Psychopharmacologie:

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1 Psychopharmacologie:
Traitement phamacologique du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité Catherine Julien, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, CISSS de la Gaspésie-Hôpital de Maria En collaboration avec le comité d’enseignement en santé mentale Mise à jour: 18 mai 2018

2 Structure de la présentation
Physiopathologie Objectif du traitement Lignes de traitement Facteurs déterminants dans le choix de traitement Classes pharmacologiques utilisées Psychostimulants Non-psychostimulants Évaluation de la réponse

3 Physiopathologie du TDAH
Avec libération de noradrénaline et de dopamine normale→ dominance du signal vs le « bruit »

4 Physiopathologie du TDAH
Dérèglement de la transmission dopaminergique et noradrenergique au niveau frontostrial→ dominance du « bruit » vs le signal Augmentation du « bruit », diminution du signal

5 Physiopathologie du TDAH

6 Objectif du traitement pharmacologique
Éliminer ou diminuer de façon significative les symptômes associés au TDAH Réduire l’impact fonctionnel Améliorer la qualité de vie S’inscrit dans une approche multimodale incluant Approche comportementale Approche psychologique et sociale Suivi Impact fonctionnel peut se traduire par: fonctionnement à l’école, atténuer les problèmes d’ordre social et/ou psychologiques associés aux Sx

7 Classes pharmacologiques utilisées dans le traitement du TDA-H
Psychostimulants À base de methyphenidate À base d’amphétamine Non-psychostimulants Atomoxetine (Strattera©) Guanfacine XR (Intuniv XR©) Clonidine Bupropion (Wellbutrin SR©) Antidépresseurs tricycliques (ATC) Longue action:1ère ligne Courte action: 2ème ligne* Deuxièmes lignes *Au Québec: Courtes actions doivent avoir été tentées avant d’avoir accès au remboursement d’une longue action par la RAMQ La CADDRA suggère que les traitements de 3ème ligne soient initiés par un médecin spécialiste. Les non-stimulants peuvent être combinées avec les stimulants 3èmes lignes: moins d’évidences au niveau de l’efficacité, plus d’effets indésirables, utilisation hors-indication officielle Troisièmes lignes

8 Principes généraux Débuter avec une molécule longue action
Diminue les effets indésirables de pic Couverture toute la journée Évite prise du Rx à l’école ou au travail et favoriser l’observance Diminuer le risque d’abus Facteurs économiques peuvent être limitants Alors débuter avec une molécule courte action *Une association longue action/courte action est possible L’association longue action/courte action: préconiser d’utiliser la même molécule. Permet de contrevenir à la perte d’efficacité en fin de dose avec le longue action.

9 Recommandations CADDRA vs RAMQ
Recommandation de la CADDRA Remboursement par la RAMQ Agents de première intention: Adderall XR Biphentin Concerta Vyvanse Agents de 2ème intention/ d’appoint: Strattera Intuniv XR Dexedrine/ Dexedrine Spansule Ritalin/ Ritalin SR Ped. SN103 Formulaire Payé Adulte SN132 - Strattera: Si methylphenidate et amphetamine inefficace (dont forme LA) Intuniv: En association si psychostimulants insuffisants Nouveauté: Foquest (methylphenidate action 16h) indiqué chez l’adulte seulement. non-évalué à la RAMQ, donc non remboursé. Non positionné dans le guideline 2018 de la CADDRA) SN103/SN132: Échec aux courtes actions

10 Prix Médicaments Coûts pour 30 comprimés/capsules Adderall XR 80-130$
Biphentin 35-165$ Concerta Vyvanse Strattera $ Intuniv XR $ Dexedrine 30$ Dexedrine Spansule 40-50$ Ritalin 10-30$ Ritalin SR À considérer si l’on prescrit un médicament et que l’on s’attend à ce que celui-ci ne soit pas remboursé. Considérer que les courtes actions doivent être données plusieurs fois/jour mais sont remboursés par la RAMQ d’emblée Biphentin 10 mg: 35$ Les doses qui requierent 2 capsules/co: coutent beaucoup plus cher (à éviter) Ex: Strattera: ça double le prix ! Prix en date de février 2016

11 Facteurs déterminants dans le choix du traitement pharmacologique
Âge et variations individuelles Durée des effets vs moments de la journée ou l’impact fonctionnel est le plus important Rapidité d’action du médicament Présentation du TDAH Profils des symptômes comorbides ATCD pharmacologiques familiaux Attitudes face à l’utilisation de médicaments Capacité d’observance au traitement

12 Facteurs déterminants dans le choix du traitement pharmacologique
Problèmes médicaux et interactions Coûts des médicaments/Remboursement Tolérance aux effets indésirables Combinaison de stimulants avec d’autres médicaments Potentiel d’usage erroné/détournement Attitude du médecin face aux médicaments pour le TDAH

13 Psychostimulants- Particularités
Methylphenidate: Effet sur la dopamine et la noradrénaline par inhibition de la recapture (dopamine préférentiellement) Dextroamphétamines: Effet sur la dopamine et la noradrénaline par inhibition de la recapture et augmentation de la libération *Efficacité démontrée équivalente sur la réduction des Sx d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité *Profil d’effets indésirables similaires *Certains patients auraient des réponses préférentielles à l’un ou l’autre (voir histoire familiale) *Avoir tenté les 2 classes avant de tenter une un traitement de 2ème ligne Même si présence d’un mécanisme supplémentaire pour les sels d’amphétamines, l’efficacité a été démontrée équivalente entre les 2 molécules (les doses utilisées en nbr de mg sont différentes pour un même effet à cause des mécanismes différents ref: caddra) Taux de réponse avec methylphenidate: autour de 80% Réponse préférentielle: Présentation Martin Gignac pédopsychiatre, TDAH, 19 fev 2016 journée de psychiatrie CADDRA: Il n’y a pas d’évidences que la réponse d’un membre de la famille soit un indicateur de la réponse éventuelle d’un patient. Par contre, peut entrainer des attentes positives (effet placebo bénéfique).

14 Pharmacocinétiques des psychostimulants
Rx Durée d’action approx. Libération immédiate/ longue durée Système de libération Dexedrine 4h 100/0 Immédiat Dexedrine Spansule 6-8h 50/50 Granules avec différentes vitesses de libération Adderal XR 12h Vyvanse 13-14h Continue Promédicament Ritalin 2-4h Ritalin SR Matrice de cire Biphentin 10-12h 40/60 Système de libération multicouche Concerta 22/78 Pompe OROS Début d’action: 30-60 min avec ritalin standard 1-2h ritalin SR, pic 4,7h Concerta partie a libération immédiate libérée dans l’heure Durée d’action/ Système de libération= éléments déterminant dans le choix d’un agent pour un patient - Par exemple, si plus de Sx diurnes, le biphentin pourrait être plus intéressant que le concerta (40% de libération immédiate vs 22%) Ritalin SR: mode de libération = matrice de cire: libération parfois inconstante du Rx (effets indésirables secondaires) Dexedrine spansule: libération moins erratique que Ritalin SR Adderall XR et Biphentin peut être saupoudré sur de la nourriture Vyvanse peut être dilué dans l’eau Pompe OROS= pompe osmotique: après la disolution de la couche externe, l’eau entre dans la capsule par un petit trou. Une matrice se gonfle alors d’eau et pousse le médicament hors de la capsule. La capsule peut être retrouvée entière dans les selles, c’est normal et cela n’indique pas une inefficacité du médicament. *Début d’action: 0,5-2h pour l’ensemble des psychostimulants

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16 Les psychostimulants- Posologie
Lignes directrices canadiennes sur le TDAH- Version Chapitre 5: Traitement pharmacologique du TDAH

17 Les psychostimulants- Posologie
Lignes directrices canadiennes sur le TDAH- Version Chapitre 5: Traitement pharmacologique du TDAH

18 Chez l’adolescent et l’adulte (selon CADDRA)
Rx Dose maximale chez l’adolescent (> 40 kg) Dose maximale chez l’adulte Adderall XR 50 mg Biphentin 80 mg Concerta 90 mg 108 mg Vyvanse 70 mg Dexedrine 30 mg Dexedrine Spansule Ritalin 60 mg 100 mg Ritalin SR

19 Doses équivalentes Exemple:
Ritalin 5 mg BID/TID= Biphentin 10-20mg die= Concerta 18 mg die Ritalin 10 mg BID/TID= Ritalin SR 20 mg die= Biphentin mg die= Concerta mg die Etc. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH- Version Chapitre 5: Traitement pharmacologique du TDAH

20 Potentiel d’abus des psychostimulants
Potentiel d’abus très faible: Concerta= coquille non déformable Vyvanse= promédicament Potentiel d’abus faible: Adderall XR Biphentin Dexedrine Spansule Potentiel d’abus élevé: Ritalin Dexedrine Granules à libération prolongée Ritalin SR– Matrice de cire, facilement déformable Vyvanse: Promédicament hydrolysé par les erythrocytes *Le générique de concerta est plus facilement déformable que l’original Une « tolérance » peut s’installer avec le temps, et ce, au niveaux des effets énergétiques. Par contre, l’effet sur l’attention (qui est recherché sur le plan thérapeutique) demeure usuellement. Un patient peut dire que son traitement n’est plus efficace ou l’est moins avec le temps. Il faut voir de quels aspects il est question.

21 Effets indésirables- Principes généraux
Plus d’effets indésirables (EI) avec les courtes actions car effet de pics et creux EI souvent associés à la dose Voir si mode de libération est causal dans l’EI La prise du médicament en continue peut amener une tolérance aux EI Amélioration généralement en 1-3 semaines de traitement continu à dose fixe Arrêt de fin de semaine peut faire augmenter les EI Mode de libération vs effet indésirable: si patient sous Biphentin (libération 40/60) et plus d’effet indésirable le AM, on peut passer au Concerta (libération 22/78) Ritalin SR: durée d’action 3-8h, matrice de cire—libération parfois erratique, peut avoir des effets de pics quand meme– effets indésirables Effets indésirables souvent associés à la dose, l’effet thérapeutique ne l’est pas toujours

22 Effets indésirables Semblables parmi les psychostimulants
Diminution de l’appétit Danger: Effet sur la croissance de l’enfant Prise en charge: Hygiène alimentaire Suivi des courbes de croissances Réévaluation du traitement (dose, agent, « congés ») Cyproheptadine (Periactin©) ? Diminution de l’appétit: Suppression de 2cm de la taille à l’âge adulte lors d’un traitement pharmacologique continu pendant 12 ans (Multisite Multimodal Treatment study of children with ADHD) Hygiène alimentaire: Maximiser l’alimentation lorsque l’effet de suppression de l’appétit n’est pas en cours (ex: dejeuner avant la prise du médicament, en soirée lorsque le médicament ne fait plus effet), réduire les portions aux repas mais augmenter les collations, suppléments de repas. Réévaluer le choix de l’agent vs un non stimulant Un congé peut être considéré si effet sur la croissance. Préconiser lors de longues vacances ou long week end. Sinon risque d’augmenter les effets indésirables Cyproheptadine: antihistaminique de 1ere génération. Moins sédatif que le Benadryl ou l’atarax. Posologie: 2 mg BID à TID (max 8mg/jr chez l’enfant de 2-6 ans, max 16 mg/jr chez l’enfant de 7-14 ans et max 32 mg/jr chez l’adulte). Durée maximale recommandée: 3 mois en pédiatrie. Autre posologie possible: 4-8 mg HS Pas spécifiquement étudié pour la perte d’appétit associée aux psychostimulants. Revue cochrane démontrant l’efficacité pour stimuler l’appétit et augmenter le poids chez des populations adultes et pédiatriques. Possède l’indication officielle au Canada pour « augmentation de l’appétit » chez l’adulte et chez l’enfant.

23 Effets indésirables Augmentation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque Mesure pré-traitement et en cours de suivi (pendant la durée d’action du médicament) Rarement cliniquement significatif

24 Risque cardiaque ? Avis de santé Canada 2006
« Tous les médicaments pour le TDAH sont susceptibles, du point de vue pharmacologique, d’accroître le risque de mort subite ou de décès reliés à des troubles cardiaques. Les effets stimulants de ces médicaments sur le système nerveux sympathique sont généralement légers à modérés, mais chez des patients de tout âge, et particulièrement ceux dont la fonction cardiovasculaire est compromise, ces effets peuvent entraîner des évènements indésirables graves telles la mort subite, décès relié à des troubles cardiaques. Les rapports de ces effets indésirables graves demeurent très rares » Importance du questionnaire sur les antécédents personnels et familiaux + examen physique avant de débuter le traitement N’est pas nécessaire de faire un ECG pré-traitement et de suivi si le questionnaire et l’examen physique sont négatifs Autres avis de Santé Canada: Avril 2015: Risque de priapisme, même chez la population pédiatrique Mars 2015: Augmentation du risque suicidaire

25 Effets indésirables Insomnie Nervosité Exacerbation des tics
Hygiène du sommeil Chronopharmacologie Melatonine 3-6 mg 30 minutes avant le coucher Nervosité Rx courte action: Effet de pic ? Rx longue action: Réévalution de la dose Exacerbation des tics En début de traitement: nausées, douleurs abdominales, céphalées Trouble du sommeil le plus fréquent chez le patient TDAH: Syndrome du Délai de Phase du Sommeil (DSPS)= désordre du rythme circadien— Patient se couchent tard et dorment longtemps le AM Chronopharmacologie: Éloigner la prise du Rx du moment problématique. Ici: Éloigner le plus possible de médicament de l’heure du coucher (particulièrement pour les courtes actions) Melatonine: efficacité bien démontrée, par contre, pas de données sur la sécurité à long terme (il y a de la melatonine endogène, donc tout de même encourageant) Clonidine ? Exacerbation des tics: Effet des psychostimulants. Ne diminue pas avec le temps Maux de tête: peuvent être accompagnés de nausées et d’irritation gastriques. Dans les 2-3 heures suivant la prise du médicament. Possibilité d’utiliser de l’acetaminophène. Disparaissent généralement 1-3 semaines après le début du traitement Surtout en début de traitement: disparaissent usuellement après 1-3 semaines de traitement continue à dose constante

26 Potentiel d’interaction
Methylphenidate: Carbamazepine et millepertuis: Diminution de l’effet du MPH (métab. CYP 3A4) Coumadin: Augmentation de l’INR Sels d’amphétamine: Agents acidifiants (ex: jus): peuvent diminuer l’absorption, augmenter l’élimination et diminuer les niveaux plasmatiques À l’inverse pour les agents alkalinisants (antiacides, IPP, etc). Si effet gastrique du Rx: pas d’effet sur le Vyvanse Les produits acidifiants/alkalinisants gastrointestinaux (ex: antiacides) auraient peu d’effets au niveau du Vyvanse mais ceux qui ont un effet au niveau urinaire oui.

27 Potentiel d’interaction
Psychostimulants: Phenobarbital, phenytoine, primidone: Augmentation de l’effet de la médication anticonvulsive Augmentation de l’effet des ATC IMAO: Crises hypertensives potentiellement mortelle avec stimulants du SNC Peut diminuer l’effet des antihypertenseurs Diminution des effets antihypertenseur par augmentation de la TA ATC: antidépresseur tricyclique

28 Médicaments génériques (LA)
Novo/Apo/PMS-methylphenidate ER-C (générique de Concerta) « Bioéquivalence » démontrée Selon l’aire sous la courbe Mais…Tmax pas identique et durée d’action inconnue Mécanisme de libération inconnu « Ne pas substituer » NSP C s’applique au Concerta Tmax plus rapide avec le « concerta génerique » Pour les psychostimulants courte action, les génériques peuvent être ok, comme il n’y a pas de mecanisme de libération particulier. NSP C: Forme pharmaceutique essentielle à l’atteinte des résultats cliniques escomptés lorsque le produit innovateur est le seul inscrit à la liste des médicaments sous cette forme; Un générique pourrait être tenté dans un premier temps, mais éviter de substituer le concerta par son générique (variation de l’effet possible) CADDRA: des pertes de contrôle du TDAH ont été rapportés lors du passage de l’original à un générique longue action

29 Médicaments génériques (LA)
Pharmacocinétique beaucoup plus semblable au Concerta que les autres génériques Commercialisation annoncée le 22 mars 2018 Beaucoup plus comparable à Concerta que les autres génériques Bémol peut tout de même rester vs pas le meme mode de libération et peut etre plus facilement écrasé, mais cinétique très semblable

30 Médicaments génériques (LA)
Sandoz-Amphetamine XR (générique d’Adderall XR) Ultra-générique Recette achetée de la compagnie d’origine Autres marques de génériques Bioéquivalence démontrée selon certains paramètres pharmacocinétiques (Cmax et ASC) Act/Apo/PMS= génériques « standards »

31 Médicaments génériques (LA)
Avis de la CADDRA: Considérés comme des médicaments différents Différences cliniques démontrées entre le générique et le produit original Mode de libération différent Les génériques peuvent être plus facilement modifiés pour en abuser (Concerta) Nouveaux génériques et ultra-génériques non discutés dans la dernière version du guide de la CADDRA Surtout le cas pour les 1ers génériques de Concerta (contrairement à l’ACT-)

32 2ème ligne: Agents non-psychostimulants – Atomoxétine (Strattera)
Mécanisme d’action: Inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline Au cortex préfrontal, inhibition de la recapture de la NA a pour effet d’augmenter la NA et la DA

33 Atomoxétine (Strattera)
Particularités: Efficacité inférieure aux psychostimulants « Effet 24h »→inclus tard le soir et tôt le matin Moins d’effet rebond Peut être administré BID pour diminuer les effets indésirables Pas de potentiel d’abus (non-stimulant) Effet beaucoup plus lent que les psychostimulants 4 semaines pour début d’effet Jusqu’à 3 mois pour l’effet maximal Effet maximal peut avoir lieu en 6-8 sem (CADDRA)– Éviter les « congés thérapeutiques » Effet prend du temps car nécessite l’adaptation des récepteurs, comme en anxiété ou en dépression Éviter s’il y a urgence de traiter les Sx de TDAH

34 Atomoxétine (Strattera)
Particularités (suite): Considérer si: Tics Trouble anxieux comorbide Résistance ou effet indésirable aux psychostimulants (ex: trouble du sommeil) Enurésie Haut potentiel d’abus Peut être combiné à des psychostimulants (off-label) RAMQ: Rx d’exception en pédiatrie, patient d’exception chez l’adulte Tics exacerbés par psychostimulants Effet IRSN intéressant si trouble anxieux comorbide Strattera réduirait l’énurésie (utilisation hors indication), considérer si TDAH + Enurésie Combinaison avec psychostimulant: idéalement référer à un spécialiste. Off-label, mais tout de même relativement fréquemment combiné

35 Atomoxétine- Posologie
Passage d’un psychostimulant à l’atomoxétine: Marche a suivre selon l’objectif (combinaison ou non) et selon l’effet du psychostimulant: - si pas d’effet bénéfique du psychostimulant, le sevrer et commencer l’atomoxétine selon le schéma usuel d’introduction -Si le psychostimulant a des effets bénéfique ou qu’il n’est pas possible de l’arrêter: débuter l’atomoxétine jusqu’à l’effet thérapeutique puis tenter de retirer le psychostimulant * En présence d’effet indésirable, diminuer la dose du psychostimulant ou du non stimulant Débuter à 40 mg die chez l’adulte Ajuster de 20 mg/jr à la fois chez l’adulte Dose maximale de 100 mg/jr chez l’adulte

36 Atomoxétine (Strattera)
Effets indésirables Somnolence ou insomnie Diminution de l’appétit Irritation gastrique Nausées Augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle Rarement: dysfonction hépatique, augmentation du risque suicidaire Somnolence vs insomnie: généralement prise AM, déplacer HS si somnolence Diminution de l’appétit: de façon moindre que les psychostimulants Irritation gastrique: particulièrement si capsules ouvertes, mais certains patient peuvent le tolérer Si ouverture les capsules (non suggéré; mais peut être requis selon le patient): précaution +++ car risque d’irritation oculaire également (rincer les yeux immédiatement et consulter) Nausées: + que les psychostimulants Un fractionnement de la dose BID peut diminuer les effets indésirables Idées suicidaire: surtout à surveiller en début de traitement Dysfonction hépatique: pas de prise de sang d’emblée. Faire si soupçon

37 Atomoxétine (Strattera)
Potentiel d’interaction Métabolisme au CYP2D6 Paroxétine, fluoxétine, plusieurs ATC, bupropion: Augmente l’effet de l’atomoxétine Éviter avec autres Rx pouvant augmenter la TA ou la FC Évaluer le risque Contre-indiqué avec IMAO ATC: antidépresseurs tricycliques

38 2ème ligne: Agents non-psychostimulants – Guanfacine (Intuniv XR)
Mécanisme d’action: agoniste sélectif des récepteurs alpha2A adrénergiques Récepteur alpha2A: agonisme module l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Augmentation du signal de noradrénaline Effet aux synapses NA et non DA, d’où l’absence de potentiel d’abus Clonidine: Aussi: effets hypotenseur et sédatif (par effet sur les autres sous-types de récepteurs)

39 Guanfacine (Intuniv XR)
Particularités: Indication officielle: chez l’enfant de 6-17 ans avec une réponse sous-optimale aux psychostimulants (monothérapie ou traitement adjuvant) RAMQ Pédiatrie: Rx d’exception Adulte: Patient d’exception Effet continue Effet thérapeutique en plusieurs semaines Taux de réponse plus faible que les psychostimulants (2ème ligne de traitement) EX EI aux psychostimulants: trouble du sommeil, augmentation de TA/FC

40 Guanfacine (Intuniv XR)
Particularités: Considérer si: Tics Anxiété comorbide importante Comportements d’opposition, agressivité Résistance ou effets indésirables aux psychostimulants Technologie de libération prolongée: Matrice de polymère (ne pas altérer le comprimé)

41 Guanfacine (Intuniv XR)- Posologie
Jusqu’à 7 mg/jr en monothérapie chez l’adolescent (13-17 ans) Lignes directrices canadiennes sur le TDAH- Version Chapitre 5: Traitement pharmacologique du TDAH

42 Guanfacine (Intuniv XR)
Effets indésirables: Somnolence, sédation Diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque Ne pas arrêter brutalement→ risque de rebond Éviter la déshydratation Suivi de la TA et FC surtout en début de traitement et aux changements de dose De façon moindre que la clonidine moins d’effet de pic

43 Guanfacine (Intuniv XR)
Potentiel d’interaction: Métabolisme au CYP3A4/5 Antifongiques azolés (↑ les concentrations) Jus de pamplemousse (↑ les concentrations) Phenobarbital, phenytoine (↓ les concentrations) Repas riche en gras: augmentation de l’absorption (à éviter) Alcool: effet dépresseur additif Rx bradycardisants: effet additif Risque de prolongation de l’intervalle Qtc

44 Contre-indications et précautions
C= contre-indication ; P= précaution Ref: lignes directrices de la CADDRA 2018

45 3ème ligne de traitement
Évaluation par un spécialiste Clonidine: Mécanisme thérapeutique identique à la guanfacine, mais moins sélectif au niveau des récepteurs et moins longue action Effet en quelques mois Intérêt chez patients avec tics, insomnie avec psychostimulants ou comportement agressif Diminuer la dose de MPH de 40% si association avec clonidine Bupropion: Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine Efficacité moindre que le MPH Effets indésirables: insomnie, céphalées, irritabilité Contre-indiqué si histoire de convulsion ou trouble alimentaire Antidépresseurs tricycliques (ex: imipramine, desipramine) Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline Efficacité limité pour la composante inattention Haut potentiel d’effets indésirables (ex: anticholinergiques, prise de poids, diminution du seuil convulsif, cas de mort subite) À titre d’information seulement, car l’introduction d’un tel Rx doit idéalement être évalué en spécialité selon la CADDRA

46 Évaluation de la réponse au traitement
Rappel des objectif du traitement: Éliminer ou diminuer de façon significative les symptômes associés au TDAH Réduire l’impact fonctionnel Améliorer la qualité de vie Délais d’action usuels: Psychostimulants: 2-3 semaines Atomoxétine: début en 4 semaines, 3 mois pour effet optimal Guanfacine: plusieurs semaines Psychostimulant: si pas de réponse après 4 semaines, changer d’agent Environ 25% des patients qui ne répondent pas a 1 psychostimulant répondront a un autre

47 Évaluation de la réponse au traitement
Des questionnaires sont disponibles pour évaluer la réponse au traitement (ex: SNAP-IV, ASRS) Évaluer si effets rebonds à la médication Symptômes semblent aggravés à la fin de la durée d’action du médicament

48 Si réponse insatisfaisante
SI effet indésirable persistant, dose peut aussi être réévaluée Tiré de « Quand le cerveau a besoin de lunettes ! TDAH: Trucs et astuces pour pharmaciens » Annick Vincent, 24 oct 2014

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51 Questions ?

52 Références Stahl’s essential psychopharmacology online, 4th edition. Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, CADDRA, version 2018, chapitre 5: Traitement pharmacologique du TDAH Vigilance Santé, version avril 2018 Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders (review), Pringsheim T et Steeves T, Cochrane collaboration, 2011 Appetite stimulants for people with cystic fibrosis (review), Chinuck R, Dewar J, Baldwin DR, Hendron E, Cochrane collaboration, 2014 TDAH (présentation), Dr Martin Gignac, La santé mentale: Mise a jour en psychiatrie pour les médecins de famille, fev 2016 Quand le cerveau à besoin de lunettes ! TDAH: Trucs et astuces pour pharmaciens (présentation), Dre Annick Vincent, Symposium de la faculté de pharmacie de l’université Laval- Enjeux autour de la psychiatrie, oct 2014

53 Références Mise a jour du traitement du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant- Pages bleues, Shahid NA, Québec pharmacie Vol 55, No 7, Juillet-août 2008 Révision des lignes directrices de la CADDRA- Traitement pharmacologique du TDAH (présentation), Dre Christine Cyr, sept 2014 Melatonine treatment for insomnia in pediatric patients with attention deficit/hyperactivity disorder, Bentz LM, Scates AC, Annals of pharmacotherapy, janvier 2010, volume 44 Attention deficit hyperactivity disorder in children. Gale C et coll., Clin Evid 2005; 13: Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial. Kratochvil CJ et coll. J Am Acad Chil Adolesc Psychiatry 2002;41 (7): Faraone, S.V., et al., Comparing the efficacy of medications for ADHD using meta-analysis. MedGenMed, (4): p. 4.