Prise en charge nutritionnelle péri opératoire

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1 Prise en charge nutritionnelle péri opératoire
Objectifs du cas clinique : Dépister et quantifier le risque nutritionnel pré-opératoire Déterminer l’indication et les modalités d’une nutrition artificielle pré-opératoire Déterminer l’indication et les modalités de la nutrition artificielle post-opératoire

2 Mr D. R. 70 ans Présente depuis plus de 3 à 4 mois une dysphagie et un amaigrissement Antécédents : Prothèse de hanche il y a 12 ans HTA depuis 3 ans (Spironolactone + altizide 1 cp/j) Hypercholestérolémie depuis 5 ans (pravastatine 1 cp/j) Retraité, il aide toujours son fils, exploitant viticole mais se dit plus fatigué et limité dans ses activités habituelles

3 CS de chirurgie le 1/10/05 : Poids 67 kg, taille 1,68 m, IMC 23,7
Poids en avril 2005 : 78 kg Poids de forme (en 2004) : 85 kg Activité physique habituelle mais limitée par la fatigue Une alimentation moulinée et liquide est seule possible (blocage avec les aliments solides) Gastroscopie Sténose non franchissable du cardia (biopsies adénocarcinome)

4 CS de chirurgie le 1/10/05 : Poids 67 kg, taille 1,68 m, IMC 23,7
Poids en avril 2005 : 78 kg Poids de forme (en 2004) : 85 kg Activité physique habituelle mais limitée par la fatigue Une alimentation moulinée et liquide est seule possible (blocage avec les aliments solides) Gastroscopie Sténose non franchissable du cardia (biopsies adénocarcinome) Scanner : lésion de 4 cm de hauteur sans adénopathies mais avec dilatation œsophagienne sus-jacente

5 Sommet de la grosse tubérosité de l’estomac Jonction cardio-tubéros.
Scanner thorax-abd. Sommet de la grosse tubérosité de l’estomac Jonction cardio-tubéros.

6 CS de chirurgie le 1/10/05 : Poids 67 kg, taille 1,68 m, IMC 23,7
Poids en avril 2005 : 78 kg Poids de forme (en 2004) : 85 kg Activité physique habituelle mais limitée par la fatigue Une alimentation moulinée et liquide est seule possible (blocage avec les aliments solides) Gastroscopie Sténose non franchissable du cardia (biopsies adénocarcinome) Scanner : lésion de 4 cm de hauteur sans adénopathies mais avec dilatation œsophagienne sus-jacente Chirurgie projetée : oeso-gastrectomie totale avec anse jéjunale en Y ou gastrectomie polaire supérieure par voie abdominale et thoracique droite

7 Pensez-vous que le patient peut être classé :
Sans risque nutritionnel car l’IMC reste à 23,7 En état de dénutrition modérée En état de dénutrition sévère Il vous manque une albuminémie pour juger du degré de dénutrition

8 Pensez-vous que le patient peut être classé :
Sans risque nutritionnel car l’IMC reste à 23,7 En état de dénutrition modérée En état de dénutrition sévère Il vous manque une albuminémie pour juger du degré de dénutrition

9 Il s’agit d’un état de dénutrition sévère attesté par :
14 % de perte de poids en 6 mois (21 % par rapport au poids de forme) Des facteurs de gravité dont les principaux : Âge 70 ans (muscle perdu non récupérable) Atteinte fonctionnelle Difficultés alimentaires (stabilisation ou correction spontanée difficile)

10 Critères de dénutrition
Perte de poids / poids habituel ou de forme Critère de routine 10 % au cours des six derniers mois 5 kg ou + au cours des 3 derniers mois Niveau de perte de poids à interpréter Selon l’examen (si œdèmes cliniques = poids surestimé de 10 % au moins) Pour influencer le pronostic post-opératoire, une perte de poids isolée de 10 % n’est peut-être pas suffisante (15-20 % requis ou atteinte fonctionnelle associée) Conf. Consensus (12/1994), 1995, Nutr Clin Metab, 9 ; Sitges-Serra A. Avis sur le consensus, 1995, Nutr Clin Métab, 9 ; C. Mariette et al., 2005, Ann Chir, 130,

11 Critères de dénutrition DHOS évoquant D. sévère
Âge < 70 ans Âge  70 ans Anthropométrie Pdp  15 % en 6 mois Pdp  15 % en 6 mois à l’entrée à l’hôpital Pdp  10 % en 1 mois Pdp  10 % en 1 mois Albuminémie < 20 g/l < 25 g/l Préalbuminémie < 50 mg/l < 50 mg/l En absence de syndrome inflammatoire ANAES Service des recommandations professionnelles / septembre 2003

12 Critères de dénutrition
L’IMC est un critère de diagnostic de dénutrition pour les patients hospitalisés < 17 chez l’adulte avant 70 ans < 20 chez le sujet de 70 ans et plus L’IMC est un critère de dépistage de niveau 1 (24ères heures) recommandé pour tout adulte hospitalisé  18,5 avant 70 ans : évaluation nécessaire www. Anaes - Évaluation diag. de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés Melchior JC et al, 2003, Revue du praticien, 53 ; 254-8

13 Critères de risque Albuminémie < 35 g/l
Œsophage Pancréas Estomac Côlon Albuminémie < 35 g/l Hospitalisé le taux de 30 g/L est retenu comme seuil de dénutrition Kudsk KA et al, 2003, JPEN, 27 : 1-9 Conf. Consensus (12/1994), 1995, Nutr Clin Metab, 9 ; www. Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique

14 Critères de dénutrition
NRI = 1,519 x (albumine en g/L) + 0,417 x (poids actuel/poids habituel) x 100 NRI < 83,5 = dénutrition sévère 83,5 - NRI - 97,5 = dénutrition modérée NRI > 97,5 = non dénutri Évaluation globale subjective de Detsky (texte long) Conf. Consensus (12/1994), 1995, Nutr Clin Metab, 9 ; Buzby GP et al , 1988, Am J Clin Nutr, 47 (suppl 2) ; Baker JP et al, 1982, NEJM, 306 (16) ;

15 Œsophage Pancréas Estomac Côlon Mr D. R. 70 ans NRI = 1,519 x (albumine g/L) + 0,417 x (poids actuel /habituel) x 100 NRI = 83,5 = 1,519 x (33,3 g/L) + 0,417 x (67/85) x 100 Kudsk KA et al, 2003, JPEN, 27 : 1-9

16 Critères de dénutrition
A - HISTOIRE 1 - Perte de poids en 6 mois : kg ; % poids de forme Evolution des 2 dernières semaines : ( ) prise de poids ( ) poids stable ( ) perte de poids 2 - Modification de la prise alimentaire (versus ingesta habituels) : ( ) pas de modification des apports ( ) modifications ; si oui, depuis combien de temps (semaines) Type : ( ) diète solide sous-optimale ( ) diète liquide exclusive ( ) liquides hypocaloriques ( ) apport oral nul 3 - Troubles digestifs (durée supérieure à 2 semaines) : ( ) aucun ( ) nausées ( ) vomissements Évaluation globale subjective de Detsky ( ) diarrhée ( ) anorexie 4 - Capacités fonctionnelles : ( ) normales ( ) perturbées durée (semaines) Types : ( ) travaille de façon sous-optimale ( ) garde quelques activités, gêne importante ( ) reste au lit le plus souvent 5 - Affection causale : spécifier Dépense énergétique attendue Cocher : ( ) normale ( ) un peu augmentée ( ) nettement augmentée ( ) très augmentée B - EXAMEN CLINIQUE (pour chaque précisez : normal : 0 ; modéré : 1 ; net : 2 ; sévère : 3) perte de masse grass e (plis cutanés tricipital et thoracique) perte musculaire (quadriceps, deltoïde) oedèmes chevilles oedèmes sacrés ascite C - RANG (en sélectionner un seul) A : dénutrition absente B : dénutrition modérée ou potentielle C : dénutrition sévère Baker JP et al, 1982, NEJM, 306 (16) ;

17 La chirurgie est programmée dans 8 jours Quelle prise en charge nutritionnelle vous paraît la plus indiquée pour ce patient en pré-opératoire de cette chirurgie ? Conseils diététiques 1 + Complémentation orale 1 + Complémentation orale enrichie en immuno-nutriments Nutrition entérale par gastrostomie Nutrition parentérale

18 La chirurgie est programmée dans 8 jours Quelle prise en charge nutritionnelle vous paraît la plus indiquée pour ce patient en pré-opératoire de cette chirurgie ? Conseils diététiques 1 + Complémentation orale 1 + Complémentation orale enrichie en immuno-nutriments Nutrition entérale par gastrostomie Nutrition parentérale

19 Fistule/nécrose plastie Défaillance respiratoire
Patient sévèrement dénutri Chirurgie lourde programmée : 44 % de 275 patients avec cancer œsophage ou cardial (cohorte prospective) ont 1 ou + complications post-op Œsophage (n = 147) Cardia (n = 128) Total (n = 275) 1 ou 2 complications > 2 complications 34 % 12 % 9 % 11 % Mortalité à J30 3 % 5 % 4 % Fistule/nécrose plastie Infection sévère Défaillance respiratoire Déf. Cœur, rein ou foie 8 % 14 % 18 % 16 % 10 % 13 % 20 % 19 % Viklund P. et al, Ann Surg, 2006, 243(2) :

20 Indications NA / chirurgie
Patient sévèrement dénutri Chirurgie lourde programmée : Chirurgie digestive majeure : Sus mésocolique (œsophage, estomac, foie duodénopancréas) Chirurgie intestinale ou colorectale étendue Chir. pelvienne (cystectomie, cancer ovaire) Chir. à mortalité (ou morbidité) postopératoire élevée Chirurgie lourde voies aéro-digestives Conf. Consensus 12/1994, 1995, Nutr. Clin. Met., 9 ; Fan ST, et al, 1994, N Engl J Med, 331(23): AFC

21 Bénéfice de la NA pré-op.
10 % de réduction du taux de complications postopératoires 60 50 40 30 % Réduction du risque de complications 20 10 -10 -20 N = 40 21 105 395 101 125 113 34 19 124 66 100 15 1 258 patients % cancer = 100% 100% 100% 67% 79% 100% 100% most 100% 100% 98% 79% 100% Klein S et al, 1997, JPEN, 21;

22 N. artificielle préopératoire
Nutrition entérale difficile à réaliser dans ce cas (mise en place de la sonde, tolérance, délai pour atteindre objectifs) mais en théorie possible et souhaitable Maintenir les apports oraux si NP Si la NE est possible, compléter par NP jusqu’à atteinte des objectifs Conf. Consensus 12/ Nutr. Clin. Met., 1995 : 9 ;

23 Chez un candidat à une telle chirurgie mais non dénutri ou peu dénutri et capable de s’alimenter vous opteriez dans la semaine avant chirurgie pour : Conseils diététiques et d’activité physique 1 + complémentation orale 1 + complémentation orale enrichie en immuno-nutriments Nutrition entérale pré-opératoire Immunonutrition entérale pré-opératoire

24 Chez un candidat à une telle chirurgie mais non dénutri ou peu dénutri et capable de s’alimenter vous opteriez dans la semaine avant chirurgie pour : Conseils diététiques et d’activité physique 1 + complémentation orale 1 + complémentation orale enrichie en immuno-nutriments Nutrition entérale pré-opératoire Immunonutrition entérale pré-opératoire

25 Immuno N. péri-opératoire
L’immunonutrition périopératoire orale ou entérale (1 L préopératoire) réduit de 50 % le risque de complication infectieuse post-opératoire * RR IC 95 % [ ] ** RR IC 95 % [ ] Réduit la DMS de près de 15 % 2.4 jours pour un séjour de 15.5 jours RR – IC 95 % [-0.39 / ] *Heys SD et al, 1999, Ann Surg, 4; **Heyland DK, et al 2001, JAMA, 286; Waitzberg DL et al, World J Surg, 2006, 30; Mariette C. et al., 2005, Ann Chir,

26 Immuno N. péri-opératoire
Taux de complications (%) 60 305 pts non dénutris sévères (perte poids <10 %) randomisés 1l Impact® oral 5 j. Préop vs 1l préop + postop 1.5 l/jéjuno vs hydratation standard G 5 % DMS en jours (p vs contrôle) Cont ,0 ± 7,7 Pré-op. 11,6 ± 4,7 (0,008) Péri-op. 12,2 ± 4,1 (0,03) Même résultats si surpoids ou BMI > 30 pré-op 50 péri-op contrôle 40 30 p = 0.006 p = 0,02 20 10 Infection Non infect. Toutes compl. Gianotti L, et al, 2002, Gastro-enterology, 122 ;

27 Indication retenue : Nutrition péri-opératoire des patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée : - en préopératoire, quelque soit l’état nutritionnel - en postopératoire, chez les patients dénutris En préopératoire, durée proposée 7 jours, apport kcal/ jour Dénutris en postopératoire, minimum 7 jours, kcal/j 1020/SANS A.html

28 Le bilan biologique à l’entrée montre :
Pour Mr D. il est décidé de réaliser 8 jours de nutrition parentérale en hospitalisation avant cette chirurgie lourde et au vu de la dénutrition majeure Le bilan biologique à l’entrée montre : Une natrémie à 143 mmol/l Une kaliémie à 3,6 mmol/l Une phosphorémie à 0,86 mmol/l Une albuminémie à 31 g/l Une préalbuminémie à 0,08 mg/l Une C Réactive protéine à 28 mg/l

29 Quelle cible calorique et azotée vous parait-il souhaitable d’atteindre en pré-opératoire chez ce patient hospitalisé (/kg de poids actuel) ? 15 à 20 kcal/kg/jour et 0,15 g d’azote/kg/j 15 à 20 kcal/kg/jour et 0,2 g d’azote/kg/j 25 à 30 kcal/kg/jour et 0,2 g d’azote/kg/j 30 à 35 kcal/kg/jour et 0,25 g d’azote/kg/j

30 Quelle cible calorique et azotée vous parait-il souhaitable d’atteindre en pré-opératoire chez ce patient hospitalisé (/kg de poids actuel) ? 15 à 20 kcal/kg/jour et 0,15 g d’azote/kg/j 15 à 20 kcal/kg/jour et 0,2 g d’azote/kg/j 25 à 30 kcal/kg/jour et 0,2 g d’azote/kg/j 30 à 35 kcal/kg/jour et 0,25 g d’azote/kg/j

31 Un apport calorique total de 25 à 30 kcal/kg/j et de 0,2 gr d’azote/kg/j
Apports vitamines et oligoéléments indispensables en NP : les sujets dénutris sont carencés et des apports supplémentaires sont à envisager Apports glucides %, lipides % Pas de preuve de bénéfice de substrats particuliers en NP à ce stade (TCM, AA ramifiés,…)

32 Quelle surveillance du poids et de la biologie vous paraît la plus adaptée chez ce patient ?
Pesée à l’entrée puis 2 fois par semaine + Iono Ph Mg la veille de la chirurgie Pesée quotidienne + biologie 2 fois par semaine Pesée quotidienne + biologie quotidienne les premiers jours puis par 48 h

33 Quelle surveillance du poids et de la biologie vous paraît la plus adaptée chez ce patient ?
Pesée à l’entrée puis 2 fois par semaine + Iono Ph Mg la veille de la chirurgie Pesée quotidienne + biologie 2 fois par semaine Pesée quotidienne + biologie quotidienne les premiers jours puis par 48 h

34 Patient sévèrement dénutri avec perte de poids progressive ancienne (cf ci dessous)
CS de chirurgie le 1/10/05 : Poids 67 kg / taille 168 cm / IMC 23,4 Poids en avril 2005 : 78 kg Poids de forme 2004 : 85 kg Surveillance impérative rapprochée du poids Prise de poids (surcharge hydrosodée) = risque accru Surveillance biologique Syndrome de "renutrition" possible Hyperglycémie majore le risque infectieux

35 "The response to TPN A form of nutritional assessement"
 du poids et  S. albumine  poids et  ou = albumine Réponse à la NPT p Patients (cancers) 16 ( 9 ) 16 ( 7 ) % poids habituel 83.8 ± 2.7 83.4 ± 2.4 Patients avec complication 1 / 16 8 / 16 < 0.01 toutes complications 1 / 16 15 / 16 < 0.01 VM prolongée 4 complications infectieuses 1 8 < 0.05 sepsis 2 pneumopathie 1 3 infection site 3 Starker PM et al, 1983, Ann Surg, 198 ; Gil MJ et al, 1997, Nutrition, 13 ; 26-31

36 Mr D. R. 70 ans Une oeso-gastrectomie polaire supérieure par voie abdominale et thoracique droite est réalisée : Exérèse complète avec résection du pilier phrénique droit envahi Curage ganglionnaire

37 Quelle nutrition post-opératoire réaliseriez-vous ?
N. Parentérale post-opératoire seule N. Entérale par sonde nasojéjunale placée en per-opératoire par le chirurgien N. Entérale par jéjunostomie Perfusions hydro électrolytiques sans glucose Perfusions hydro électrolytiques contenant 5 % de glucose

38 Quelle nutrition post-opératoire réaliseriez-vous ?
N. Parentérale post-opératoire seule N. Entérale par sonde nasojéjunale placée en per-opératoire par le chirurgien N. Entérale par jéjunostomie Perfusions hydro électrolytiques sans glucose Perfusions hydro électrolytiques contenant 5 % de glucose

39 Une jéjunostomie est donc mise en place pendant la chirurgie
Dénutri sévère + chirurgie majeure = NA post-opératoire recommandée Ce d’autant que les apport oraux efficaces ont peu de chance de couvrir les besoins à l’issu d’une semaine post-opératoire Un abord digestif au long cours est nécessaire car l’extension tumorale risque de justifier de radiothérapie +/- chimiothérapie adjuvante Une jéjunostomie est donc mise en place pendant la chirurgie

40 Mr D. R. 70 ans Sous analgésie péridurale, les suites sont marquées par une atélectasie lobaire inférieure droite dès J1 L’état hémodynamique est stable

41 Quelle option choisissez-vous dès J1 pour assurer la nutrition ?
Une N. Parentérale exclusive jusqu’à reprise d’un transit intestinal du fait de sutures digestives Une N. Entérale exclusive en augmentant les apports progressivement selon la tolérance Une N. Entérale complétée si besoin par une N. parentérale jusqu’à ce que le niveau d’apport entéral soit suffisant Apports hydro-électrolytiques jusqu’à levée de l’atélectasie

42 Quelle option choisissez-vous dès J1 pour assurer la nutrition ?
Une N. Parentérale exclusive jusqu’à reprise d’un transit intestinal du fait de sutures digestives Une N. Entérale exclusive en augmentant les apports progressivement selon la tolérance Une N. Entérale complétée si besoin par une N. parentérale jusqu’à ce que le niveau d’apport entéral soit suffisant Apports hydro-électrolytiques jusqu’à levée de l’atélectasie

43 NE entérale selon un protocole établi de progression possible
Dénutri sévère + chirurgie majeure = NA post-opératoire recommandée mais avec des apports suffisants NE entérale selon un protocole établi de progression possible Dès le premier jour Dès stabilisation de l’état hémodynamique S’il n’y a pas de doute sur le tube digestif NE exclusive en principe possible si l’apport est réalisable en 3-4 jours, sinon + NP

44 NE orale ou entérale précoce
Résultats Fistules anastomotiques Infections : toutes pariétales pulmonaires abcès intra-abdominaux Vomissements Mortalité Études 8 9 6 7 5 RR 0,72 RR 1,27 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 En faveur nutrition précoce Pas de nutrition O/E Lewis SJ, Egger M et al, BMJ, 2001, 323; 773-6

45 NE post-opératoire 650 patients avec cancer (8,7 +/- 7,4% de perte de poids) dont 42 % estomac, 24 % DPC, 0.5 % œsophage NE à J0 +12 h 10 ml/h (20 ml à J1, 40 ml à J2, 60 ml à J3 : cible 25 kcal/kg 4ème jour post-opératoire) *p= **p= ***p=.0004 S. Nasojéjunale (248) Jéjunostomie (402) Total Complications Déplacement sonde Obstruction sonde Infection stomie / Occlusion Dig. Total / Re-intervention 6,8 % * 4,8 % ** - / - 11,7 % *** / - 1,2 % 0,5 % 0,5 % / 0,5 % 2,7 % / 1, 7 % 3,4 % 2,1 % 0,3 % 6,1 % / 1 % Effets IIaires Crampes Ballonnements Diarrhées Vomissements Inhalation 12,5 % 10,9 % 4,4 % 2,4 % 0,4 % 30,6 % 11,7 % 9,7 % 6,9 % 1 % - 29,3 % 12 % 10,1 % 6 % 1,5 % 0,1 % 29,8 % 8,9% sont passés en NP (complications intra-abdominales dans 33,7% des cas vs 5,2% pour NE exclusive ; p = 0,0001) Braga M. et al, 2002, Clin Nutr, 21 ; 59-65

46 NE post-opératoire 159 NE vs 158 NP (PR) dénutris (P. poids en 6 mois > 10%) : 50% chir. Œso-gastrique, 20% pancréas NE NP Complications totales (p=0,005) majeures (ns) 34% 9% 49% 13% Infection (p=0,018) 16% 27% Switch N (p=0,009) DMS (p=0,009) 13,4j 15j Effets IIaires (NE 35% vs NP 14% crampes, distension abd. surtout) RR 2,53 ; IC 95% [1,64-3,94] (vomissements 3 vs 2%, diarrhées 8 vs 6%) Bozzetti F Lancet, 358 :

47 Mr D. R. 70 ans À J3, on constate une hyperthermie à 39º8 C
L’état hémodynamique reste stable La radiographie pulmonaire montre la persistance de l’atélectasie et un aspect de pneumopathie débutante lobaire moyenne droite La CRP est mesurée à 248 mg/litre

48 Quels sont les besoins caloriques et azotés souhaitables selon vous ?
20 à 25 kcal/kg/j et 0,20 g d’azote/kg/j 25 à 35 kcal/kg/j et 0,25 g d’azote/kg/j 35 à 45 kcal/kg/j et 0,25 g d’azote/kg/j Il convient de suspendre la nutrition artificielle

49 Quels sont les besoins caloriques et azotés souhaitables selon vous ?
20 à 25 kcal/kg/j et 0,20 g d’azote/kg/j 25 à 35 kcal/kg/j et 0,25 g d’azote/kg/j 35 à 45 kcal/kg/j et 0,25 g d’azote/kg/j Il convient de suspendre la nutrition artificielle

50 Nutrition sujet agressé
Dépense énergétique évaluée à partir du métabolisme de base (MB) majorée par facteur de correction : Période postopératoire 1,0 à 1,1 Infection sévère 1,3 à 1,6 Brûlure 1,5 à 2,1 Les équations de Harris et Benedict estiment le MB selon les formules suivantes : Homme : MB = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x T) - (6,8 x A) Femme : MB = 655,1 + (9,6 x P) + (1,9 x T) - (4,7 x A) (P = poids en kg (pds idéal), T = taille en cm, A = âge en années) MB = DE = MB x 1,5 = Kcal/j 67 kg correspond 30 Kcal/kg/j Conférence consensus - Octobre SFNEP - ANAES

51 Nutrition sujet agressé
Besoins azotés : Chez le patient agressé, préalablement non dénutri, dont les besoins énergétiques sont couverts, un apport azoté de 0,20 à 0,25 g/kg/j paraît suffisant L'apport azoté peut être augmenté jusqu'à une limite de 0,35 g/kg/j Lorsque le catabolisme azoté est très élevé ou Si le patient est préalablement dénutri Conférence consensus - Octobre SFNEP - ANAES

52 L’évolution sous antibiothérapie est favorable et Mr D
L’évolution sous antibiothérapie est favorable et Mr D. sort de l’hôpital en nutrition entérale nocturne (1 000 kcal/nuit) et avec alimentation orale fractionnée Une radio-chimiothérapie est programmée qui justifie le maintien de la perméabilité de la jéjunostomie même si le sevrage de la NE est possible

53 Conclusion Respect des recommandations nationales
Dénutris recevant une NA préopératoire 40 % avant (1994)  26 % après (95) Non dénutris recevant une NA postop. Inutile 70 % avant  65 % après Bien que 82 % des prescripteurs aient connaissance des recommandations Lanoir D, Chambrier C et al, 1998, Clin Nutr, 17;153-7

54 275 patients chirurgie carcinologique lourde Gastrointest
275 patients chirurgie carcinologique lourde Gastrointest. 29 % - VADS 25 % - Gynécol. 46 % Décision chirurgie 59,5 % patients avec Perte de poids connue 77 % patients avec albuminémie mesurée (24 % albumine < 35 g/l, et 8 % < 30 g/l) Dénutris sévères : NRI < 83,5 10,4 % PdP > 10 % 20,5 % À J-1 11 % patients dénutris sévères (PdP > 10 % ou NRI < 83,5) mis en NP ou NE préopératoire (5/46) 11 % patients dénutris sévères mis en CO (immuno ou non) 24 % dénutris modérés (5-10 % pdp ou 83,5 < NRI < 97,5) mis en CO Antoun S. - Inter CLAN des CRLCC – Enquête 2004