellement) Syndromes post-Lyme antalgiques, thymo-analeptiques

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85 PREVENTION PRIMAIRE Information du public Précautions vestimentaires
Risque et modalités de transmission Différentes phases de développement des tiques Modalités d’extraction Principales manifestations et signes révélateurs Différentes possibilités de prévention et de traitement Précautions vestimentaires Couverture vestimentaire Répulsifs vestimentaires : perméthrine 4% Insect Ecran®, Repel Insect®, Moustifluid®

86 PREVENTION PRIMAIRE Répulsifs cutanés (AFSSAPS: BEH 23-24/2006)
30 mois-12 ans: citrodiol Mosiguard IR % Akipic, Duopic, Mouskito, Prébutix, Cinq sur Cinq DEET 20-35% Mouskito > 12 ans: idem + DEET 20-50% Insect Ecran, Mouskito, Repel Insect Femmes enceintes IR %

87 PREVENTION SECONDAIRE
Examen minutieux Extraction précoce de la tique Avant fixation (le jour même) Après fixation (une nuit) : pince fine, tire-tique Substances chimiques déconseillées Désinfection et surveillance

88 PREVENTION SECONDAIRE
Chimio-prophylaxie post-exposition Non recommandée systématiquement mais au cas par cas en situations à haut risque pour : La femme enceinte amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 j L’enfant de moins de 8 ans amoxicilline PO 50 mg/kg/j pendant 10 j L’immunodéprimé doxycycline PO monodose (200 mg) amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 à 20 j

89 LEGISLATION Maladie professionnelle  tableau 19B du régime général  tableau 5B du régime agricole Délais de prise en charge Signes primaires 1 mois Signes secondaires 6 mois Signes tertiaires 10 ans Travaux exposant aux risques travaux effectués en forêt de manière habituelle, soins d’animaux vertébrés, laboratoires techniques et parasitologiques

90 EPILOGUE Internet + Hypochondrie = mélange diabolique
La maladie n’est pas immunisante Il n’y a pas de vaccin disponible Se promener en forêt est infiniment moins dangereux que de se promener sur la route