ULCERES DE JAMBE = causes vasculaires non inflammatoires

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1 ULCERES DE JAMBE = causes vasculaires non inflammatoires
Module 8 Docteur Géraldine Perceau

2 DEFINITION Ulcère : Perte de substance cutanée chronique, sans tendance spontanée à la cicatrisation. Exclue les pertes de substances aiguës, le mal perforant et les escarres Complication d’une maladie vasculaire sous jacente, souvent ancienne ou grave.

3 EPIDEMIOLOGIE Prévalence Coût en santé publique +++ Qualité de vie---
0.18 à 0.32% (qqs soit l ’étiologie) 1 à 1.3% (maladie ulcéreuse) augmente avec l ’ age : 4 à 5% > 80 ans F>H : longévité et maladie variqueuse++ Coût en santé publique +++ Qualité de vie---

4 DIAGNOSTIC Repose sur l ’aspect de l ’ulcère
l ’aspect de la peau péri-ulcéreuse l ’état circulatoire : axes veineux et artériels l ’interrogatoire (ATCD, médt..) l ’examen général Examens paracliniques

5 ETIOLOGIES DES ULCERATIONS DE JAMBE
Ulcérations vasculaires Non inflammatoires (Veineux, artériels…) Inflammatoires (Vasculites) Ulcèrations non vasculaires

6 Etiologies des ulcères vasculaires non inflammatoires
Veineux ++++ Mixtes +++ Atériels purs + Angiodermite nécrotique + Lymphatiques

7 Les ulcères veineux Par insuffisance veineuse superficielle primitive = ulcère variqueux Bon pronostic TTT:+chirurgie des varices +et/ou contention Par insuffisance veineuse profonde = ulcère sur syndrome post thrombotique ou phlébitique Mauvais pronostic TTT: +CONTENTION

8 Dévalvulation la veine superficielle qui présente un reflux :
Insuffisance veineuse superficielle

9 Caillot dans la veine profonde = phlébite profonde :
Insuffisance veineuse par syndrome post trombotique

10 Les ulcères veineux Physiopathologie
Stase = hypoxie via plusieurs mécanismes supposés Théorie du piègeage leucocytaire : sécrétion de cytokines toxique sur les tissus Manchon de fibrine péricapillaires = diminue les échanges Hyperperméabilité capillaire = œdème et hémoconcentration donc hyuperviscosité et diminution des échanges et thrombose

11 Les ulcères veineux Veineux: malléolaire, unique ou multiple, bords mousses, fond fibrineux ou bourgeonnant, peu douloureux sauf atrophie blanche ulcérée

12 Les ulcères veineux Le tégument péri-ulcéreux dans l ’insuffisance veineuse Œdème Dermite ocre Eczéma de stase ou microbien = dermo épidermite Hypodermite de stase (aïgue ou chronique) Lipodermatosclérose Atrophie blanche Hyperkératose pseudo-verruqueuse Pseudo Kaposi

13 Dermite ocre

14 Eczema de stase ou dermo épidermite

15 hypodermite ou dermo hypodermite de stase

16 lipodermatoslérose

17 Atrophie blanche

18 Hyperkératose et pseudo kaposi

19 varices

20 Insuffisance lymphatique secondaire à insuffisance
veineuse chronique

21 Les ulcères veineux explorations
- Si varices à l’examen clinique faire un écho doppler veineux : * syndrome de reflux superficiel (Insuffisance vaineuse superficielle) * syndrome de reflux profond (syndrome post- phlébitique) * syndrome obstructif profond ancien ou récent (phlébite aiguë)

22 Les ulcères veineux traitement - la contention élastique +++,
- la sclérothérapie, - la chirurgie d’éveinage, - la rééducation de la marche et de l’articulation tibio-tarsienne - veinotonique et crénothérapie (cure thermale).

23 Les ulcères veineux La contention
Elastique ou non Unicouche ou multicouche Dégressive de la racine des orteils au genou En prenant le talon Sur un membre dégonflé Adapter le chaussage à la contention Si IPS > 0.55 ou pression à la cheville > 50 mmhg

24 Les ulcères artériels Physiopathologie
Lésion par défaut d’apport en oxygène dans les tissus

25 Les ulcères artériels Artériel:unique ou multiple, dos du pied ou suspendu, bords abrupts et cyanotiques, fond nécrotique, douloureux

26 Les ulcères artériels La peau périulcéreuse Froide Pale Dépilée
Cyanose Onychodystrophie

27 Les ulcères artériels

28 Les ulcères artériels Explorations
Si un pouls n’est pas perçu ou si le malade présente une claudication à la marche ou des crampes nocturnes évocatrices: * échographie-doppler artériel : niveau et type des lésions, mesure de l’indice de pression systolique (pression tibiale postérieure/pression humérale, normale 1 à 1,3).Etude de l’aorte abdominale (anévrisme, source d’embol vasculaire) * artériographie : précise le siège de l’oblitération, sa longueur, dépiste les plaques athéromateuses (embolisation). Indispensable en pré-opératoire. * mesure de la TCPO2 transcutanée : reflet de l’oxygénation de la peau. Pris en compte pour le niveau d’amputation attention fausse si oedème

29 Les ulcères artériels traitement
- vasodilatateur et analogues de la prostacycline, - traitement chirurgical, - anticoagulants.

30 Ulcères lymphatiques Lymphatique: Unique circonférentiel, creusant, surinfecté

31 Les ulcères lymphatiques

32 L’angiodermite nécrotique
entité anatomoclinique définie par une micro-angiopathie non inflammatoire correspondant à une artériolosclérose avec thromboses artériolaires terrain : femme après 60 ans, hypertendue, diabétique localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe, douleurs +++, début par une plaque purpurique ou livédoïde extensive évoluant vers la nécrose, puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers, en carte de géographie. Pricipaux diagnostics différentiels : vasculite>> ulcère artériel

33 L’angiodermite nécrotique

34 L’angiodermite nécrotique traitement
Principe du traitement : Traitement de la douleur Équilibre tensionnel et diabétique Analogue de la prostacycline Détersion plus ou moins greffe

35 Complications des ulcères de jambes
1- Dermite de contact ou eczema de contact: - fréquente, érythème vésiculeux, prurigineux, en péri-ulcéreux. - diagnostic différentiel : dermite de stase. - Principaux allergènes : baume du Pérou, Néomycine, antiseptique, lanoline, conservateurs, parfum. - diagnostic étiologique : tests épicutanés.

36 Complications des ulcères de jambes
2- Surinfection microbienne - présence de germes sur un ulcère non pathologique - pas de prélèvement systématique des ulcères sauf recherche de SARM pour isolement géographique - pas de traitement antiseptique systématique sur les plaies chroniques sinon qqs jours et si infectées - jamais d’antibiotiques locaux - prélever un ulcère si érysipèle, fascéite nécrosante, gangrène gazeuse ou suspicion d’ infection clinique réelle de l’ulcère (rougeur, œdème, suppuration, aggravation, douleur, fièvre.. )

37 Complications des ulcères de jambes
3- Lésions ostéo-articulaires : - périostite, puis ostéopériostite pouvant aboutir à l’ankylose de la cheville. 4 - Hémorragie : - surtout dans le cadre des ulcères veineux. - traitement par compression prolongée. 5- Survenue d’un carcinome épidermoïde : - rare, mais non exceptionnel. - y penser devant un ulcère chronique sans tendance à la cicatrication, avec caractère très bourgeonnant hémorragique et douleur.

38 Le traitement local de l’ulcère :
3 phases : - détersion, - bourgeonnement, - réépithélialisation.

39 - nettoyage à l’eau et au savon, rinçage à l’eau stérile.
1- Phase de détersion : - nettoyage à l’eau et au savon, rinçage à l’eau stérile. - détersion mécanique +++, plus ou moins anesthésie locale. - topiques en fonction : du fond , des exsudats et des berges Alginates Hydrofibres Hydrocolloides Hydrogel si sec plus hydrocolloide ou dalibour

40 2- Phase de bourgeonnant :
- pansement gras (sans baume du Pérou). - interfaces - les hydrocolloïdes (Comfeel, Duoderm), à changer seulement si saturés. - Hydrocellulaires si exsudats ++

41 3- Phase de réépithélialisation :
- pansement gras : Jelonet. - interfaces - penser à la greffe en pastille ou en résille.

42 C- Traitement de la peau péri-ulcéreuse :
1- Dans les dermoépidermites : - au savon surgras +++, - plus ou moins dermocorticoïdes, - plus ou moins antibiotiques par voie générale, mais surtout CONTENTION.

43 2- Dans les hypodermites inflammatoires :
- discuter antibiothérapie, mais surtout contention +++ 3- Dermatoliposclérose : - difficile à traiter, - contention veineuse.

44 ETIOLOGIES Ulcères vasculaires non inflammatoires Veineux ++(70%)
Mixtes +++ Lymphatiques Atériels purs + Angiodermite nécrotique +